《急性胰腺炎診治指南(2014)》的解讀講述

1、孫念，15級(jí)廣東醫(yī)肝膽外科研究生概述急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多種病因引起的胰酶異常激活，導(dǎo)致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床上以急性上腹痛及血清淀粉酶或脂肪酶升高為特點(diǎn)。AP嚴(yán)重程度分級(jí)參照國(guó)際最新進(jìn)展，急性胰腺炎依據(jù)嚴(yán)重程度分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis ，MSAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis ，SAP）。MSAP臨床轉(zhuǎn)歸較好、病死率較低，不同于病死率

2、較高的 SAP，也不同于臨床經(jīng)過平穩(wěn)的MAP。MSAP發(fā)病初期如治療不及時(shí)或不得當(dāng)可轉(zhuǎn)變?yōu)?SAP。MSAP 與 SAP 的主要區(qū)別在于器官功能衰竭持續(xù)的時(shí)間不同，MSAP 為短暫性（48 h），SAP 為持續(xù)性（48 h）。AP病程分期按照國(guó)內(nèi)的臨床經(jīng)驗(yàn)，病程分為 3 期，但不是所有病人都有3期病程。早期（急性期）：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）可引發(fā)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征（SCLS），繼而可發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF），構(gòu)成了第一個(gè)死亡高峰，是治療上的難點(diǎn)。中期（演進(jìn)期）：早期（急性期）階段過后，病人出現(xiàn)一段時(shí)間的平穩(wěn)期。此期治療則以進(jìn)一步穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、綜合

3、防治感染、營(yíng)養(yǎng)支持為重點(diǎn)，對(duì)于胰腺和胰周壞死的演變和轉(zhuǎn)歸非常重要。后期（感染期）：發(fā)病4周以后則為后期（感染期），由于腸道菌群易位等原因，壞死病灶有發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。壞死合并感染可導(dǎo)致病情迅速惡化，繼發(fā)膿毒血癥（sepsis）、MODS 或 MOF、腹腔出血、消化道瘺等相關(guān)并發(fā)癥可危及生命，由此構(gòu)成了第二個(gè)死亡高峰，原則上應(yīng)不失時(shí)機(jī)的進(jìn)行外科干預(yù)。病因急性胰腺炎的病因較多，在確診急性胰腺炎基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力祛除病因，以防復(fù)發(fā)。(一一)常見病因常見病因膽石癥、酒精、高脂血癥、損失性。(二二)其他病因其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物（磺胺類，呋塞米，對(duì)乙酰氨基酚等）、ERCP術(shù)后

4、（醫(yī)源性）、十二指腸乳頭憩室炎、高鈣血癥、壺腹周圍癌、胰腺癌、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)等。1、腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，多為急性發(fā)作，非常劇烈，呈持續(xù)性。位于上腹正中部，偏左，常向左肩、左腰背部放射。2、腹脹與腹痛同時(shí)存在。是腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果，早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致。病人常有排便、排氣停止，腸鳴音減弱或停止表現(xiàn)。3、可伴有惡心、嘔吐。嘔吐后腹痛不緩解。4、發(fā)熱：一般只有中度發(fā)熱。但膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻時(shí)或壞死胰腺組織繼發(fā)感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)。5、腹膜炎體征：急性出血壞死性胰腺炎腹部壓痛明顯

5、，并有反跳痛和肌緊張，范圍較廣，移動(dòng)性濁音為陽性。6、少數(shù)病人有黃疸出現(xiàn)。7、左側(cè)胸腔往往有反應(yīng)性滲出液。8、部分病人腰部皮膚呈片狀青紫色改變，稱為Grey-Turner征。臍周皮膚呈片狀青紫色改變稱為Cullen征。臨床表現(xiàn)及體征全身并發(fā)癥心動(dòng)過速和低血壓，甚至休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。 局部并發(fā)癥一、急性胰周液體積聚（Acute peripancreatic fluid collection ，APFC)發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。影

6、像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會(huì)自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫。二、急性壞死物積聚（acute necrotic collection ，ANC)指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。三、胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）即4周后持續(xù)存在的 APFC 有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。本次修訂將4周以內(nèi)的局部滲液依照有無壞死分為急性胰周液體積聚（APFC）和急性壞死物積聚（ANC）。4周后持續(xù)存在的 APFC 一旦形成囊壁包裹則稱為胰腺假性囊腫，ANC被囊壁包裹則稱為包裹性壞死（WON）

7、。本次修訂刪除了“胰腺膿腫”和“胰腺內(nèi)假性囊腫”的概念。輔助檢查1血清酶學(xué)檢查血清酶學(xué)檢查 ：血清淀粉酶在發(fā)病2h后開始升高，24h達(dá)到高峰，可持續(xù)4-5天。尿淀粉酶再發(fā)病24h后開始上升，下降緩慢，可持續(xù)1-2周。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。 2血清標(biāo)志物血清標(biāo)志物 ：推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病后48小時(shí)CRP 150 mg/ML提示胰腺組織壞死可能。白細(xì)胞增高，高血糖，低鈣血癥，肝功能異常，血?dú)夥治龅犬惓！?dòng)脈血?dú)夥治鍪茿P治療過程中非常重要的指標(biāo)，需動(dòng)態(tài)觀察。一方面可反映機(jī)體的酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，另一方面，可以早期診斷呼吸功能不全，當(dāng)PaO260mmHg時(shí)，應(yīng)考慮到

8、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的可能。 3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 在發(fā)病初期24 48 h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT(CE-CT)檢查，為胰腺組織壞死最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查。MAP:胰腺明顯增大，密度不均，邊界變模糊。MASP/SAP：腫大的胰腺內(nèi)出現(xiàn)皂泡狀的低密度區(qū)，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)密度明顯不均勻減低,壞死區(qū)域的CT值更低，增強(qiáng)后胰腺壞死區(qū)無強(qiáng)化。出血區(qū)域CT值升高。MASP/SAP-出血出血、壞死灶、壞死灶 、炎炎癥滲出癥

9、滲出MAP-水腫型胰腺水腫型胰腺炎炎l具備下列具備下列3條中任意兩條條中任意兩條l1、急性、持續(xù)性中上腹痛、急性、持續(xù)性中上腹痛l2、血清淀粉酶或脂肪酶正常值上限的、血清淀粉酶或脂肪酶正常值上限的3倍倍l3、急性胰腺炎典型影像學(xué)改變、急性胰腺炎典型影像學(xué)改變鑒別診斷1、膽石癥和急性膽囊炎：與胰腺炎相比，均有突發(fā)腹痛、血淀粉酶升高等表現(xiàn)，但本癥既往有膽絞痛史，查體Mruphy征陽性，超聲及X線膽道造影可與胰腺炎相鑒別。2、消化性潰瘍急性穿孔：亦表現(xiàn)為突發(fā)腹痛，查體有板狀腹，但本病有潰瘍病史，查體時(shí)肝濁音界消失，X線透視見膈下游離氣體。以上可與胰腺炎鑒別。3、急性心肌梗死：亦有突發(fā)腹痛表現(xiàn)，但本病

10、患者既往有冠心病史，心電圖顯示有心肌梗死圖像，血清心肌酶升高而血尿淀粉酶正常。4、急性腸梗阻：均有腹痛、腹脹、腸鳴音異常等表現(xiàn)，但本病腹部平片可見液氣平面。 早期治療早期的治療重點(diǎn)是：1.胰腺休息療法，內(nèi)容有：禁食、胃腸減壓、制酸、使用生長(zhǎng)抑素；2.早期液體復(fù)蘇：按文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病12 24 h內(nèi)，大量靜脈補(bǔ)液對(duì)病人治療最有益。2013年國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)與美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)急性胰腺炎治療的循證性指南推薦如下。（1）AP 初始液體復(fù)蘇時(shí)建議應(yīng)用乳酸林格液。（2）液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)前，初始的靜脈輸液510 m L/（kgh），對(duì)于高齡、伴有心臟或腎臟疾病的病人，應(yīng)避免補(bǔ)液相關(guān)并發(fā)癥，如容量超負(fù)荷、肺水腫和腹腔間隔

11、室綜合征等。（3）以下 1 項(xiàng)或多項(xiàng)作為評(píng)估液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)首選方法。無創(chuàng)性臨床指標(biāo)：心率120次/min，MAP 6585 mm Hg，尿量0.51 m L/(kgh)；有創(chuàng)性臨床指標(biāo)：每搏輸出量的變化，胸腔內(nèi)血容量測(cè)定；生化指標(biāo)：HCT 35%44%。3.抗感染+營(yíng)養(yǎng)支持治療：感染的綜合防治對(duì)降低病死率具有突出的意義，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議，但依據(jù)我國(guó)國(guó)情，本次修訂對(duì)于易感人群建議使用抗生素治療。4.糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂5.防治肺水腫、ARDS及急性腎功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。6.SAP 病人常合并腹腔高壓甚至腹腔間隔室綜合征（ACS），常規(guī)行胃腸減壓、導(dǎo)瀉等措施緩解腹腔壓力。此外，CT

12、導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流（PCD）效果顯著。本次修訂還強(qiáng)調(diào)，不建議AP早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。手術(shù)治療指征和時(shí)機(jī)對(duì)膽源性胰腺炎的治療原則：輕癥者應(yīng)在病情穩(wěn)定后（約2周）處理膽道疾病，建議同次住院期間完成；重癥者應(yīng)延期處理膽道疾病或在行壞死組織清除術(shù)時(shí)一并處理。胰腺及胰周壞死合并感染是外科治療的指征，無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療，伴有胃腸道壓迫癥狀者往往需要外科干預(yù)?，F(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外指南均就延遲手術(shù)原則達(dá)成了共識(shí)，這也是近代AP手術(shù)治療效果得以改善的重要原因之一。一般認(rèn)為，理想的手術(shù)時(shí)機(jī)是發(fā)病 4 周以后。無菌性壞死伴胃腸道壓迫癥狀影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或進(jìn)食時(shí)，可先行PCD，延緩手術(shù)時(shí)機(jī)。感染性壞死也可先行PCD緩解感染中毒癥狀，作為手術(shù)前的過渡治療。增強(qiáng)CT可以判斷壞死組織與活力組織間的界限是否清晰、病灶大