第四篇 第五章 消化性潰瘍

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第五章消化性潰瘍程斌程斌學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：3 3學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)(peptic ulcer)1.掌握消化性潰瘍的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2.熟悉本病的主要治療方法和藥物3.了解本病發(fā)病機(jī)制和治療方面的新進(jìn)展講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷治療n消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍n類(lèi)型：胃潰瘍（gastric ulcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU)n潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層概 述n消化性潰瘍的形成：胃、十二指

2、腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)nGU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主nDU：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主nH.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制保護(hù)因素n黏液/碳酸氫鹽屏障n黏膜屏障n黏膜血流量n細(xì)胞更新n前列腺素n表皮生長(zhǎng)因子損害因素n胃酸n胃蛋白酶n幽門(mén)螺桿菌（H.Pylori）nNSAIDsn酒精、吸煙、應(yīng)激n炎癥、自由基一、H.pylori致PU發(fā)生的幾種假說(shuō)：1、 H.Pylori 胃泌素胃酸學(xué)說(shuō)nH.Pylori 胃泌素胃酸n根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢復(fù)正常2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō)3、

3、H.Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少H.pylori的作用機(jī)制n粘附作用： H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂n蛋白酶作用： H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)n尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長(zhǎng)n毒素作用： H.Pylori具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)nH.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)二、非甾體抗炎藥n直接損傷胃黏膜n抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用三、胃酸和胃蛋白酶n PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變n 胃蛋

4、白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：n壁細(xì)胞總數(shù)增多n壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)n胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷 遺傳、H.Pylori感染n迷走神經(jīng)的張力增高 刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素四、遺傳因素nPU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍 “O”型血人群發(fā)病率可高出40%n現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常nDU患者胃排空快 十二指腸酸的負(fù)荷加大黏膜損傷nGU患者胃排空延緩胃竇張力G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌 同時(shí)存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，

5、加重HP感染六、應(yīng)激與心理因素n緊張、憂(yōu)傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍七、其他危險(xiǎn)因素n吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門(mén)括約肌張力n飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多n病毒感染：型單純皰疹病毒病 理n部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；GU 85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角n同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱(chēng)多發(fā)性潰瘍n胃、十二指腸同時(shí)有潰瘍稱(chēng)復(fù)合性潰瘍n直徑大于2cm稱(chēng)巨大潰瘍n形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白

6、色滲出物演變與轉(zhuǎn)歸n修復(fù)愈合，一般需48周n潰瘍發(fā)展損傷血管上消化道出血n穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱(chēng)為穿透性潰瘍n幽門(mén)狹窄幽門(mén)梗阻n惡變（1%以下）消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：n慢性過(guò)程（數(shù)年至數(shù)十年）n周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性n發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：n潰瘍與周?chē)M織的炎性病變，對(duì)胃酸的痛閾降低n局部肌張力的增高或痙攣n胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：n饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：nGU劍突下正中或偏左nDU上腹正中或偏右疼痛的節(jié)律性：nDU：進(jìn)食疼痛緩解疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）nGU：進(jìn)食疼痛

7、緩解 （多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）二、其它癥狀n伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見(jiàn)n并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門(mén)梗阻三、體征n緩解期：無(wú)明顯體征n發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)四、特殊類(lèi)型的消化性潰瘍n無(wú)癥狀性潰瘍：約15%35%，老年人多見(jiàn)n老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無(wú)癥狀者多見(jiàn) GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大n復(fù)合性潰瘍：幽門(mén)梗阻發(fā)生率較高n球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見(jiàn)、療效差、易并發(fā)出血n幽門(mén)管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見(jiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門(mén)梗阻及并發(fā)出血、穿孔實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形

8、或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周?chē)つこ溲?，水腫，分活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍 送HP檢測(cè)2.幽門(mén)螺桿菌（HP）檢測(cè)：n侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCRn非侵入性試驗(yàn)： 13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)nGU：胃酸分泌正?；虻陀谡DU：部分DU胃酸分泌n對(duì)PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大n主要用于胃泌素瘤的輔助診斷： 胃酸、胃泌素同時(shí)nBAO15mmol/hnMAO60mmol/hnBAO/MAO

9、60%3.胃液分析n血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤時(shí),兩者同時(shí)升高,胃泌素200pg/mlnPU時(shí)血清胃泌素稍高，無(wú)診斷意義4.血清胃泌素測(cè)定診 斷n病史與主要癥狀可作出初步診斷nX線(xiàn)鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%90%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù)n內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診十二指腸球部潰瘍十二指腸球部線(xiàn)樣潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍幽門(mén)管潰瘍并發(fā)癥1. 上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見(jiàn)血痂附著胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血空腸嵴潰瘍活動(dòng)性

10、滲血2.穿孔 發(fā)生率GU為2%5%，DU為6%10% 三種后果：n潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）n潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）n潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管3.幽門(mén)梗阻n發(fā)生率2%4%，由DU或幽門(mén)管潰瘍引起n表現(xiàn)為上腹脹滿(mǎn)不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕n功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣n器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連4.癌變 GU癌變率1% 注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上無(wú)并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)一個(gè)療程（68周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者胃角潰瘍癌變鑒別診斷1.功能性消化不良：

11、n有消化不良的癥狀，無(wú)器質(zhì)性病變n病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對(duì)癥處理常能收效nX線(xiàn)、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果2. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸 B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別n病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別n懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢n強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：n胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，腫瘤一般很小（200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）：治 療

12、 治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥1. 一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID2. 藥物治療n70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥n第一次變革：H2RAn第二次變革：根除H.Pylori(1) 根除H.Pylori治療藥物：n鉍劑：n枸櫞酸鉍鉀 220240mg bidn果膠鉍100mg bidn抗生素：n阿莫西林 1.0bidn甲硝唑0.4 bidn替硝唑0.5bidn克拉霉素0.250.5bid方 案n三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素 鉍劑+二種抗生素n如Losec40mg/d+克拉霉素

13、500mg/d +甲硝唑800mg/dn枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/dn療程為12周n四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者（2）抑制胃酸分泌的常用藥物nH2RA：nCimetidine400mg bid nRanitidine 150mg bidnFamotidine 20mg bidnNizatidine150mg bidnPPI： nOmeprazole 20mg qd nLansoprazole30mg qd nPantoprazole 40mg qdnRabeprazole 10mg qd nEsoprazole 20mg qd

14、（3）保護(hù)胃黏膜治療n硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散 用法：1.0 34次/d，療程48周n枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，療程4-6周n前列腺素類(lèi)3. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防n除去危險(xiǎn)因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤n預(yù)防重點(diǎn)對(duì)象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者n預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個(gè)療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周23次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療36個(gè)月或更長(zhǎng)4. PU治療的策略n區(qū)分HP(+)(-)n如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）n如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護(hù)治療n療程：抗HP治療1-2周n抑酸治療：DU 46周；GU 68周n維持治療：根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定5. NSAID潰瘍的治療和預(yù)防n暫停或減少NSAID劑量n檢測(cè)H.Pylori感染并行根除治療n未能終止NSAID者，選擇PPI治療n既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，同時(shí)服用抗PU藥 PPI或米索