醫(yī)院二級醫(yī)院評審實施方案

1、撫寧縣人民醫(yī)院“二級醫(yī)院等級評審”工作實施方案各科室：為進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院服務能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼︶t(yī)院服務的需求，根據(jù)衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版）及省、市有關文件精神要求，我院將正式啟動二級綜合醫(yī)院等級評審工作，為確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。一、指導思想以衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準及實施細則工作要求，切實做好各項工作，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)院服務、醫(yī)療安全、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升；持續(xù)推進學科建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進一步確立醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學管理長效機制和持續(xù)改進，

2、提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務質(zhì)量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、組織保障1.成立以院長為主任的“二級綜合醫(yī)院評審管理委員會”。主任委員：趙永紅委 員：劉英敏 張國勝、高權(quán)、王首軍 單春年醫(yī)院管理委員會全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。2.成立“醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會”主 任 委員： 趙永紅副主任委員：劉英敏 張國勝、高權(quán)、王首軍委 員：單春年 劉志昌 馬海豐 楊杰敏 馬淑敏 齊秀玲 李雪 李桂娟 劉雙成 蘇波 李春 戴武偉負責全院行政后勤、醫(yī)療、護理、 藥劑、院感等各項規(guī)章制度及質(zhì)量控制標準的制定和落實。負責等級評審的具

3、體工作，包括制定各部門實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。3.全院分為行政后勤、醫(yī)療、護理、院感、信息化管理、醫(yī)德醫(yī)風，共六個質(zhì)量督導工作組，（附件1）每個組都由主管院領導牽頭負責，按照衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版）及上級有關工作意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。4.各督導工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡協(xié)調(diào)工作。5.全院

4、行政、臨床、醫(yī)技、后勤等各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的質(zhì)量安全工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。6.各科室須指定業(yè)務能力強、電腦操作較好、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。三、目標任務1.保證順利通對我院二級綜合醫(yī)院的評審。2.通過評審達標，進一步明確醫(yī)院發(fā)展方向，完善醫(yī)院科學管理的長效機制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術(shù)精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段（2013年1月3 日3月31日）

5、1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版）落實到相關科室責任人。2.各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版），結(jié)合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。3.各臨床科室重點落實關鍵性醫(yī)療制度，落實病歷書寫規(guī)范，加強三基訓練。4.各醫(yī)技科室，要認真按照衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版）和相關法律法規(guī)、技術(shù)準入管

6、理的規(guī)定，逐條對照、逐條落實。5. 等級評審質(zhì)量和安全委員會、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結(jié)分析工作開展情況。自查準備、自評整改階段（2013年4月1日2013年6月30日）1.各督導工作組、各職能科室按照衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版），結(jié)合為我院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。1) 嚴格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，認真進行排查和整改。2) 認真落實

7、院科兩級管理責任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責任人，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。3) 發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，嚴格按照綜合目標考核管理。充分發(fā)揮醫(yī)院管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、病案、藥事、院感、檢驗、醫(yī)學影像、輸血等管理部門的職能和作用。4) 加強重點學科建設，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業(yè)獨立開展的診療技術(shù)項目達到標準要求。5) 加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照醫(yī)院財務管理和信息管理的要求，進一

8、步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。6) 開展優(yōu)質(zhì)護理，提高服務質(zhì)量。以愛崗敬業(yè)精神和樂于奉獻精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實各項工作，持續(xù)改進服務質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務。2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版），逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。各科室質(zhì)量安全小組要認真組織實施評審達標工作方案，對照衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版），把本科室、本專業(yè)要求的全部標準逐條分析落實，責任到人?？剖矣袟l件

9、能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案，力爭完成。各臨床醫(yī)技科室要重點抓好職工崗位職責、評審中核心制度，各類記錄本要認真書寫、有內(nèi)容、記錄及時規(guī)范，能反映科室管理質(zhì)量的真實性、連續(xù)性和持續(xù)性。各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開展質(zhì)量管理活動，2013年開始質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。強化“三基三嚴”培訓，加強繼續(xù)醫(yī)學教育培訓，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見。各督導工作組組長、各職能部

10、門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。4各職能部門、各科室按衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版）的要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。5. 醫(yī)院將統(tǒng)一組織，擬邀請市內(nèi)有關專家，模擬評審方式，進行一次全院性評審達標內(nèi)審，對醫(yī)院評審達標工作進行全面考評驗收。3，行政、后勤工作行政、后勤各科室必須按衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版）的要求，

11、進一步規(guī)范、完善各類資料，完成評審材料的準備工作。具體包括總務、財務和價格、人力資源、污水、信息和圖書、后勤物資保障、醫(yī)院設備管理及社會評價等方面。各科室要有明確的工作計劃，完善各項規(guī)章制度，做到有檢查、有考核、有記錄、有整改。持續(xù)改進、申報、評審階段（2013年8月30日2013年12月30日）1.填寫好相關材料上報市衛(wèi)生局醫(yī)院評審委員會，同時改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務設施，實現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化，營造醫(yī)院等級評審的氛圍。2. 全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、精湛的技術(shù)、扎實的評審達標匯報材料，迎接省、市評審委員會的領導和專家的考核評審。五、工作重點及考核落實（一）評審工作資料完善和準備

12、工作重點以衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版）為準。各科室要將醫(yī)院下發(fā)的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。（二）將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據(jù)實施方案和衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版）加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的

13、專項內(nèi)容與進展情況。（三）醫(yī)院等級評審達標工作，事關醫(yī)院發(fā)展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴格實行責任倒查和責任追究。評審達標工作結(jié)束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的科室和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。（四）評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，專項領導小組組長負總責，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報醫(yī)院評審委員會決定。評審達標具體工作按衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版）中明確的責

14、任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。醫(yī)院等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照衛(wèi)生部二級醫(yī)院等級評審標準和實施細則（2012年版）及實施方案的要求，結(jié)合“三好一滿意”活動，立足本職，從我做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做實、做好各項工作，團結(jié)一心，為醫(yī)院等級評審達標作出貢獻。撫寧縣人民醫(yī)院2012年12月26日附件一：醫(yī)院行政后勤管理組組長：劉英敏成員：單春年 馬淑敏