結(jié)構(gòu)心臟病與房顫

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院曾智曾智結(jié)構(gòu)性心臟病定義結(jié)構(gòu)性心臟病定義狹義：心臟或大血管解剖結(jié)構(gòu)異常所引起的心臟狹義：心臟或大血管解剖結(jié)構(gòu)異常所引起的心臟病理生理變化，包括先天性心臟病，先天性和獲病理生理變化，包括先天性心臟病，先天性和獲得性瓣膜性心臟病、心肌病、心梗后室間隔穿孔、得性瓣膜性心臟病、心肌病、心梗后室間隔穿孔、室壁瘤及瘢痕心肌等室壁瘤及瘢痕心肌等廣義：除原發(fā)心電疾患和循環(huán)疾病外，任何心臟廣義：除原發(fā)心電疾患和循環(huán)疾病外，任何心臟結(jié)構(gòu)的異常，任何與心臟及大血管結(jié)構(gòu)有關(guān)的疾結(jié)構(gòu)的異常，任何與心臟及大血管結(jié)構(gòu)有關(guān)的疾病病常見結(jié)構(gòu)性心臟病常見結(jié)構(gòu)性心臟病 先天性心臟?。何覈l(fā)病率先天性

2、心臟?。何覈l(fā)病率0.5%-1.2%0.5%-1.2%（平均（平均0.7%0.7%），每年出生新生兒患各種先心?。磕瓿錾律鷥夯几鞣N先心病1212萬萬-15-15萬萬例，至例，至20082008年我國兒童及成人先心病約年我國兒童及成人先心病約200200余萬例余萬例 瓣膜性心臟?。何覈杂屑s瓣膜性心臟病：我國仍有約200200多萬瓣膜病患者，多萬瓣膜病患者，其中以風(fēng)濕性心臟病為主，其發(fā)病率約其中以風(fēng)濕性心臟病為主，其發(fā)病率約0.25%0.25% 心肌?。何覈臧l(fā)病率約心肌病：我國年發(fā)病率約5-105-10萬人，以擴張型心萬人，以擴張型心肌病和肥厚型心肌病為主肌病和肥厚型心肌病為主結(jié)構(gòu)性心臟

3、病特點結(jié)構(gòu)性心臟病特點 心臟或大血管解剖結(jié)構(gòu)異常，血流動力學(xué)紊亂心臟或大血管解剖結(jié)構(gòu)異常，血流動力學(xué)紊亂 心臟早期電重構(gòu)及晚期結(jié)構(gòu)重構(gòu)心臟早期電重構(gòu)及晚期結(jié)構(gòu)重構(gòu) 臨床表現(xiàn)常以心功能不全為主臨床表現(xiàn)常以心功能不全為主 常合并心律失常，以常合并心律失常，以房顫房顫多見多見結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫- -流行病學(xué)流行病學(xué)q.i. wen-hang. international journal of cardiology. 2005; 105: 283-2871999-20011999-2001年，國內(nèi)年，國內(nèi)4141家醫(yī)院，共家醫(yī)院，共92979297例房顫住院患者，約例房顫住院患者，約

4、30%30%合并結(jié)合并結(jié)構(gòu)性心臟病構(gòu)性心臟病流行病學(xué)流行病學(xué) 我國房顫患者中瓣膜我國房顫患者中瓣膜性房顫占性房顫占12.9%12.9%（jacc 2008jacc 2008） 常引起房顫的瓣膜病常引起房顫的瓣膜病主要包括二尖瓣狹窄、主要包括二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄等動脈瓣狹窄等流行病學(xué)流行病學(xué) 二尖瓣狹窄曾經(jīng)是西方國家及發(fā)展中國家房顫最二尖瓣狹窄曾經(jīng)是西方國家及發(fā)展中國家房顫最常見的病因，國外文獻報道單純二尖瓣狹窄患者常見的病因，國外文獻報道單純二尖瓣狹窄患者29%29%合并房顫；在有癥狀的二尖瓣狹窄患者中合并合并房顫；在有癥狀的二尖瓣狹窄患者中合并房顫比例更

5、高達房顫比例更高達40%-75%40%-75%。 單純二尖瓣反流患者合并房顫較二尖瓣狹窄少，單純二尖瓣反流患者合并房顫較二尖瓣狹窄少，約占約占16%,16%,主動脈瓣狹窄患者僅主動脈瓣狹窄患者僅5%5%合并房顫合并房顫流行病學(xué)流行病學(xué) 兒童先心病患者合并房顫少見，但隨著患者年齡兒童先心病患者合并房顫少見，但隨著患者年齡增長房顫發(fā)病率增加增長房顫發(fā)病率增加 先心病合并房顫最常見的病因為房間隔缺損，國先心病合并房顫最常見的病因為房間隔缺損，國內(nèi)外文獻報道房間隔缺損患者房顫發(fā)病率為內(nèi)外文獻報道房間隔缺損患者房顫發(fā)病率為10%-10%-20%20%流行病學(xué)流行病學(xué) 所有類型成人心肌病患者房顫發(fā)生率約所

6、有類型成人心肌病患者房顫發(fā)生率約15%-25%15%-25%，主要包括擴張型心肌病以及肥厚型心肌病主要包括擴張型心肌病以及肥厚型心肌病 擴張型心肌病患者房顫發(fā)生率擴張型心肌病患者房顫發(fā)生率24%24%，肥厚型心肌病，肥厚型心肌病中房顫發(fā)生率中房顫發(fā)生率22%22% 心肌病合并房顫常提示預(yù)后不良心肌病合并房顫常提示預(yù)后不良結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫病因病因治療治療 瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病 介入治療介入治療 二尖瓣狹窄：經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（二尖瓣狹窄：經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（pbmvpbmv） 二尖瓣關(guān)閉不全：經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)二尖瓣關(guān)閉不全：經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮術(shù) 經(jīng)皮二

7、尖瓣尖修復(fù)經(jīng)皮二尖瓣尖修復(fù) 主動脈瓣狹窄：經(jīng)皮主動脈瓣球囊成形術(shù)（主動脈瓣狹窄：經(jīng)皮主動脈瓣球囊成形術(shù)（pbavpbav） 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（tavitavi） 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫病因病因治療治療 先先天性心臟病天性心臟病 介入治療介入治療 經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù) 經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù) 動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù) 冠狀動靜脈瘺栓塞術(shù)冠狀動靜脈瘺栓塞術(shù) 鑲嵌手術(shù)鑲嵌手術(shù) 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療房間隔缺損封堵術(shù)后有效減少房顫發(fā)生房間隔缺損封堵術(shù)后有效減少房顫發(fā)生共納入共納入1717

8、項研究，項研究，3 3項經(jīng)皮項經(jīng)皮asdasd封堵，封堵，1414項外科項外科asdasd修補，比修補，比較術(shù)前、術(shù)后房顫患較術(shù)前、術(shù)后房顫患病率病率房缺封堵術(shù)后短期（房缺封堵術(shù)后短期（3030天）及中期（天）及中期（3030天天-5-5年）房顫患病率年）房顫患病率降低降低 or=0.77or=0.77，95%ci(0.63-0.95) 95%ci(0.63-0.95) heart 2010結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫病因病因治療治療 擴張型心肌病擴張型心肌病 藥物治療：藥物治療：受體阻滯劑、受體阻滯劑、acei/arbacei/arb等等 器械治療：器械治療：crtcrt、crtdc

9、rtd 心臟移植心臟移植 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 藥物治療：藥物治療：受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等 器械治療：器械治療：dddddd、icdicd 外科心肌切除、化學(xué)消融外科心肌切除、化學(xué)消融結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫抗凝治療抗凝治療先天性心臟病先天性心臟病 華法林抗凝，華法林抗凝，inrinr目標值目標值2.5 2.5 ，inrinr范圍范圍2-32-3 國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準心肌病心肌病 建議華法林抗凝，抗凝目標國內(nèi)外無統(tǒng)一標準建議華法林抗凝，抗凝目標國內(nèi)外無統(tǒng)一標準瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病 2008 accp2008 accp指南指南 抗凝治

10、療抗凝治療- -2008 accp2008 accp指南指南 風(fēng)濕性二尖瓣疾病合并房顫風(fēng)濕性二尖瓣疾病合并房顫 與竇性心律相比，發(fā)生栓塞風(fēng)險增加與竇性心律相比，發(fā)生栓塞風(fēng)險增加7 7倍倍 華法林抗凝，華法林抗凝，inrinr目標值目標值2.5 2.5 ，inrinr范圍范圍2-32-3 有效抗凝仍發(fā)生體循環(huán)栓塞，加用阿司匹林有效抗凝仍發(fā)生體循環(huán)栓塞，加用阿司匹林50-100 mg/d50-100 mg/d，或華法林抗凝，或華法林抗凝，inrinr目標值目標值3 3，inrinr范圍范圍2.5-3.52.5-3.5 擬行擬行pbmvpbmv患者，患者，teetee排除左房血栓，若存在左房血栓，排

11、除左房血栓，若存在左房血栓， inr3inr3（2.5-3.52.5-3.5），待血栓消失再行手術(shù)），待血栓消失再行手術(shù)抗凝治療抗凝治療- -2008 accp2008 accp指南指南 二尖瓣脫垂合并房顫二尖瓣脫垂合并房顫 二尖瓣環(huán)鈣化合并房顫二尖瓣環(huán)鈣化合并房顫 主動脈瓣及疾病主動脈瓣及疾病 國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準，經(jīng)驗抗凝國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準，經(jīng)驗抗凝inrinr目標值目標值2.52.5inrinr范圍范圍2-32-3結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫心室率控制心室率控制 首選首選受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定及嚴重心力衰竭的患者伴有血流動

12、力學(xué)不穩(wěn)定及嚴重心力衰竭的患者, , 首選胺碘酮，控制不佳時考慮加用地高辛首選胺碘酮，控制不佳時考慮加用地高辛 主動脈瓣狹窄合并房顫，首選胺碘酮主動脈瓣狹窄合并房顫，首選胺碘酮結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫節(jié)律控制節(jié)律控制 藥物藥物復(fù)律及竇律維持：首選胺碘酮復(fù)律及竇律維持：首選胺碘酮 電復(fù)律電復(fù)律: :藥物轉(zhuǎn)律無效或者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定藥物轉(zhuǎn)律無效或者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴重的心力衰竭可直接同步電復(fù)律（房顫持續(xù)、嚴重的心力衰竭可直接同步電復(fù)律（房顫持續(xù)時間時間4848小時，肝素抗凝）小時，肝素抗凝） 電復(fù)律前使用胺碘酮可增加成功率電復(fù)律前使用胺碘酮可增加成功率結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)性

13、心臟病與房顫節(jié)律控制節(jié)律控制 crraftcrraft研究提示，瓣膜性心臟病合并房顫節(jié)律控制可能研究提示，瓣膜性心臟病合并房顫節(jié)律控制可能優(yōu)于室率控制，降低死亡率（優(yōu)于室率控制，降低死亡率（indian heart j 2004indian heart j 2004） 單純瓣膜修復(fù)或置換術(shù)后房顫自動轉(zhuǎn)律（可能自動轉(zhuǎn)律單純瓣膜修復(fù)或置換術(shù)后房顫自動轉(zhuǎn)律（可能自動轉(zhuǎn)律預(yù)測因素：左房內(nèi)徑預(yù)測因素：左房內(nèi)徑45mm45mm，房顫持續(xù)，房顫持續(xù)1 1年年 ）或電復(fù)）或電復(fù)律成功約律成功約60%60%，但，但1 1年維持率僅年維持率僅10%-15%10%-15% 左房內(nèi)徑左房內(nèi)徑50mm50mm、肺動脈壓

14、、肺動脈壓50mmhg50mmhg、房顫持續(xù)時間大、房顫持續(xù)時間大于于2 2年提示復(fù)律困難年提示復(fù)律困難結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫外科手術(shù)外科手術(shù) 瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病 瓣膜置換術(shù)同時行瓣膜置換術(shù)同時行mazemaze手術(shù)或其改良術(shù)式手術(shù)或其改良術(shù)式 雙極射頻消融改良雙極射頻消融改良mazemaze手術(shù)隨訪手術(shù)隨訪5 5月竇律維持率月竇律維持率80%80%（ eur j cardiothorac surg 1997 eur j cardiothorac surg 1997 ）；隨訪）；隨訪1616月竇律維持月竇律維持率率77%77%（ ann thorac surg 2010 a

15、nn thorac surg 2010）隨訪）隨訪3 3年竇律維持率年竇律維持率77%77%（ eur j cardiothorac surg 2002 eur j cardiothorac surg 2002 ） 風(fēng)濕性心臟病與退行性瓣膜病術(shù)后竇律維持效果相當(dāng)（風(fēng)濕性心臟病與退行性瓣膜病術(shù)后竇律維持效果相當(dāng)（ ann thorac surg 2003 ann thorac surg 2003 ） 國內(nèi)報道術(shù)后平均隨訪國內(nèi)報道術(shù)后平均隨訪2020月竇律維持率月竇律維持率82%82%（ european european heart journal 2010heart journal 2010）

16、結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫外科手術(shù)外科手術(shù) 先天性心臟病先天性心臟病 房缺修補同時行房缺修補同時行mazemaze手術(shù)或其改良術(shù)式手術(shù)或其改良術(shù)式 改良改良maze maze 或或maze maze 手術(shù)，隨訪手術(shù)，隨訪1 1年竇律維持率年竇律維持率95.6%95.6%（circulation 1998circulation 1998） maze maze 手術(shù)，隨訪手術(shù)，隨訪2 2年竇律維持率年竇律維持率93.5%93.5%（ann thorac ann thorac surg 2006 surg 2006 ） 國內(nèi)外研究少，且樣本量小國內(nèi)外研究少，且樣本量小結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)

17、性心臟病與房顫外科手術(shù)外科手術(shù) 肥厚型梗阻性心肌病，可考慮外科心肌切除術(shù)同時行肥厚型梗阻性心肌病，可考慮外科心肌切除術(shù)同時行mazemaze手術(shù)或其改良術(shù)式，僅見個案報道，缺乏大規(guī)模臨手術(shù)或其改良術(shù)式，僅見個案報道，缺乏大規(guī)模臨床研究床研究 其余類型心肌病合并房顫，外科手術(shù)消融房顫未見文獻其余類型心肌病合并房顫，外科手術(shù)消融房顫未見文獻報道報道結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫導(dǎo)管射頻消融導(dǎo)管射頻消融 瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病 導(dǎo)管射頻消融開展較少導(dǎo)管射頻消融開展較少 選擇外科瓣膜手術(shù)后擇期行導(dǎo)管射頻消融：環(huán)雙肺靜脈選擇外科瓣膜手術(shù)后擇期行導(dǎo)管射頻消融：環(huán)雙肺靜脈 電隔離術(shù)電隔離術(shù)+ +各種

18、輔助線消融術(shù)各種輔助線消融術(shù) 國內(nèi)報道術(shù)后平均隨訪國內(nèi)報道術(shù)后平均隨訪1515月竇律維持率月竇律維持率55.2%55.2%（ european heart journal 2010european heart journal 2010） 未行瓣膜手術(shù)的患者，導(dǎo)管消融術(shù)后隨訪未行瓣膜手術(shù)的患者，導(dǎo)管消融術(shù)后隨訪2626月，竇律維月，竇律維持率持率47%47%（ journal of cardiovascular electrophysiology 2010）導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融 vs vs 外科手術(shù)外科手術(shù)上海交通大學(xué)上海交通大學(xué) 隨機對照研究隨機對照研究風(fēng)心病合并房顫患者隨機風(fēng)心病合并房顫患者隨機

19、分為：分為：導(dǎo)管射頻消融（導(dǎo)管射頻消融（group agroup a）4949例：瓣膜置換術(shù)后例：瓣膜置換術(shù)后6 6月行導(dǎo)管射頻消融月行導(dǎo)管射頻消融外科手術(shù)消融外科手術(shù)消融(group b) (group b) 5050例：瓣膜置換與房顫消例：瓣膜置換與房顫消融同時進行融同時進行導(dǎo)管消融組房顫復(fù)發(fā)率明導(dǎo)管消融組房顫復(fù)發(fā)率明顯高于外科手術(shù)消融組顯高于外科手術(shù)消融組european heart journal 2010european heart journal 2010結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫結(jié)構(gòu)性心臟病與房顫導(dǎo)管射頻消融導(dǎo)管射頻消融 先天性心臟病先天性心臟病 穿刺房間隔環(huán)雙肺靜脈電隔離術(shù)穿刺房間隔環(huán)雙肺靜脈電隔離術(shù) 45 45例房缺合并房顫患者，平均隨訪例房缺合并房顫患者，平均隨訪1515月，短期（月，短期（3 3月）房顫復(fù)發(fā)率月）房顫復(fù)發(fā)率18%18%，遠期（，遠期（1212月）復(fù)發(fā)率月）復(fù)發(fā)率24%24%（ journal of cardiovascular electrophysiology 2008） 肥厚型心肌病肥厚型