建設工程安全監(jiān)督竣工綜合評定申請表(20201207201904)

1、建設工程安全監(jiān)督竣工綜合評定申請表我單位： _,建設的_工程（安監(jiān)備案注冊號：）已全部施工完畢；現(xiàn)場機械設備、臨時用電、臨建（宿舍、食堂、辦公、倉庫、圍墻、大門等）等臨時設施 已拆除；施工人員已撤離施工現(xiàn)場；建筑垃圾和生活垃圾已清 理干凈。施工現(xiàn)場已具備竣工條件，現(xiàn)申請竣工安全監(jiān)督綜合 評定。建設單位（章）：施工單位（章）：監(jiān)理單位（章）：申請日期:工程概況表工程名稱工程地點結構類型層數(shù)建筑面積開竣工時間形象進度單位名稱安全生產許 可證書（資 質）編號法定代表人/ 電話項目負責人/電話建設單位設計單位勘察單位監(jiān)理單位總包單位分包單位分包內容單位名稱附：1、建設工程安全監(jiān)督備案表，2、施工許可證

2、，3、終止施工安全監(jiān)督告知書附件1安全生產標準化自評報告工程名稱：工程類別：房建工程（住宅/廠房/ 公建） 市政工程（路/ 橋/ 管線） 裝飾工程建筑面積：工程造價：結構類型：結構層數(shù)（長度）：地下層數(shù)（深度）：工程結構最大跨度：實際開工時間：計劃竣工時間：建設單位：監(jiān)理單位：施工總承包單位：資質等級： 安全許可證編號:致：（項目考評主體單位名稱）我單位施工的工程已建立項目安全生產標準化自評體系，按時開展標準化自評，現(xiàn)就近階段項目安 全生產標準化工作落實情況進行報告。報告內容均為現(xiàn)場實際情況，所附 資料準確真實?？偝邪鼏挝滑F(xiàn)場負責人：（簽字）年月日自評時間年月日至年月日階段自評分數(shù)（JGJ59

3、評分）本階段施工企業(yè)檢杳情況檢杳結果： 檢杳人員簽字：單位姓名單位姓名自評人員簽字監(jiān)理單位審核意見總監(jiān)理工程師簽字：（單位公章）建設單位審核意見現(xiàn)場負責人簽字：（單位公章）自評期間安全組織體系情況資質等級安全許可證 編號項目負責人安全考核 證書編號安全員考核證書編號安全員考核證書編號安全員證書編號施工總承包 單位安全生 產管理基本情況專業(yè)承包單位安全組織體系情況專業(yè)工 程名稱單位名稱安全生產許 可證編號項目負 責人安全考核 證書編號安全員 配備數(shù)量持證上 崗情況（專業(yè)承包單位應在組織體系情況處加蓋單位公章）自評期間危險性較大分部分項工程情況分部分項工程名稱分部分項工程名稱自評期前存 在的一般危

4、 險性較大分 部分項工程 清單（按照建設 部“建質200987號”文件填 寫）分部分項工程名稱專項方案論證時間開始施工時間自評期前存 在的超規(guī)模 危險性較大 分部分項工 程清單（按照建設 部“建質200987號”文件填 寫）方案制定時間監(jiān)理單位 審批時間總箱漏保 動作電流總箱漏保 動作時間設備漏保 動作電流設備漏保動作時間專項施工 方案情況重復接地位置安全交底 次數(shù)及時間施工單位 驗收日期監(jiān)理單位驗收 審核結果漏保測試次 數(shù)測試儀器 型號測試 結果臨時 用電 安全 管理 情況接地電阻測 試次數(shù)測試儀器 型號測試 結果腳手架 類型單排雙排落地懸挑整體提升門式卸料平臺：落地懸挑鋼平臺其他：方案制定

5、時間監(jiān)理單位 審批時間橫桿間距立桿間距拉結點設置架體（懸挑）高度通用剪刀撐設置寬度懸臂高度水平懸挑長度支承跨度整體提 升腳手 架檢測報告日期及編號樓層固定位置專項施工 方案情況卸料平臺拉壞固疋位置安全交底 次數(shù)及時間外腳 手架 安全 管理 情況施工單位 驗收日期監(jiān)理單位驗收 審核結果基坑支護類 別自然放坡土釘墻錨桿排樁止水帷幕其他：方案制定時間監(jiān)理單位 審批時間邊坡坡度支撐結 構間距基坑外排水溝、擋 水墻設置參數(shù)土釘墻、錨桿、排 樁設置參數(shù)止水帷幕 設置參數(shù)專項施工 方案情況監(jiān)測點 設置參數(shù)基坑 工程 安全 管理 情況安全交底 次數(shù)及時間施工單位 驗收日期監(jiān)理單位驗收 審核結果模板支架 類別滿

6、堂式自升式其他：扣件式碗扣式承插式其他：方案制定時間監(jiān)理單位 審批時間立桿間距橫桿間距剪刀撐布置掃地桿布置縱橫向拉結布置專項施工 方案情況監(jiān)測點設置安全交底 次數(shù)及時間模板 支架 安全 管理 情況施工單位 驗收日期監(jiān)理單位驗收 審核結果分部分項工 程名稱方案制定時間監(jiān)理單位 審批時間專項施工 方案情況主要技術參數(shù)安全交底 次數(shù)及時間其它 危險 性較 大分 部分 項工 程安 全管 理情 況施工單位 驗收日期監(jiān)理單位驗收 審核結果自評期間施工人員安全教育培訓及持證上崗情況新進場工人人數(shù)安全教育培訓情況工種特種作業(yè)人員持證上崗 情況工種“三級安全教育”情況人數(shù)持證上崗情況自評期間設備、機具、構配件、

7、安全防護用品管理情況設備名稱產權單位型號功率 (KVV數(shù)量進場查 驗時間查驗結果一般 機械 設備設備型號產權單位安裝 時間設備 數(shù)量保險裝 置配備進場查 驗時間查驗結果吊籃產品名稱生產單位品牌型號數(shù)量進場查 驗時間查驗結果安全 防護 用品設備名稱安拆單位登記編號安裝告知時間安裝驗 收時間設備檢 測時間使用備 案時間防墜器檢測 時間建筑 起重 機械現(xiàn)場安全生產標準化自評結果項目名稱及分值單位工程 （施工現(xiàn)場） 名稱建筑面積（ni）結構類型總計得 分（滿分100100分）安全管理（滿分1010分）文明施工（滿分1515分）腳手架（滿分1010分）基坑工程（滿分1010分）模板支架（滿分1010分）

8、高處作業(yè)（滿分1010分）施工用電（滿分1010 分）物料提升機 與施工升降 機（滿分1010分）塔式起重機 與起重吊裝（滿分1010 分）施工機具（滿分5 5分）評語：檢查單位負責人受檢項目項目經理附：分項評分表附件2建筑施工安全生產標準化監(jiān)督抽查考評表施工總包單位工程名稱備案編號監(jiān)理單位序號項目考核內容應得分扣減分實得分本次監(jiān)督下達停工整改通知書，扣20分本次監(jiān)督下達隱患整改通知書，扣10分未正常開展日、周、月安全檢查（隱患排查）或檢查 無記錄，扣10分企業(yè)（含分包）資質、安全生產許可證或現(xiàn)場管理人員配備不符合規(guī)定要求，扣10分安全防護用品、機械設備、施工極具及構配件無進場 查驗記錄或現(xiàn)場

9、使用不合格或淘汰產品，扣10分特種作業(yè)人員未全部持證上崗，扣5分1依據JGJ59及安相關法 律、法規(guī)、 規(guī)范標準進 行檢查（隱患排查）進場人員未全部進行安全生產教育或教育記錄不符合 要求，扣5分30分超規(guī)模危險性較大分部分項工程無方案或方案不符合要求（與現(xiàn)場實際不符），扣20分一般危險性較大分部分項工程無方案或方案不符合要求（與現(xiàn)場實際不符），扣10分無驗收記錄或驗收不符合要求，扣10分無安全技術交底記錄或交底不符合要求，扣10分應進行監(jiān)測的危險性較大分部分項工程，無監(jiān)測記錄或監(jiān)測不符合要求，扣5分未辦理建筑起重機械告知或使用登記手續(xù)，扣5分大型機械未設置設備管理機構或者配備專職設備管理 人員

10、，扣5分2危險性較大分部分項工程監(jiān)控按照住建部危險性較大分部分項工程安全管理規(guī)定分類，每發(fā)現(xiàn)一類存在安全隱患扣5分，最多不超過30分30分上次監(jiān)督檢查后未落實揚塵應急管理措施要求，扣20分施工現(xiàn)場圍擋不符合要求，扣10分3施工現(xiàn)場揚塵治理岀入口及施工場地、道路等硬化不符合要求，扣10分30分其他水泥存放及攪拌場地未封閉，扣10分出入口無車輛沖洗措施或存在帶泥上路現(xiàn)象，扣 分土方、散料及各類裸露場地未覆蓋或覆蓋不嚴密，扣 5分垃圾未及時清運、物料堆放混亂或現(xiàn)場臟亂、存在揚 塵現(xiàn)象，扣5分各類專項整治未落實或存在問題的，扣5分各級建設行政主管部門規(guī)定的其他要求未落實的，扣5分1010分施工單位監(jiān)理單位建設單位現(xiàn)場人員簽字確認檢查時間檢查人員簽字計總100分附件3項目安全生產標準化考評結果告知書項目名稱： _考評主體： _考評日期： _申請單位名錄承包性質單位名稱（公章）施工內容項目負責人項目情況工程名稱開工時間竣工時間建筑面積結構形式工程造價層數(shù)建設單位現(xiàn)場負責人監(jiān)理單位現(xiàn)場負責人姓名單位職務/職稱備注組長項目 安全 生產 標準 化自 評小 組成成員員安全牛產事故情況評審申請1.是否遵守考評要求，并提供評審所必需的真實信息是否2.項目是否已完工是否3.項目施工期間因安全生產受到住房城鄉(xiāng)建設主管部門獎勵 情況（附證明材料）。自評結論建設單位 審核意見（公章）年