骨科大手術(shù)DVT預防指南解讀

1、骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)VTEVTE預防指南解預防指南解讀讀青縣人民醫(yī)院骨三科李海濱解剖 下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，腘窩稱腘靜脈， 到大腿稱股靜脈，是后到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。續(xù)于髂外靜脈。 淺組靜脈于皮下，主要淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈 下肢靜脈的解剖下肢靜脈的解剖下肢靜脈的解剖下肢靜脈的

2、解剖下肢深靜脈血栓形成靜脈血栓栓塞癥VTE下肢深靜脈血栓形成DVT肺動脈栓塞PTE深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓形成（PTE） 屬于靜脈血栓栓塞在不同部位，不同階段表現(xiàn)形式。DVT多見。骨科大手術(shù)的概念 骨科大手術(shù)：特指髖膝關(guān)節(jié)置換（THA/TKA）及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)（HFS）肺動脈血栓栓塞癥 下肢近端（腘靜脈已近）血栓是肺栓塞栓子的主要來源。產(chǎn)二科產(chǎn)婦死亡原因骨科大手術(shù)靜脈血栓流行病學骨科大手術(shù)靜脈血栓流行病學血栓栓塞性疾病的危險因素 （1）既往血栓栓塞性疾病史；（2）肥胖；（3）妊娠；（4）長期制動；（5）骨科大手術(shù)；（6）周身麻醉時間大于30 min的手術(shù)；（7）充血性心力衰竭；

3、（8）腎病綜合征；（9）腫瘤；（10）含雌激素類藥物；（11）老年。 骨科手術(shù)危險分度表Caprini評分表臨床類型 （1） 周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。 （2） 中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張 （3） 全肢型（ 混合型）：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成；臨床最為常見。 無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢體。 （4）特殊類型，即股青腫或股白腫。DVT癥狀和體征 （1） 患肢腫脹 （2） 靜脈血栓部位壓痛 （3） Hom

4、ans征：足背伸時小腿肌肉疼痛 （4） 淺靜脈曲張 （5） 股青腫：嚴重的髂股靜脈血栓，伴動脈痙攣 （6） 股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動脈持續(xù)痙攣 DVT輔助檢查 （一）放射性同位素檢查 （二） （三）電阻抗體積描記檢查 （四）靜脈測壓 （五）下肢上行性靜脈造影 (六) 磁共振靜脈造影 (七) DVT預防 根據(jù)預防措施分為：?；绢A防 (1)微創(chuàng)操作，避免靜脈內(nèi)膜損傷;(2)規(guī)范使用止血帶;(3)術(shù)后抬高患肢;(4)常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉（踝泵）、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作;(5)術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水;(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒

5、、控制血糖及控制血脂等物理預防 足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。 推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。藥物預防 對有出血風險的患者應權(quán)衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。常用藥物：肝素、Xa因子抑制劑（磺達肝葵鈉、利伐沙班）、維生素K拮抗劑（華法林）等低分子肝素藥物預防禁忌癥 (1)絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙;骨筋膜間室綜合征;嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷;血小板低于20109/L;肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素;孕婦禁用華法林。藥物預防禁忌癥 (2)

6、相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血;既往胃腸道出血;急性顱內(nèi)損害或腫物;血小板減少至(20100)109/L;類風濕視網(wǎng)膜病患者。預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案成的具體方案TKA、THA手術(shù)： 手術(shù)前12 小時內(nèi)停止使用低分子肝素，術(shù)后1224 小時(硬膜外腔導管拔除后24小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后46 小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案成的具體方案HFS手術(shù)： 基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預防的具體方法： 1.傷后12 小時內(nèi)開始手術(shù)者 (1)術(shù)后1224

7、小時(硬膜外腔導管拔除后24 小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后46 小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案成的具體方案 2.延遲手術(shù) 自入院之日開始綜合預防。術(shù)前12 小時停用低分子肝素。對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預防。推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防我們尚未使用的藥物 磺達肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后624 小時皮下注射 術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素K 拮抗劑(華法林)，監(jiān)測用藥劑量，維持INR 在2.02.5，勿超過3.0 利伐沙班10 mg，口服，術(shù)后610 小時(硬膜外腔導管拔除后610 小時)開始使用。阿哌沙班 新指南推薦了目前國內(nèi)最新的直接口服Xa 因子抑制劑用于預防骨科大手術(shù)后VTE。他可以顯著降低VTE發(fā)生，同時不增加出血風險。阿哌沙班預防深靜脈血栓形成的開始時預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限間和時限 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24 小時，應及早進行（權(quán)衡利弊）。 對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預防時間最短10 天，可延長至1135 天，尤其是THA術(shù)后。備注 1、進行預防措施性，應詳讀