上海市環(huán)保竣工驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告

1、上海市環(huán)境保護(hù)局建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告 項(xiàng)目名稱 聯(lián)系人 建設(shè)性質(zhì) 新建改建擴(kuò)建變更 聯(lián)系電話 建設(shè)地點(diǎn) 區(qū)街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)路 工業(yè)區(qū) 周邊保護(hù)區(qū) 飲用水水源一級(jí)保護(hù)區(qū)飲用水水源二級(jí)保護(hù)區(qū)準(zhǔn)水源保護(hù)區(qū)其他 建設(shè)單位 上級(jí)主管部門 單位性質(zhì) 合資獨(dú)資國有集體民營股 份制 通訊地址 驗(yàn)收內(nèi)容 實(shí)際能力 t/a 或 kw/h 行業(yè)類別 總投資 萬元 環(huán)保投資 力兀 占地面積 m 2 建筑面積 m2 排水方式 污水廠納管，末端無污水廠地表水委托處理 排放量 t/d 有無重金屬 /類金屬排放 類別 汞 鎘 鉻 砷 鉛 鎳 其他： 排放去向 大氣 水 大氣 水 大氣 水 大氣 水 大氣 水 大氣 水

2、大氣 水 排放量 Kg/a 環(huán)評(píng)形式 報(bào)告書報(bào)告表登記 表 環(huán)評(píng)單位 在線監(jiān)測 開工日期 建成日期 環(huán)評(píng)批文號(hào) 試生產(chǎn)批文號(hào) 必須提交的材料： 環(huán)保措施落實(shí)情況，及電子文檔（原件）、主動(dòng)信息公開證明材料（原件） 營業(yè)執(zhí)照或法人證書或個(gè)人身份證明材料，組織機(jī)構(gòu)代碼證 排水許可證或污水接管或委托處理證明 總平面圖（原件） 如涉及相關(guān)內(nèi)容，也需提交的材料： 驗(yàn)收調(diào)查報(bào)告（原件）或監(jiān)測報(bào)告（原件） 上海市危險(xiǎn)廢物管理（轉(zhuǎn)移）計(jì)劃備案表 應(yīng)急預(yù)案備案證明材料 建設(shè)項(xiàng)目非重大變動(dòng)的環(huán)境影響分析報(bào)告（原件） 其他材料： 許可決疋送達(dá)方式：郵奇自仃領(lǐng)取其他送達(dá)方式： 上海環(huán)保局制 備注：本表須遞交一式兩份（原

3、件）；國家涉密項(xiàng)目需在各申報(bào)材料上標(biāo)注密級(jí)。 2016-6 聲明：特此確認(rèn)，本申請(qǐng)表所填寫內(nèi)容及所附文件和材料均為真實(shí)的。我/ 我單位承諾對(duì)所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)內(nèi)容不實(shí)之后果。 （建設(shè)單位蓋章） 可編輯 項(xiàng)目概況：（內(nèi)容、規(guī)模及生產(chǎn)工藝）： 主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力）：（生產(chǎn)性項(xiàng)目填寫） 主要原輔料名稱及年需求量（包括水、電、煤等）： 主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)生、處理流程圖：（生產(chǎn)性項(xiàng)目填寫） 可編輯 可編輯 環(huán)保管理制度、人員定崗情況: 監(jiān)測管理制度、手段及人員配置: 環(huán)境設(shè)施及排污口規(guī)范化情況: 尚未完成的環(huán)保措施、存在的主要環(huán)境冋題及進(jìn)一步米取的措施

4、 建設(shè)項(xiàng)目工程竣工環(huán)境保護(hù)“三同時(shí)”驗(yàn)收登記表 填表人（簽字）： 填表單位（蓋章）： 項(xiàng)目經(jīng)辦人（簽字） 項(xiàng)目名稱 建設(shè)地點(diǎn) 行業(yè)類別 建設(shè)性質(zhì) 新建改擴(kuò)建技術(shù)改造 設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力 建設(shè)項(xiàng)目開工日期 年 月 實(shí)際生產(chǎn)能力 投入試運(yùn)行日期 投資總概算（萬元） 環(huán)保投資總概算（萬元） 所占比例（%） 環(huán)評(píng)審批部門 批準(zhǔn)文號(hào) 批準(zhǔn)時(shí)間 初步設(shè)計(jì)審批部門 批準(zhǔn)文號(hào) 批準(zhǔn)時(shí)間 環(huán) 保 驗(yàn) 收審批 部門 批準(zhǔn)文號(hào) 批準(zhǔn)時(shí)間 環(huán)保設(shè)施設(shè)計(jì)單位 環(huán)保設(shè)施施工單位 環(huán)保設(shè)施監(jiān)測單位 實(shí)際總投資（萬元） 實(shí)際環(huán)保投資（萬元） 所占比例（%） 廢水治理（萬元） 廢氣治理（萬元） 噪聲治理 （萬元） 固廢治理（萬元）

5、綠化及生 態(tài)（萬元） 其它（萬元） 新增廢水處理設(shè)施能力 t/d 新增廢氣處理設(shè)施能力 Nm 3/h 年平均工作時(shí) h/a 設(shè)單位 郵政編碼 聯(lián)系電話 環(huán)評(píng)單位 總 :污染物 原有排 放量 本期工程實(shí)際排 放濃度 本期工程 允許排 放濃度 （3） 本期工程產(chǎn) 生量 本期工程自 身削減量 （5） 本期工程實(shí)際排 放量 （6） 本期工程 核定排 放總量 （7） 本期工程 “以新帶 老”削減 量 （8） 全廠實(shí)際 排放總量 （9） 全廠核定 排放總量 （10） 區(qū)域平衡替 代削減量 （11） 排放增 減量 （12） 亍廢水 、化學(xué)需氧量 氨氮 石油類 廢氣 二 氧 化 硫 煙塵 工業(yè) 粉塵 氮 氧化 物 工業(yè)固體廢物 與項(xiàng)目有關(guān)的其 它特征污染物 注：1、排放增減量：(+ )表示增加，(-)表示減少 2、(12)=(6)_(8)_(11), (9 ) = (4)-(5)-(8)- (11) +(1) 3、 計(jì)量單位：廢水排放量萬噸/年；廢氣排放