醫(yī)院內部對行政職能部門工作督查總結(最新版）

1、醫(yī)院內部對行政職能部門工作督查總結醫(yī)院內部對行政職能部門工作督查總結 醫(yī)院內部對行政職能部門工作督查總結篇一等級醫(yī)院職能部門督導、檢查、總結、反饋、改進記錄 督導督查記錄表 醫(yī)院內部對行政職能部門工作督查總結篇二醫(yī)院職能部門督導、檢查、總結、反饋、改進記錄 職能部門監(jiān)管記錄表 醫(yī)院內部對行政職能部門工作督查總結篇三醫(yī)院行政工作述職報告 醫(yī)院內部對行政職能部門工作督查總結篇四職能部門對患者安全相關督查 職能部門對患者安全相關督查 1. 在診療活動中嚴格執(zhí)行“查對制度”至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份確保對正確的患者實施正確的操作。職能部門對查對制度落實工作進行督導、檢查、總結、反饋有

2、改進措施。 2. 完善關鍵流程急診、病房、手術室、icu、產房、新生兒室之間流程的患者識別措施健全轉科交接登記制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。 3. 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識主要針對 icu、新生兒科室手術室、急診室等重點科室以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。 4. 定開具完整的醫(yī)囑或處方。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。 5. 有緊急搶救的情況下必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認在執(zhí)行時雙人核查事后及時補記。職能

3、部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。 6. 有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。 7. 有危機值報告制度與處臵流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。 8. 有手術患者術前準備的相關管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。 9. 有手術部位識別標示相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。 10. 手術安全核查與手術風險評估制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。 11. 按照手衛(wèi)生規(guī)范正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生

4、設備和設施為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋。. 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。 13. 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施 14. 對高濃度電解質、易混淆聽似、看似、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存則必須做到專柜加鎖有高危藥品的標識做到全院統(tǒng)一“警示標識”。 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。

5、15. 處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序并由轉抄和執(zhí)行者 簽名確認。職能部門對上述工作進行督導、檢 查、總結、反饋有改進措施。 16. 根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目建立“危急值”管理制度與工作流程職能部門定期每年至少一次對“危急值”報告制度的有效性進行。 17. 有壓瘡險評估與報告制度有壓瘡診療及護理規(guī)范職能部門有督促、檢查、總結、反饋有改進措施。 18. 落實預防壓瘡的護理措施職能部門有督促、檢查、總結、反饋有改進措施。 19.針對患者疾病診療為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管有持續(xù)改

6、進 20.主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結、反饋并提出整改措施。 醫(yī)院內部對行政職能部門工作督查總結篇五職能部門 督查 1、 醫(yī)療、護理對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期（至少每季度一次）檢查與評估， 分析、工作有記錄。 2、 有醫(yī)療質量控制、安全管理信息，職能部門能夠運用數據庫開展質量管理活動。 3、 職能部門對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理。職能部門有新技術檔案資料。 4、 有診療技術資格許可授權考評組織，職能部門履行監(jiān)管記錄，評價監(jiān)管授權情況（二年 一次） 5、 臨床路徑和單病種管理執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋改進，入組率、入組后完

7、成率 的信息軟件。對相關科室人員實施培訓與考核。 6、 職能部門對臨床路徑及單病種質量管理可實時監(jiān)測。存在的問題進行分析、改進（院領 導參與） 7、 對平均住院日等指標進行每季度監(jiān)測匯總與分析，對依從性進行監(jiān)控 8、 對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查，院領導分析影響實施的因 素，不斷改進 9、 臨床檢查適宜性及大型設備檢查陽性率分析和評價 10、 有激素類、輸血使用指南，分級管理，職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋 11、 職能部門對會診履行監(jiān)管職責，定期評價，反饋與整改 12、 職能部門對出院指導、隨訪、小結、膳食指導有總結分析、改進措施 13、 醫(yī)院對科室有明確的質量

8、與安全指標（67頁），定期分析各指標的變化趨勢 14、 有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄，有職能部門監(jiān)管職責，評 價與分析，反饋整改 15、 職能部門對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，分析、反饋和改進 16、 術前討論相關人員培訓，職能部門定期檢查落實情況，分析、反饋、改進 17、 職能部門對手術知情同意進行監(jiān)管、分析、反饋和改進，合格率100% 18、 有需要申批手術的目錄，（審批資料完整，無違規(guī)案例） 19、 職能部門對急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調機制進行監(jiān)管、分析、反饋和整改 20、 職能部門對i類切口的預防使用抗菌藥物使用比例的控制 21、 職能部門對術后首

9、次病程記錄、術后診療計劃、手術后并發(fā)癥的預防措施履行監(jiān)管 職責，分析、反饋和整改措施 22、 職能部門對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致性進行分析、反 饋、整改。 23、 職能部門對麻醉的分級管理動態(tài)管理、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理 24、 有定期手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師能力評價和再授權制度（二年一次），職能部門履行監(jiān) 管職責，對授權情況實施動態(tài)管理。 25、 職能部門對患者麻醉前病情評估制度、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查、麻醉過 程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程、全身麻醉復蘇的監(jiān)護結果和處理記錄、術后及慢痛及癌痛患者、術中輸血、質量管理手冊進行監(jiān)管檢查、反饋、改進 26、 職能部門對

10、icu的質量與安全管理有監(jiān)管、分析、反饋和改進（評審前三年的數 據，顯示有成效） 27、 職能部門定期對處方書寫、調劑、發(fā)藥的服務質量進行檢查，有改進措施成效的評 價記錄 28、 職能部門對檢驗項目、設備、試劑定期監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進 29、 職能部門對實驗室生物安全分區(qū)；實驗室廢棄物、廢水的處置；微生物菌種、毒株； 化學危險品；崗位授權動態(tài)管理；檢驗報告進行監(jiān)督檢查、反饋，整改。 30、 實驗室、護理部、院感科共同制訂完整的標本采集運輸指南 31、 職能部門對病理科院感控制與環(huán)境安全管理程序與措施有監(jiān)管 32、 職能部門對住院患者康復治療、轉診病人康復訓練指導、康復醫(yī)療文書質控標準及

11、 應急預案及康復質量、知情告知、康復效果進行檢查、反饋，整改。 33、 微生物標本送檢率50% 34、 職能部門對醫(yī)學影像診斷報告質量有監(jiān)督、檢查、分析 35、 職能部門對輸血的法律、制度、規(guī)范、輸血適應癥、每季度用血情況、各項流程落 實情況 醫(yī)院內部對行政職能部門工作督查總結篇六口頭醫(yī)囑,等級醫(yī)院職能部門督導、檢查、總結、反饋 醫(yī)院內部對行政職能部門工作督查總結篇七醫(yī)院職能行政部門工作月查考核評價表二 職能部門月查督查記錄表 督導科室：醫(yī)院辦公室 （ ）月 督導日期：2016年 月 日 督查人簽字： 職能部門月查督查記錄表 督查科室：后勤處 （ ）月 日 期：2016年 月 日 督查人簽字： 負責人簽字： 職能部門月查督查記錄表 督導科室