橈骨骨折標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑

1、橈骨骨折標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑（ 2016 年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為橈骨骨折。行橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。（二）診斷依據(jù)。1. 病史：外傷史。2. 體檢有明確體征：患側(cè)前臂部腫脹、疼痛、活動受限?；紓?cè)橈骨畸形、反常活動及骨擦感。3. 輔助檢查：梯骨 X線片顯示梯骨骨折。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD10梯骨骨折疾病編碼外傷引起的單純橈骨骨折除外開放性骨折除外合并筋膜室綜合癥除外病理性骨折除外合并其它部位的骨折和損傷除外合并其它正在治療的疾病需要進(jìn)行手術(shù)治療 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日是1 11 天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī);

2、（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（ 3）凝血功能;（ 4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（5）前臂正側(cè)位X線片；（ 6）胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（ 1）雙上肢血管B 超（2）肺功能檢查（A 60歲、或既往有心、肺部病史者）（ 3）肝膽脾胰腎B 超（ 4）超聲心動圖，24 小時心電圖（ 5）橈骨三維CT（六）治療方案的選擇。手術(shù)指征：1. 移位的橈骨骨折。2015 年版） 2015 年2. 合并尺橈關(guān)節(jié)脫位3. 無手術(shù)禁忌證。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日。住院

3、第1-7 天2. 麻醉方式：臂叢。3. 手術(shù)方式：橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。4. 手術(shù)內(nèi)植物：接骨板或其他內(nèi)固定物。5. 輸血：無。（九）術(shù)后恢復(fù)。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、前臂正側(cè)位片。2. 必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。3. 術(shù)后處理：4. 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（版） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號）執(zhí)行；5. 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議6. 3）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2 .傷口愈合良好：引流片或引流管拔除，傷口無感染征象（或 可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死

4、。3 .術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 .圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成 住院日延長和費(fèi)用增加。2 .內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管 病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一 步治療，從而延長治療時間，并增加住院費(fèi)用。3 .植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材 料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷槎骨骨折（ICD-10:）行槎骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日

5、 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1-11天日期住院第1天住院第2天住院第3天診療工作口詢1叫丙史及體格檢 查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療力 完成住院志、首次病 程、上級醫(yī)師查房等 病歷書寫 完善術(shù)前檢查 患肢臨時后曾固定口上級醫(yī)師查屠繼續(xù)完成術(shù)前化 驗(yàn)檢查完成必要的相關(guān) 科室會診口上級醫(yī)師查屠，觀 察患肢皮膚軟組 織情況，術(shù)前評估 和決定手木方案， 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn) 備 完成上級醫(yī)師查 房記錄等 向患者及/或家屬 交待圍手術(shù)期注 意事項(xiàng)并簽署手 術(shù)知情同意書、委 托書（患者本人不 能簽字時）等 麻醉醫(yī)師查房，與 患者及/或家屬交 待麻醉注意事項(xiàng) 并簽署麻醉知情 同意書重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二

6、級護(hù)理 飲食 患肢石膏外固定 消月中治療（必要時 臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)檢查；凝 血功能；感染性疾病 篩查；肝腎功能+電 解質(zhì)+血糖；胸片、 心電圖 前臂正側(cè)位X線片 CT檢查、（視患者情 況而定） 根據(jù)病情：雙上肢血 管超聲、肺功能、超 聲心動圖、血?dú)夥治鲩L期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患肢石膏外固定 消月中治療（必要 時） 既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾 病用約臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要 求開檢查和化驗(yàn) 單 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明 日在？臂叢麻醉？ 全麻卜行槎，目，目 折切開復(fù)位內(nèi)固 定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 其他特殊醫(yī)囑護(hù)理 工作 入院宣教：介紹病房

7、 環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等 入院護(hù)理評估 觀察患肢末梢血運(yùn) 感覺觀察患者病，盾變 化心理和生活護(hù)理提醒患者術(shù)前禁 食水術(shù)前心理護(hù)理變異無 口有，原因：無 口有，原因：無 口有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4天（手術(shù)日） 術(shù)前住院第4天（手術(shù)日） 術(shù)后住院第5天 （手術(shù)后第1天）診 療 工檢查標(biāo)記術(shù)前核查 本者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記 錄作口麻醉醫(yī)師查房觀察有尢術(shù)后并發(fā) 癥并做相應(yīng)處理， 尤其是筋膜室綜合 癥口觀察傷口、引流 量、體溫、生命 體征情況等并作 出相應(yīng)處理重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 禁食臨時醫(yī)囑： 圍手術(shù)期抗生素長期

8、醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動 留置引流片 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口今日在？臂叢麻醉？ 全麻卜行槎，目，目折 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧6 小時 圍手術(shù)期抗生素 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥 處理 傷口換藥（必要時長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動 留置引流管 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 傷口換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理護(hù)理 工作提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理 觀察患者病情并做 好引流量等相關(guān)記 錄 術(shù)后心理與生活護(hù) 理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能 鍛煉 觀察患者病，盾變 化 術(shù)后心理與生活 護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功 能鍛煉變異無 口有，原因：無 口有，原因：無 口有，原因：護(hù)士

9、 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第_6_天 （術(shù)后第2天）住院第_7_天 （術(shù)后第3天）住院第_8_天 （術(shù)后第4天）診療工作上級醫(yī)師宜房住院醫(yī)師完成病程 記錄口拔除引流管，傷口 換藥指導(dǎo)患者功能鍛 煉上級醫(yī)師宜房完成病程記錄 口傷口換藥（必要時） 指導(dǎo)患者功能鍛煉口上級醫(yī)師宜房， 進(jìn)行手術(shù)及傷口 評估，確定后無 手術(shù)并發(fā)癥和切 口愈合不良情 況，明確是否出 院完成出院志、病 案首頁、出院診 斷證明書等所有 病歷。向患者交代出 院后的康復(fù)鍛 煉及注息事項(xiàng)， 如：復(fù)診的時 問、地點(diǎn)，發(fā)生 緊急情況時的 處理等重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 飲食 患肢功能鍛煉 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查前臂正側(cè)位 片 傷口換藥（必要 日寸）鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 患肢功能鍛煉 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必 破時） 傷口換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根