磁共振檢查申請單

1、花都區(qū)人民醫(yī)院磁共振（MRI）檢查申請單MRI 號：姓名性別年齡體重住院號床號科室地址電話號碼病 史 及 體 征（包扌括病癥，癥狀，體征及術(shù)式，術(shù)后治療，表現(xiàn)等 ）實 驗 室 檢 查 結(jié) 果臨 床 診 斷檢 查 部 位（請在里打2） 頭頸部：顱腦平掃 &增強(qiáng)&DWD ；眼眶平掃 &增強(qiáng)口；垂體平掃 &增強(qiáng)口；中耳平掃 &增強(qiáng);鼻咽平掃 &增強(qiáng);頸部平掃 &增強(qiáng);脊柱：頸椎平掃 &增強(qiáng);胸椎平掃 &增強(qiáng);腰椎平掃 &增強(qiáng);骶椎平掃 &增強(qiáng);腹盆部：上腹部平掃 &增強(qiáng);胰腺平掃 &增強(qiáng);雙腎平掃 &增強(qiáng);腎上腺平掃 &增強(qiáng);下腹部平掃 &增強(qiáng);盆腔平掃 &增強(qiáng);四肢關(guān)節(jié)：左&右肩關(guān)節(jié)平掃 &增強(qiáng);

2、左&右踝關(guān)節(jié)平掃&增強(qiáng)口；左&右膝關(guān)節(jié)平掃 &增強(qiáng);雙髖關(guān)節(jié)平掃 &增強(qiáng)腦部MRA平掃 &增強(qiáng);腦部MRV平掃 &增強(qiáng);頸部MRA平掃 &增強(qiáng);MRCP（胰膽管造影）:MRU （泌尿系水成像） :其他（）平掃 &增強(qiáng)申請醫(yī)生簽名：醫(yī)生工號：送檢日期年 月日注意；有以下病史者禁忌作 MRI檢查：1裝有心臟起搏器（有無）；2內(nèi)植血管金屬夾（有無）；3眼球內(nèi)金屬異物（有無）;4體內(nèi)金屬異物（有無）；5幽閉恐懼癥（有 無）。特殊說明：花都區(qū)醫(yī)院磁共振（MRI）檢查注意事項1. 下列情況的患者及家屬，禁止進(jìn)入檢查室，禁止進(jìn)行檢查和陪伴患者檢查：體內(nèi)已植入或留有任何金屬物品（如：眼球內(nèi)金屬異物、血管結(jié)扎銀

3、夾等）；體內(nèi)或體表安裝有任何電子裝置者（如：心臟起搏器、生物刺激器等）；體內(nèi)或體表含有其他不明材質(zhì)的物品者（如：假牙、節(jié)育環(huán)、化妝品、護(hù) 發(fā)劑等）；病情危急需立即搶救者，但不能自主配合、不能保持安靜不動者； 3個月內(nèi)的妊娠婦女；有嚴(yán)重幽閉恐懼癥者；核素檢查（ECT后3日內(nèi)不宜做MRI檢查，請合理安排好檢查順序。2. 有手術(shù)史者，必須如實告知，有無將金屬或電子物品及其他材質(zhì)的物品留在體內(nèi)。3. 病人及陪伴病人家屬，不得將金屬物品、電子產(chǎn)品、磁卡、存折、工資本等及有化學(xué)腐蝕性、潮濕、易燃易爆物品等及其他不明材質(zhì)的物品帶入檢查 室。4. MRI檢查時間較長，所處的環(huán)境較幽暗、噪聲較大，要有思想準(zhǔn)備，不要急 躁、害怕，要耐心配合檢查；檢查過程中切勿移動身體，并配合醫(yī)生的口令做好 吸氣和閉氣動作。5. 檢查前需請病員和家屬認(rèn)真、詳實填寫磁共振檢查知情同意書，并要求 家屬或病員簽字確認(rèn)，以保證安全。6. 患者及家屬不能帶入檢查室的貴重物品，請自行負(fù)責(zé)保管。7. 患者請帶以往就醫(yī)資料及影像檢查資料，以參考對照。8. MRI預(yù)約及檢查地點(diǎn)：磁共振室患者一般可于檢查次日，下午