觀察與護(hù)理課件

1、1 如何書寫精神科如何書寫精神科 護(hù)理記錄護(hù)理記錄 2 l護(hù)理記錄是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要 基本功，它能及時(shí)放映病情，提 出護(hù)理要求，使護(hù)理工作彼此協(xié) 調(diào)。積累資料，便于總結(jié)提高護(hù) 理經(jīng)驗(yàn)。此外，護(hù)理記錄有助于 診斷和判定療效的參考。 3 l嚴(yán)密觀察病情、及時(shí)掌握病 情變化，是精神疾病護(hù)理的 重要環(huán)節(jié)，也是提高護(hù)理質(zhì) 量的重要標(biāo)志之一。 4 l在精神科臨床護(hù)理觀察中，應(yīng)聯(lián) 系精神醫(yī)學(xué)，護(hù)理學(xué)和精神疾病 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)等，將其視為一多 方面，多層次內(nèi)容和動(dòng)態(tài)進(jìn)行的 過程。觀察的目的是為了護(hù)理活 動(dòng)的開展，防止護(hù)理行為的主觀 性和片面性，以適應(yīng)千差萬別的 和無時(shí)不在的病情之需要。 5 l（一）觀察的內(nèi)容

2、 l提到觀察，常被片面理解為只限觀察病 情或是安全隱患等情況。這多是可以通 過病人行為、言語和情緒變化觀察到的， 做到這一點(diǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。護(hù)理觀察不 完全同于醫(yī)生的精神檢查，因護(hù)理觀察 應(yīng)體現(xiàn)對(duì)病人的全面的了解。所以，護(hù) 理觀察的范圍較廣。 l歸納精神科臨床觀察大致有病情、病人 和環(huán)境方面的觀察。 6 l觀察具體有下述幾個(gè)方面：觀察具體有下述幾個(gè)方面： 7 l包括精神和軀體兩方面病情。有 現(xiàn)存的癥狀和潛在的病情可能； 有動(dòng)態(tài)發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程；有嚴(yán) 重程度如何以及病人對(duì)疾病的認(rèn) 識(shí)程度。 8 l包括病人的心理問題和需要， 和心理問題的有關(guān)因素以及 心理治療或心理護(hù)理后的效 果。 9 l包括病人生

3、活習(xí)慣和生活自理程 度，對(duì)于生活自理有障礙者，觀 察其原因及護(hù)理措施效果如何， 還應(yīng)觀察病人需求幫助的能力和 方式。 10 l包括病人是否得到了切實(shí)的藥物 或治療，其效果如何？有什么毒 副反應(yīng)？病人對(duì)用藥治療的顧慮 和信心如何。 11 l包括病人在接受檢查前對(duì)檢查的 了解情況是否同意？行檢查過程 中是否合作？檢查是否順利及結(jié) 果如何？檢查后病人有何不適。 12 l包括病人床單位，病區(qū)有無安全 隱患，病人的意念行為有無發(fā)生 暴力和意外的趨勢(shì)；病人或工作 人員有無違反有關(guān)安全規(guī)章的行 為。 13 l觀察方法分直接觀察與間接觀察 兩種。直接觀察法是與病人直接 接觸，面對(duì)面地進(jìn)行交談，進(jìn)一 步了解病人

4、的思想情況和心理狀 態(tài)。通過病人語言、表情、動(dòng)作 和行為了解病人的癥狀。此法一 般適用于意識(shí)清晰合作的病人。 14 l間接觀察法是從側(cè)面觀察病人獨(dú)處 或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)，如 工娛治療活動(dòng)時(shí)，病人的注意力是 否集中，平時(shí)與其他病人的接觸以 及探視與親友、家屬交往的態(tài)度和 談話內(nèi)容，或借助病人擬訂寫的書 面資料來了解病人的病情變化。對(duì) 思維內(nèi)容不肯暴露或不合作的病人， 間接觀察是十分重要的手段。 15 16 l2.使用中文、通用的外文縮 寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文 譯名的癥狀、體征、疾病名 稱等可以使用外文。 17 l3.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表 述準(zhǔn)確，避免主觀臆斷，文字工 整，字跡清晰

5、，語句通順，標(biāo)點(diǎn) 符號(hào)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字， 用原色以雙橫線劃在錯(cuò)字上，需 修改的在雙橫線上方書寫，不得 采用刮、粘、涂等方法去除原來 的字跡。 18 l5.實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書寫的 護(hù)理病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得 執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修 改，并用紅筆以分子形式簽名，注 明日期。 19 l6.具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng) 由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝 任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后 方可書寫護(hù)理病歷。 20 l7.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ) 充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄 的責(zé)任。用紅墨水筆將修改和補(bǔ) 充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上 方，并在下級(jí)護(hù)士簽名處用紅墨 水筆以分子形式簽名并注

6、明修改 日期；修改時(shí)須保持原記錄清晰、 可辨。 21 l8.對(duì)實(shí)習(xí)生或試用期的護(hù)理人員、 下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷進(jìn) 行修改應(yīng)在書寫后72小時(shí)內(nèi)完成。 22 l護(hù)理記錄是患者住院期間，護(hù)士 運(yùn)用護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑對(duì)患者 實(shí)施整體護(hù)理全過程的真實(shí)記錄。 23 l1.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù) 反映病情的特點(diǎn)。根據(jù)不同?？?確定觀察病情的重點(diǎn)內(nèi)容；語言 精練、概括、避免重復(fù)書寫。記 錄內(nèi)容少用術(shù)語，盡量引用病人 原話，但是，記錄結(jié)尾時(shí)可用術(shù) 語概括。 24 l2.患者入院當(dāng)天應(yīng)當(dāng)全面收集資 料，對(duì)患者的身心整體情況做出 評(píng)估后及時(shí)記錄；根據(jù)病情需要 記錄于一般患者或危重患者護(hù)理 記錄單中。 25

7、 l3.記錄使用藍(lán)（黑）墨水（特殊 規(guī)定除外）；所有括號(hào)使用圓括 號(hào)；各種護(hù)理記錄首行空兩格； 護(hù)士簽全名。 26 l4.護(hù)理記錄中的時(shí)間使用24小時(shí) 制，如上午九時(shí)二十分記為：九 時(shí)二十分或09：20；下午四時(shí)三 十五分記為：十六時(shí)三十五分或 16：35。 27 l5.一般患者的護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理 記錄轉(zhuǎn)換使用時(shí)，應(yīng)在最后一行記錄下 用紅墨水筆劃二條橫線，在兩條紅線正 中注明“以下轉(zhuǎn)一般（或危重）患者護(hù) 理記錄”，并在空白處由左下至右上劃 一條斜線；頁碼按時(shí)間順序連續(xù)編寫。 繼續(xù)使用危重患者護(hù)理記錄單作為一般 患者記錄的，在二條紅線下繼續(xù)記錄。 28 l6.呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù) 計(jì)

8、算，記錄時(shí)不必寫出“次/ 分”。 l7.患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間和轉(zhuǎn) 往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時(shí)不必 間斷。 l8.患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理 等情況應(yīng)真實(shí)記錄。 29 l9.護(hù)理記錄單在病歷中的排列：一 般、危重患者護(hù)理記錄單均排在器 械（特殊）檢查報(bào)告單前面；住院 期間按頁數(shù)倒排，出院病案按頁數(shù) 順排。 30 l10.新入院每班記錄，連續(xù)記 錄三天，以后每周記錄一次， 病情變化隨時(shí)記錄。 31 l五、護(hù)理記錄內(nèi)容 32 l1.新入院病人要記錄入院時(shí)間、 由誰陪同、住院次數(shù)、儀表、入 院方式、入院前的主要異常表現(xiàn)， 入院時(shí)精神癥狀表現(xiàn)，體溫、脈 搏、呼吸和血壓以及軀體情況， 合作情況，病人對(duì)住院的態(tài)度、 門診印象及主要醫(yī)囑等，入院宣 教情況，宣教后的效果評(píng)價(jià)。 33 l2.住院病人的記錄；要記錄精神癥 狀的動(dòng)態(tài)變化，從病人的感知覺、 情感、思維、自知力、意志行為等 方面去記錄。是否配合治療與護(hù)理， 接觸交往如何？有無軀體癥狀？接 下來記錄生活自理情況、進(jìn)食情況、 睡眠情況、參加群體活動(dòng)情況。責(zé) 任護(hù)士隨醫(yī)生查房醫(yī)生交代的護(hù)理 事項(xiàng)。 34 l危重病人要記錄搶救及護(hù)理經(jīng)過， 生命體征記錄，出入量記錄。 l死亡病人要記錄呼吸、心跳停止 的時(shí)間，死亡診斷，尸體料理情 況，何時(shí)送停尸房。 35 l3.假出院病人返院要記錄返院時(shí) 間，何人陪同返院，假出院期間 表現(xiàn)如何，入室時(shí)接觸情況，返 院