醫(yī)院二級醫(yī)院評審實施方案

1、撫寧縣人民醫(yī)院“二級醫(yī)院等級評審”工作實施方案各科室：為進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼︶t(yī)院服務(wù)的需求，根據(jù)衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版）及省、市有關(guān)文件精神要求，我院將正式啟動二級綜合醫(yī)院等級評審工作，為確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想以衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則工作要求，切實做好各項工作，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升；持續(xù)推進學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進一步確立醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機制和持續(xù)改進，

2、提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、組織保障1.成立以院長為主任的“二級綜合醫(yī)院評審管理委員會”。主任委員：趙永紅委 員：劉英敏 張國勝、高權(quán)、王首軍 單春年醫(yī)院管理委員會全面負(fù)責(zé)等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。2.成立“醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會”主 任 委員： 趙永紅副主任委員：劉英敏 張國勝、高權(quán)、王首軍委 員：單春年 劉志昌 馬海豐 楊杰敏 馬淑敏 齊秀玲 李雪 李桂娟 劉雙成 蘇波 李春 戴武偉負(fù)責(zé)全院行政后勤、醫(yī)療、護理、 藥劑、院感等各項規(guī)章制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的制定和落實。負(fù)責(zé)等級評審的具

3、體工作，包括制定各部門實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。3.全院分為行政后勤、醫(yī)療、護理、院感、信息化管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，共六個質(zhì)量督導(dǎo)工作組，（附件1）每個組都由主管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版）及上級有關(guān)工作意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。4.各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。5.全院

4、行政、臨床、醫(yī)技、后勤等各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的質(zhì)量安全工作小組，在科主任和護士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。6.各科室須指定業(yè)務(wù)能力強、電腦操作較好、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。三、目標(biāo)任務(wù)1.保證順利通對我院二級綜合醫(yī)院的評審。2.通過評審達(dá)標(biāo)，進一步明確醫(yī)院發(fā)展方向，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求宣傳動員、學(xué)習(xí)實施方案和落實評審標(biāo)準(zhǔn)階段（2013年1月3 日3月31日）

5、1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版）落實到相關(guān)科室責(zé)任人。2.各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實施方案、衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版），結(jié)合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。3.各臨床科室重點落實關(guān)鍵性醫(yī)療制度，落實病歷書寫規(guī)范，加強三基訓(xùn)練。4.各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版）和相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)準(zhǔn)入管

6、理的規(guī)定，逐條對照、逐條落實。5. 等級評審質(zhì)量和安全委員會、等級評審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結(jié)分析工作開展情況。自查準(zhǔn)備、自評整改階段（2013年4月1日2013年6月30日）1.各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版），結(jié)合為我院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。1) 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，認(rèn)真進行排查和整改。2) 認(rèn)真落實

7、院科兩級管理責(zé)任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。3) 發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，嚴(yán)格按照綜合目標(biāo)考核管理。充分發(fā)揮醫(yī)院管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、病案、藥事、院感、檢驗、醫(yī)學(xué)影像、輸血等管理部門的職能和作用。4) 加強重點學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進、應(yīng)用和推廣，切實做好科研工作，各專業(yè)獨立開展的診療技術(shù)項目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。5) 加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求，進一

8、步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。6) 開展優(yōu)質(zhì)護理，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛崗敬業(yè)精神和樂于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實各項工作，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)。2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版），逐項分析，查找存在問題，認(rèn)真落實實施計劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。各科室質(zhì)量安全小組要認(rèn)真組織實施評審達(dá)標(biāo)工作方案，對照衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版），把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)逐條分析落實，責(zé)任到人?？剖矣袟l件

9、能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的整改措施、改進方案，力爭完成。各臨床醫(yī)技科室要重點抓好職工崗位職責(zé)、評審中核心制度，各類記錄本要認(rèn)真書寫、有內(nèi)容、記錄及時規(guī)范，能反映科室管理質(zhì)量的真實性、連續(xù)性和持續(xù)性。各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動，2013年開始質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。強化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo)，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見。各督導(dǎo)工作組組長、各職能部

10、門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評審達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強指導(dǎo)和支持，幫助解決實際困難。3.各部門、各科室按評審達(dá)標(biāo)工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。4各職能部門、各科室按衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版）的要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準(zhǔn)備。5. 醫(yī)院將統(tǒng)一組織，擬邀請市內(nèi)有關(guān)專家，模擬評審方式，進行一次全院性評審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)工作進行全面考評驗收。3，行政、后勤工作行政、后勤各科室必須按衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版）的要求，

11、進一步規(guī)范、完善各類資料，完成評審材料的準(zhǔn)備工作。具體包括總務(wù)、財務(wù)和價格、人力資源、污水、信息和圖書、后勤物資保障、醫(yī)院設(shè)備管理及社會評價等方面。各科室要有明確的工作計劃，完善各項規(guī)章制度，做到有檢查、有考核、有記錄、有整改。持續(xù)改進、申報、評審階段（2013年8月30日2013年12月30日）1.填寫好相關(guān)材料上報市衛(wèi)生局醫(yī)院評審委員會，同時改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化，營造醫(yī)院等級評審的氛圍。2. 全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實的評審達(dá)標(biāo)匯報材料，迎接省、市評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。五、工作重點及考核落實（一）評審工作資料完善和準(zhǔn)備

12、工作重點以衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版）為準(zhǔn)。各科室要將醫(yī)院下發(fā)的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。（二）將等級評審達(dá)標(biāo)工作納入每月的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎懲力度，各督導(dǎo)組、職能部門為院級考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)實施方案和衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版）加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導(dǎo)，不定期進行督查。督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會議形式分析報告，報告要反映出復(fù)評達(dá)標(biāo)工作的

13、專項內(nèi)容與進展情況。（三）醫(yī)院等級評審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。評審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識的科室和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。（四）評審達(dá)標(biāo)工作堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，專項領(lǐng)導(dǎo)小組組長負(fù)總責(zé)，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報醫(yī)院評審委員會決定。評審達(dá)標(biāo)具體工作按衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版）中明確的責(zé)

14、任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級干部要在評審達(dá)標(biāo)工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場，保證評審達(dá)標(biāo)各項工作扎實有效。醫(yī)院等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則（2012年版）及實施方案的要求，結(jié)合“三好一滿意”活動，立足本職，從我做起，認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)查漏補缺，以實際行動彌補不足，做實、做好各項工作，團結(jié)一心，為醫(yī)院等級評審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)。撫寧縣人民醫(yī)院2012年12月26日附件一：醫(yī)院行政后勤管理組組長：劉英敏成員：單春年 馬淑敏