護士護理操作流程資料

1、插胃管用物：治療車左： 大方盤：無菌用物 -一次性藥碗 *2 、負壓引流 器、胃管、胃減器（治療巾 /針筒/紗布*2/ 小藥杯）、鑷 子*2、右： 治療盤：棉簽，快速洗手劑，石蠟油，血管鉗，剪刀，冷開水，橡皮筋，別針下：污物筒接醫(yī)囑 自身準備 -帶治療卡到床邊評估（看床頭卡、叫床號姓名、問病情、查體征、心理狀態(tài)、配合程度）口述：x床xx , x病昨天腸梗阻入院的是嗎？腹痛腹脹惡心嘔吐，兩天未解大便了， 現(xiàn)摸腹部 搖平床，拉遮隔簾口述：屈膝 摸腹部（腹部體征：壓痛反跳痛肌緊張）口述： 體征情況。 現(xiàn)要遵醫(yī)囑給你插胃管， 插胃管目的。，請配合， 以前插過嗎？ 鼻腔手術(shù) ?現(xiàn)在讓我看一下鼻腔 看鼻腔

2、 口述：鼻腔黏膜無充血、鼻中隔無歪曲 目測身高 現(xiàn)在不緊張的是嗎？能配合的是嗎？等我一會兒，我回去準備東西，馬上回來回治療室擦車 放筒 洗手（快速洗手液六步法） -戴口罩 備大方盤（胃減器 等物）治療盤（棉簽等物） 、冷開水壺石蠟油 查胃減器有效期 查胃管有效期 - 查一次性藥碗有效期 拆包裝 倒冷開水于藥碗 蓋上另一個藥碗 查負壓器有效期 拆負壓器包裝 連接導管 呈負壓狀態(tài) 大方盤、治療盤及治療卡放車上 攜物至床尾，對床尾卡 口述： x 床 xx ，現(xiàn)在插胃管，插胃管稍微有點痛苦的，等會兒插到喉嚨口的時候做吞面條的動作很快就插好了， 不緊張哦， 現(xiàn)在可以開始了是伐， 請家屬離開 -拉遮隔簾

3、-取胃減器中治療巾鋪巾（勿觸內(nèi)面） 打開藥碗 取兩根棉簽蘸冷開水擦鼻腔（先對側(cè)再近側(cè)） 扔在藥碗內(nèi)放在治療車下 備膠布 *2 （ 10cm,12cm） 倒少許于胃減器內(nèi)小藥杯 放方盤于床旁桌 拆胃管倒在治療巾上 -（口述： XX 我現(xiàn)在把胃管放在你胸前的治療巾上面了，你不要動不然會污染的 取彎盤內(nèi)鑷子 *2 右手鑷石蠟油紗布 左手鑷胃管 右手潤滑胃管前端 10 厘米 右手鑷及紗布棄于原藥碗內(nèi)后取血管鉗 左手鑷胃管尾端 -右手鉗夾尾端（彎頭朝上放于治療巾上） 左手鑷換到右手取彎盤內(nèi)干紗布 左手拿紗布（觸外面）包捏胃管 右手鑷胃管 測胃管從鼻尖至耳垂到劍突的長 度看一下刻度并說出所測得的長度 口述

4、：我現(xiàn)在開始插了哦，等會我插的時候千萬不要動，以免發(fā)生危險 逐段插入約14-15cm，同時口述：插到咽部， xxx，咽。觀察面色等， 口述： 面色好無紫苷， 呼吸平穩(wěn)無嗆咳， xxx ，張嘴讓我看一下 -看口腔 口述：口內(nèi)無盤曲 看胃管上刻度， 口述：據(jù)前測得的插入長度共插入 xxcm 作標記 口述：證實胃管在胃內(nèi)有三種方法： 1 注空氣聽氣過水聲 2 尾端放入水中看氣泡 3 現(xiàn)用第三 種抽胃液 取胃減器內(nèi)針筒接胃管抽胃液 看針筒，口述：有胃液抽出，證實在胃內(nèi)，插管成功 針筒放盒中放在車下 標記胃管 貼膠布 *2 -再查負壓器 捏折管子接胃管-口述：據(jù)醫(yī)囑及病情給適當負壓 放止血鉗 左手拿胃管

5、，右手拿負壓器放到床下，同時口述： xxx ，現(xiàn)在胃管通暢的，色。 。，質(zhì)。，量。 左手拿胃管，右手撤巾于車下 固定（留余地，拉一下別針） 口述：插好了，不適？注意：禁食禁水，明起口腔護理，翻身防拉脫，滿了由我們倒家屬勿自行倒，現(xiàn)在感覺舒適嗎？ 整理床單位，予半臥位，助躺臥舒適 口述： xxx ，現(xiàn)在好了，謝謝配合 用物處理：胃液倒污物池，負壓器現(xiàn)毀形再消毒集中處理 洗手脫口罩 記錄（床號，姓名，診斷，病情，插入時情況，插入長度，通暢，色質(zhì)量，插好后有無緩解，簽名）吸氧護理用物：吸氧護理盤記錄單及醫(yī)囑單、冷開水、小藥杯、氧氣管、棉簽、表頭、濕化瓶、快 速消毒劑讀出醫(yī)囑t自身準備t床邊評估：X床

6、XX是不是胸悶不適?（據(jù)病情，如血氣分析等評估缺氧程度，如缺氧嚴重可先予以搖平床，如程度較輕則可先備物再給氧） ，現(xiàn)遵醫(yī)囑給你吸氧，可緩解你的胸悶不適癥狀t看有無置胃管及鼻腔分泌物情況t口述：未置胃管鼻中隔無彎曲，有少量鼻腔分泌物t看四周有無吸煙者及有無明火t口述：無明火等安全隱患t回治療室擦車T污物桶放治療室下層T快速消毒劑洗手T戴口罩T檢查備物：放入記錄單及醫(yī)囑單T倒冷開水入小藥杯T查氧氣管T口述無漏氣，在有效期內(nèi)T查棉簽有效期T口述在有效期內(nèi)T查表頭及濕化瓶t口述： 表頭及濕化瓶完好無破裂t旋開表頭及濕化瓶t左手持表頭 T右手倒冷開水入濕化瓶至上水線稍下方T擰緊T將大方盤放在治療車上T推

7、車至床邊并盡量靠近自己T核對床頭卡T解釋：X床XX現(xiàn)在為你吸氧，不緊張能配合的是伐，那現(xiàn)在就開始操作了t再看棉簽有效期并頂出兩根t蘸冷開水t擦鼻腔（先對側(cè)后近側(cè)）t上表頭T再查氧氣管有效期T口述： 在有效期內(nèi)T拆開氧氣管外包裝尾端T接氧氣管并擰緊T去處 外包裝t根據(jù)醫(yī)囑及評估情況調(diào)節(jié)氧氣流量T 口述：予XL/分t眼睫毛試氧T口述：X床XX,現(xiàn)在接氧了T將氧氣頭子塞入鼻孔（綠片向上封住鼻孔）T氧氣管勾在耳后（單腔則固定于臉頰）T調(diào)節(jié)松緊度T頸部塞入一指試松緊T口述：松緊度可以嗎？可以的哦； 感覺到有氧的是伐？現(xiàn)已接好氧氣了,翻身活動注意,不要將管子壓住扭曲,防止拉脫,保持通暢,下 床活動后及時重

8、新固定于床沿； 不要隨意調(diào)節(jié)關(guān)閉氧氣, 有不適及時告訴我們, 我會來看你 的；謝謝配合T記錄吸氧單置床尾T處理用物T洗手T脫口罩T記錄護程錄吸氧中：觀察氧氣管通暢及呼吸困難改善情況撤除：接到醫(yī)囑t解釋：X床XX,吸氧后胸悶不適緩解了是伐，現(xiàn)在遵醫(yī)囑將氧氣撤掉t將氧氣管從病人臉上取下T關(guān)氧氣開關(guān)T拔下表頭放入污物桶T用病人的餐巾紙清潔鼻子外 面分泌物T助躺臥舒適T整理床單位T宣教：現(xiàn)在已撤氧，再胸悶不適可按鈴，我會及時來的T記錄停氧時間（吸氧記錄單）及呼吸困難改善情況（記錄護程錄）t處理用物t洗手t脫口罩t評價：操作前、中、后質(zhì)量、故障處理、全身情況、缺氧改善情況、心理護理、健 康教育落實情況。

9、備注：1. 急性肺水腫病人吸氧時,濕化瓶內(nèi)裝2030酒精并帖標簽注明。2.調(diào)節(jié)氧流量：輕度 1 2 L/min, 中度： 4 6L/min ,小兒 12L/min 。3.氧氣管毀形集中處理,濕化瓶 500mg/L 有效氯浸泡 0.5 小時,晾干備用。口腔護理用物：口腔護理盤口腔包、棉簽、一枝黃花（原液 7 天）、小藥杯、吸管、冷開水、電筒、無菌 持物鑷、醫(yī)囑單、錫類散、石蠟油、龍膽紫、制霉菌素甘油如為昏迷病人需備張口器、拉舌鉗讀出醫(yī)囑自身準備t查電筒電源，口述：電源充足t帶電筒至床邊評估：口述：X床XX現(xiàn)你禁食中，故為你做口腔護理，幫助你清潔口腔及牙齒，可使口腔內(nèi)感覺舒適，沒有痛苦， 不緊張哦

10、，能配合的是伐，有假牙嗎？張嘴t電筒照口腔（上下左右）t口述：病人神情， 無假牙，無口唇干裂，口腔內(nèi)粘膜無破損出血潰瘍霉菌， 請稍等， 備好用物后馬上來為你做 口腔護理T回治療室擦車T洗手T帶口罩T檢查用物：查一枝黃花名稱、 濃度、有效期并手觸瓶蓋，口述：一枝黃花標簽清晰，瓶身無破裂，藥液無混濁沉淀T查棉簽有效期，口述： 在有效期內(nèi)t查無菌持物鑷有效期及包布，同時口述：在有效期內(nèi)3M指示帶變色，包布無污損無潮濕t查口腔包有效期及包布，同時口述：在有效期內(nèi)3M指示帶變色，包布無污損無潮濕T打開口腔包頂出彎盤T翻開上面的彎盤T頂出一個鑷子T夾取彎盤內(nèi)小鑷子T棄 去大鑷子T用小鑷子取出血管鉗與壓舌板

11、至空彎盤內(nèi)（橫放）T用小鑷子將16只棉球分成左右各8個清點數(shù)目T再看一枝黃花標簽并打開（標簽朝手心）T一枝黃花適量傾倒于近側(cè)8個棉球上（傾倒時注意勿跨越無菌區(qū)）t棉球用鑷子按濕后覆蓋于對側(cè)8個棉球上t按濕全部棉球T再次分開棉球（左右各8個）并清點棉球數(shù)T將壓舌板血管鉗取回橫放于放棉球 的彎盤T空彎盤覆蓋其上T夾放于口腔包布內(nèi)連同備物置治療車上層T推車至床尾核對床 頭卡t推車至床邊t用物置床頭柜t解釋：X床XX現(xiàn)為你做口腔護理了，可以開始可嗎？準備好了是伐，那我們就開始做了T協(xié)助將頭偏向一側(cè)T鋪巾T空彎盤置治療巾上T左手鑷 取一個棉球T絞干T止血鉗夾棉球擦口唇（反C形）T漱口， 口述：不要咽下請

12、吐出T協(xié)助吐于彎盤內(nèi)T右手持壓舌板左手持手電筒上下左右觀察口腔（光源必須與壓舌板位置相反） T囑吐舌T口述：無假牙，無口唇干裂，口腔內(nèi)粘膜無破損出血潰瘍霉菌T擦拭：對側(cè)外齒面T近側(cè)外齒面T對側(cè)上內(nèi)齒面T對側(cè)上咬合面T對側(cè)下內(nèi)齒面T對側(cè)下咬合面T對側(cè)頰 部（弧形）T近側(cè)上內(nèi)齒面T近側(cè)上咬合面T近側(cè)下內(nèi)齒面T近側(cè)下咬合面T近側(cè)頰部（弧形）T上腭（S形）7舌（S形，外2 /3 ）7口唇（反 C形）T漱口T協(xié)助吐出T污彎盤置 治療車下層t治療巾兩角擦干口唇t上凈彎盤7再次右手持壓舌板左手持手電筒上下左右 觀察口腔（光源必須與壓舌板位置相反）7口述：無棉球遺漏，無口唇干裂，口腔內(nèi)粘膜無 破損出血點潰瘍霉

13、菌，不需上藥t撤物至治療車下層t協(xié)助把頭放正，助躺臥舒適t整理床單位t解釋：口腔護理已完成，感覺舒適點了？謝謝配合t處理用物：吸管毀形集中處理（1000mg/L30min）、杯子（1000mg/L30min）、口腔包內(nèi)用物（1000mg/L30min，如有特殊感染 則為2000 mg/L30min ）治療巾500mg/L30min、棉球焚毀、大方盤 75%酒精棉球擦拭t擦車 t洗手t脫口罩T記錄胃管護理用物：大方盤橡皮筋、別針、膠布、剪刀、一次性治療巾、直血管鉗、裝有冷開水的藥杯、裝有石蠟油的小藥杯、醫(yī)囑單、記錄單、棉簽、負壓引流器彎盤56個酒精棉球讀出醫(yī)囑t自身準備t床邊評估：（X床XX你胃

14、管放了 X天了，沒覺得腹脹腹痛惡心吧？讓我摸一下肚子t搖平床t口述：曲腿t看腹型t口述： 腹部平坦無膨隆t四指壓痛，每壓一下后就問：痛伐？不痛哦t兩指反跳，問：這樣痛伐？也不痛哦t口述：無壓痛反跳痛肌緊張T口述：讓我看一下鼻腔T低頭看鼻腔內(nèi)T口述：鼻粘膜無糜爛破損出血分泌物T口述：張嘴T低頭看口腔內(nèi)T口述：胃管未盤曲口內(nèi)T看、 觸鼻子上膠布T看、 觸橡皮筋別針T口述：固定良好T看、觸導管外觀T口述：外觀清潔T手持胃管看引流液T口述：胃管通暢， 胃液色質(zhì)量T口述： 現(xiàn)在換個新的負壓引流器，沒啥痛苦的，不緊張的哦，能配合的是伐？請稍等我去準備用物，馬上回來）T回治療室擦車T放污物桶T洗手T戴口罩T

15、檢查備物：（查棉簽有效期，口述：在有效期內(nèi)T查負壓引流器，口述：在有效期內(nèi)，包裝無漏氣T拆 包裝T接管子T壓扁負壓引流器，口述：呈有效負壓T查彎盤有效期，口述：指示帶變色、 有效期內(nèi)、包布無污損潮濕T打開彎盤取出一個鑷子夾取56個酒精棉球并夾出另一個鑷子后棄去T蓋好彎盤）T將全部物品放入大方盤并放至治療車上T推車至床尾T床頭卡與醫(yī) 囑單進行核對T床邊解釋:X床XX現(xiàn)在我來為你換負壓引流器了，換的時候如有不適馬上 告訴我好了，你已經(jīng)準備好了是伐，那我們現(xiàn)在就開始了t請家屬離開t拉遮隔簾t推車至 床邊（45度，盡量靠近自己）t用物置于床旁桌t鋪巾于胃管與負壓引流器銜接處tt撕 鼻子上膠布T再看棉簽

16、有效期并頂出兩根T蘸冷開水T擦鼻腔（先對側(cè)后近側(cè)）T再頂兩根棉簽T蘸石蠟油T一根擦鼻翼上膠布痕跡T另一根擦胃管上膠布痕跡T取彎盤內(nèi)酒精棉球* GB3擦鼻翼t棉球翻面擦胃管T待干時剪膠布（10cm, 12cm）T固定胃管于鼻翼（包繞一周并貼緊，勿過鼻中線）T撕臉上膠布T再頂兩根棉簽T蘸石蠟油T一根擦臉頰膠 布痕跡t另一根擦胃管上膠布痕跡T取彎盤內(nèi)酒精棉球* GB3擦臉頰t棉球翻面擦胃管T待干后留少許長度后固定于臉頰上（包繞一周并貼緊） T往下移一點治療巾T取下橡皮筋、別針放在治療車上T將治療車上負壓引流器放在治療巾上T取彎盤內(nèi)酒精棉球=* GB3包住銜接處往上螺旋型擦胃管t取彎盤內(nèi)酒精棉球* G

17、B3包住銜接處往下螺旋型擦胃管t取彎盤內(nèi)酒精棉球* GB3包住胃管尾端后換左手捏持t右手取直血管鉗夾住尾端上5cm處t右手拔下負壓引流器管子護夾于左手無名指及小指間t右手折一下新負壓引流器管子t左手食、中指取下右手上的新負壓引流器管套t將右手的新負壓引流器管子插入胃管尾端t右手取下左手食、中指間引流器管套t套在舊負壓引流器管子上T右手將拿起看一下引流液色質(zhì)量T放在治療車下層污物桶內(nèi)T松血管鉗放在治療車上 T左手稍持胃管同時右手放下負壓引流器并觀察通暢否T口述：引流通暢T掛于床下T右手撤巾放治療車下層T留足夠活動余地用橡皮筋、別針固定于床沿（針頭往下）T助躺臥舒適T整理床單位T宣教：X床XX新的

18、負壓引流器已經(jīng)換好了，翻身時注意，不要將管子壓住扭曲, 防止拉脫,保持通暢,下床活動后及時重新固定于床沿；感到腹痛腹脹等不適以及引 流液色質(zhì)量異常及時告訴我們，自己勿傾倒；謝謝你的配合T扎好遮隔簾T用物處理：引流液量杯計量后倒入污物池；負壓引流器毀形（管、體各一刀）后集中處理；大方盤和直血管 鉗75%酒精棉球擦拭、棉球棉簽一次性治療巾焚毀T擦車T洗手脫口罩T記錄備注：多人操作可用同一彎盤，每人56個棉球，但要換治療巾及使用快速消毒劑。無菌技術(shù)之靜脈輸液加藥用物：大方盤針筒、棉簽、大輸液、安培、75酒精棉球、安爾碘、污物盤（一次性藥碗）、瓶貼、砂輪讀出醫(yī)囑T自身準備T擦治療臺T洗手（快速洗手液六

19、步法）T戴口罩T檢查用物：查安爾碘有效期，口述：在有效期內(nèi)T查棉簽有效期，口述：在有效期內(nèi)T查針筒有效期及有無漏 氣，同時口述：在有效期內(nèi)無漏氣T查安培名稱、劑量、濃度、有效期并手觸瓶頸（瓶蓋）,口述：XX（安培名稱）XXml, 標簽清晰，瓶身無破裂，（如為帶瓶蓋的安培，則加述：瓶蓋無松動），藥液澄清， 無變色沉淀T查看大輸液標簽上的名稱、劑量、濃度，外包裝的有效期及有無漏氣，同時口述：X% XX （大輸液名稱）XXml標簽清晰，在有效期內(nèi)，外包裝完整無漏氣T拆包裝T上下 搖動大輸液并對光查看t口述：藥液澄清，無變色沉淀t抄瓶貼，請老師核對t貼瓶貼 （不可貼住大輸液名稱）T棉簽蘸安爾碘T螺旋型

20、（中央T邊緣）消毒瓶塞T待干時核對瓶貼與 醫(yī)囑單T再取一根棉簽蘸安爾碘T螺旋型消毒瓶塞T壓酒精棉球于瓶塞上T再次查看一下 安培（與醫(yī)囑單核對）T酒精棉球消毒瓶頸T棉球翻一面消毒砂輪后棄去T砂輪鋸瓶頸T另 取一個酒精棉球擦瓶頸碎屑后墊于瓶頸下折斷后棄去T查針筒有效期及有無漏氣，同時口 述：在有效期內(nèi)無漏氣T拆包裝T裝針頭T去除針頭套T針頭斜面向下T回抽一下針栓T口 述：針筒無裂縫、刻度清晰，針頭銳利無銹無鉤，連接緊密T右手持針，左手食中指夾住安 培（標簽向上）T邊抽吸藥液邊核對藥名、劑量、濃度T抽盡藥液后（不余不漏），再次查 看安培上藥名及安培內(nèi)無藥液遺漏后棄去安培T排盡空氣T將藥液注入大輸液中

21、（如為玻璃瓶則需回抽針筒）T注射器棄于污物盤中T酒精棉球覆蓋瓶塞T上下?lián)u勻大輸液并對光查看 T口述：無變色混濁沉淀，無配伍禁忌T打勾簽名T處理用物：針筒、一次性藥碗毀形集中 處理（1000mg/L30min）、棉球棉簽焚毀t洗手t脫口罩t記錄吸痰護理備物：氣切盤、無菌鑷、 （ 75%酒精， 24h 有效）、一次性手套、吸痰管 x2、藥碗x2、無菌 NS （24h）昏迷：張口器、壓舌板 氣插：據(jù)醫(yī)囑備氣道濕化液（24h）注射器口吸：床邊評估：口述： X 床 XX ，現(xiàn)你呼吸有點困難為你吸痰以使呼吸通暢，能配合的是伐，該病人氣管插管，神志清醒，張嘴t低頭看口腔內(nèi)及套管內(nèi)t口述：口腔內(nèi)無痰液，套管內(nèi)

22、痰液較多，不粘稠（如痰粘稠據(jù)醫(yī)囑稀釋或改變體位拍背等）7看ECG的SO2并匯報屏幕上數(shù)值t檢查吸引瓶瓶口塞封的連接并按壓一下瓶塞t口述：導管瓶身完好連接緊密t將管反折開負壓t口述壓力的正常值：成人40.0 53.3.kpa小兒v 0. 04kpaT洗手t 戴口罩t 檢查備物：清醒者解釋囑頭偏向一側(cè)、昏迷者張口器壓舌板固定t拆藥碗包裝t倒NS入兩藥碗t戴手套t拆管包裝尾端t右手接管t去除吸痰管外包裝t左手拇指折管t右手打開總開關(guān)并調(diào)節(jié)至適當負壓t口述：給予Xkpa負壓t試吸并濕潤管前端t折管 t囑張嘴 T右手插入15 cm至咽喉部、口述鼻插者25cm t左手放開反折 t邊旋轉(zhuǎn)邊向上提出每次w15s T觀察面色、呼吸是否通暢T看ECG SO2 HR律BP變化、t抽吸洗凈管子t關(guān)負吸T分管T玻管插入床頭 T先左后右脫手套包管T放入藥碗一起放到治療車下層T協(xié)助頭放正，助躺臥舒適T整理床單位T解釋T處理用物 觀察痰液色 質(zhì)量20000mg/l 2h倒入污物池 瓶20000mg/l 30t管破壞焚毀 t洗手T記錄：痰色質(zhì)量病人情況T評價：全身情況氣道通暢度缺氧改善情況痰色質(zhì)量 呼吸道機械損傷情況 心理護理 健康教育落實情況（如3-5 分鐘 SO2 未上升再吸）氣插：床邊評估：口述：X床XX現(xiàn)你呼吸有點困難為你吸痰以使呼吸通暢，能