安全監(jiān)管規(guī)范化建設(shè)資料表格(1

1、_鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)收文登記本使用單位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日收 文 登 記 本序號(hào)收文時(shí)間文 號(hào)來文單位份數(shù)文件標(biāo)題簽收人承辦人備注_鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)發(fā)文登記本使用單位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日- 3 -發(fā) 文 登 記 本序號(hào)發(fā)文時(shí)間文 號(hào)發(fā)文單位文件標(biāo)題主送單位承辦人簽發(fā)人備注- 39 -_鄉(xiāng) 鎮(zhèn)（ 街 道 ）安 全 生 產(chǎn)會(huì) 議 記 錄 本使用單位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日目 錄序號(hào)會(huì)議名稱會(huì)議時(shí)間頁碼12345678910序號(hào)會(huì)議名稱會(huì)議時(shí)間頁碼11121314151617181920安全生產(chǎn)會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間主持人會(huì)議地點(diǎn)記錄人會(huì)議名稱參加人

2、員范圍 應(yīng)到 人，實(shí)到 人會(huì) 議 內(nèi) 容（XX）會(huì) 議 內(nèi) 容會(huì) 議 內(nèi) 容會(huì) 議 內(nèi) 容會(huì) 議 內(nèi) 容安全生產(chǎn)會(huì)議簽到表會(huì)議名稱時(shí) 間地 點(diǎn)序號(hào)單位及職務(wù)簽 名聯(lián)系電話（共 頁，第 頁）XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)會(huì)議紀(jì)要20 年第 期會(huì)議時(shí)間： 年 月 日 點(diǎn) 分 點(diǎn) 分會(huì)議地點(diǎn)：主持人：參會(huì)人員：列席人員：記錄人：會(huì)議議題：主要內(nèi)容：二、日常安全生產(chǎn)檢查和隱患排查_鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)日常監(jiān)管和隱患排查工作臺(tái)賬監(jiān)管區(qū)域：_使用單位：_主管責(zé)任人：_檢 查 人：_使用日期： 年 月 日 年 月 日目 錄序 號(hào)單 位 名 稱序 號(hào)單 位 名 稱序 號(hào)單 位 名 稱1214122242323434

3、24445254562646727478284892949103050113151123252133353143454153555163656173757183858193959204060日常監(jiān)管和隱患排查工作臺(tái)賬 第 頁被檢查單位法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)營范圍行業(yè)類別職工人數(shù)經(jīng)營地址備注檢查時(shí)間檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患和問題整改意見及措施被檢查單位負(fù)責(zé)人簽字整改期間日常檢查情況整改期滿后復(fù)查情況監(jiān)督檢查意見書編號(hào)月日月 日簽字： 月 日月 日月 日月日月 日簽字： 月 日月 日月 日月日月 日簽字： 月 日月 日月 日月日月 日簽字： 月 日月 日月 日月日月 日簽字： 月 日月 日月 日檢查時(shí)間檢查

4、中發(fā)現(xiàn)的隱患和問題整改意見及措施被檢查單位負(fù)責(zé)人簽字整改期間日常檢查情況整改期滿后復(fù)查情況監(jiān)督檢查意見書編號(hào)月日 月 日簽字： 月 日 月 日 月 日月日 月 日簽字： 月 日 月 日 月 日月日 月 日簽字： 月 日 月 日 月 日月日 月 日簽字： 月 日 月 日 月 日月日 月 日簽字： 月 日 月 日 月 日月日 月 日簽字： 月 日 月 日 月 日月日 月 日簽字： 月 日 月 日 月 日_鄉(xiāng) 鎮(zhèn)（ 街 道 ）安 全 生 產(chǎn)日常監(jiān)督檢查意見書監(jiān)管區(qū)域：_使用單位：_主管責(zé)任人：_檢 查 人：_使用日期： 年 月 日 年 月 日安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查意見書_安監(jiān)檢字20 第 號(hào)_：經(jīng)對(duì)你

5、單位進(jìn)行檢查，提出以下意見：_現(xiàn)責(zé)令你單位對(duì)上述第_項(xiàng)問題立即整改；第_項(xiàng)問題于_年_月_日前整改完畢。逾期不整改的，依法給予行政處罰，由此造成事故的，依法追究有關(guān)人員責(zé)任。安全生產(chǎn)監(jiān)管人員（簽名）：_ _被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）：_ 聯(lián)系方式：_ 安全生產(chǎn)監(jiān)管部門（公章） 年 月 日_：我單位于_年_月_日作出的決定（_安監(jiān)檢字20 第 號(hào)）。經(jīng)復(fù)查，意見如下：_安全生產(chǎn)監(jiān)管人員（簽名）：_ _被復(fù)查單位負(fù)責(zé)人（簽名）：_ 安全生產(chǎn)監(jiān)管部門（公章） 年 月 日三聯(lián)復(fù)寫：第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)初次檢查交被查單位，第三聯(lián)復(fù)查后交被查單位。生產(chǎn)安全事故隱患和非法違法行為舉報(bào)表舉報(bào)方式來人來訪 電 話傳

6、 真 信 件其 它 舉報(bào)人姓名舉報(bào)人聯(lián)系方式舉報(bào)時(shí)間受理人舉報(bào)事件基本情況核查單位意見鎮(zhèn)安辦審批意見處理結(jié)果備注_鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)行政建議書使用單位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日_鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)行政建議書 安監(jiān)建字20 第號(hào) ：通過檢查發(fā)現(xiàn)，_（企業(yè)名稱或具體地點(diǎn)），存在以下問題：_。因上述問題（事項(xiàng)）屬貴單位安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)范圍，現(xiàn)進(jìn)行移交，請(qǐng)及時(shí)妥善處置并將處置結(jié)果向我單位反饋。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：（公章） 年月日簽發(fā)人： 簽收人： 簽收人聯(lián)系方式：三聯(lián)復(fù)寫：第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)送達(dá)，第三聯(lián)報(bào)上級(jí)安委辦備案。安全生產(chǎn)檢查和隱患排查周報(bào)填表時(shí)間： 年 月 日 安監(jiān)（機(jī)構(gòu)、小組

7、）名稱檢查周期年 月 日至 年 月 日檢查情況排查企業(yè) 家 下發(fā)整改意見書 份復(fù)查企業(yè) 家 提交行政建議書 份存在的主要問題處理意見領(lǐng)導(dǎo)干部督查安全生產(chǎn)工作登記表 年 月 日督查人職務(wù)督查時(shí)間陪同人員督查方式督查企業(yè)發(fā)現(xiàn)問題督查意見領(lǐng)導(dǎo)簽字： 整改責(zé)任人督辦人整改結(jié)果填表人： 聯(lián)系電話：包村干部、村信息員安全生產(chǎn)排查表檢查時(shí)間： 年 月 日 檢查人：包村干部 村信息員 被檢查單位名稱： 負(fù)責(zé)人簽字或蓋章： 檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果企業(yè)資質(zhì)營業(yè)執(zhí)照有無?；髽I(yè)安全生產(chǎn)許可證有無證照內(nèi)容與實(shí)際相符是否企業(yè)法人資質(zhì)經(jīng)過安全生產(chǎn)培訓(xùn)，并取得證書是否安全管理機(jī)構(gòu)建立安全管理機(jī)構(gòu)是否有專職安全員是否隱患排

8、查安全用電 電工持證作業(yè)是否電氣線路規(guī)范是否安裝漏電保護(hù)器是否消防安全消防通道有無消防通道暢通是否消防器材齊備是否消防器材完好有效是否消防器材定期檢驗(yàn)、維護(hù)是否職工正確使用消防器材是否車間及倉庫等門窗外開是否危爆物品車間或場(chǎng)所使用防爆工具是否用電線路及電器采取防爆措施有無現(xiàn)場(chǎng)管理從業(yè)人員按規(guī)定穿戴勞保用品是否重點(diǎn)崗位、部位有明顯警示標(biāo)識(shí)是否值班情況值班安排有無企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班有無值班記錄有無企業(yè)動(dòng)態(tài)本次檢查與上次檢查企業(yè)現(xiàn)狀是否有新變化，如：是否有新上項(xiàng)目；是否有新添設(shè)備；是否有較大人員變動(dòng)等。包村干部、村信息員安全生產(chǎn)檢查匯總表檢查時(shí)間： 年 月 日 - 年 月 日檢 查 人： 包村干部_ 村信

9、息員_ 一、本村生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)單位基本情況有企業(yè)_家（其中開工_，半停產(chǎn)_，停產(chǎn)_）。有煙花爆竹網(wǎng)點(diǎn)_個(gè)。有在建項(xiàng)目_個(gè)。新增單位或項(xiàng)目情況：地點(diǎn)：_，營業(yè)執(zhí)照辦證時(shí)間_，經(jīng)營范圍：_，法人：_，是否開工_；二、非法違法行為監(jiān)控情況1、新的非法違法經(jīng)營建設(shè)行為：非法違法（證照不全）單位或項(xiàng)目名稱：_地點(diǎn)：_，負(fù)責(zé)人：_，經(jīng)營范圍：_，主要違法情況：_。2、之前發(fā)現(xiàn)的非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為未得到有效糾正的，或已被查處的非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為再次發(fā)生的：名稱：_地點(diǎn)：_，負(fù)責(zé)人：_，經(jīng)營范圍：_，主要違法情況：_。三、重大安全隱患和重大危險(xiǎn)源監(jiān)管工作_鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)重大安全隱患檢查臺(tái)賬使用

10、單位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日重大安全隱患檢查臺(tái)帳 序號(hào)安全隱患所在單位檢查人員及檢查時(shí)間隱患基本情 況隱患整改措 施整改責(zé)任單 位責(zé)任人整改期限復(fù)查人員及復(fù)查時(shí)間隱患整改完成情況_鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全生產(chǎn)重大危險(xiǎn)源監(jiān)控管理臺(tái)賬使用單位：_使用日期： 年 月 日 年 月 日重大危險(xiǎn)源監(jiān)控管理臺(tái)賬序號(hào)所在單位地址危險(xiǎn)源 名稱危險(xiǎn)源地點(diǎn)數(shù)量性質(zhì)最大 儲(chǔ)量單元 性質(zhì)臨界量監(jiān)控措施監(jiān)控 儀器監(jiān)控責(zé)任人預(yù)案演練情況檢測(cè)情況定期評(píng)估情況重大危險(xiǎn)源登記表單位名稱單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話危險(xiǎn)源名稱危險(xiǎn)源地點(diǎn)危險(xiǎn)源類型危險(xiǎn)源等級(jí)是否存在隱患現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全監(jiān)控設(shè)施定期檢測(cè)情況危險(xiǎn)源基本情況應(yīng)急救援預(yù)案制

11、定演練情況重大危險(xiǎn)源巡查記錄被檢查單位： 地 址： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 聯(lián)系電話： 重大危險(xiǎn)源名稱： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 日 時(shí) 分檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容與要求檢查方法檢查結(jié)果作業(yè)人員員工上崗前經(jīng)安全教育和培訓(xùn)并考核合格、特種作業(yè)人員持證上崗查看培訓(xùn)考核記錄、相關(guān)證書安全設(shè)施按國家相關(guān)規(guī)定對(duì)重要的設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行檢驗(yàn)、檢測(cè)抽查現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)檢測(cè)檢驗(yàn)記錄安全標(biāo)志在重大危險(xiǎn)源場(chǎng)所明顯位置設(shè)置安全警示牌和周知牌抽查現(xiàn)場(chǎng)安全檢查隱患整改企業(yè)對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改并建立檢查臺(tái)帳抽查相關(guān)記錄安全評(píng)價(jià)安全評(píng)價(jià)報(bào)告在有效期內(nèi),提出的問題已整改確認(rèn)查安評(píng)報(bào)告及整改確認(rèn)書應(yīng)急處置制訂應(yīng)急

12、預(yù)案、重大危險(xiǎn)源分布圖、工藝簡(jiǎn)圖、化學(xué)品安全技術(shù)說明書查預(yù)案文本及資料定期培訓(xùn)、演練，并有記錄抽查相關(guān)記錄配備應(yīng)急救援人員和必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)抽查管理制度制定重大危險(xiǎn)源申報(bào)登記制度、設(shè)施維護(hù)制度、定期檢查制度、定期評(píng)價(jià)制度、隱患整改制度等安全管理制度查管理制度檔案建立重大危險(xiǎn)源檔案或臺(tái)帳查相關(guān)檔案其它注:如實(shí)記錄檢查結(jié)果，符合要求的打“”；不符合要求的打“”。本表由檢查部門存檔。檢查人員（簽名）： 、 被檢查單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）： 四、生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況企業(yè)基本情況登記表 單位：（公章） 填表時(shí)間： 年 月 日企業(yè)名稱廠 址法人代表固定電話經(jīng)濟(jì)類型企業(yè)規(guī)模大 中 小 微單位性質(zhì)生

13、產(chǎn) 經(jīng)營行業(yè)類別從業(yè)人數(shù)共 人，其中一線工人： 人建廠時(shí)間停產(chǎn)時(shí)間轉(zhuǎn)產(chǎn)時(shí)間資產(chǎn)總值（萬元）占地面積（畝）年產(chǎn)值生產(chǎn)工藝流程產(chǎn)品名稱年生產(chǎn)能力三項(xiàng)崗位人員信息姓 名證書編號(hào)培訓(xùn)時(shí)間電話（手機(jī)）法人代表安全管理人員特種作業(yè)人員持證上崗情況姓 名證書編號(hào) 工種特種設(shè)備作業(yè)情況設(shè)備名稱數(shù)量是否登記注冊(cè)企 業(yè)獲 獎(jiǎng)情 況企 業(yè)受 罰記 錄填表說明1. 經(jīng)濟(jì)類型：國有、集體、股份、私營、個(gè)體、合資、獨(dú)資。2. 行業(yè)類別：填寫?；?、煤礦、非煤礦山、冶金、建材、交通、商貿(mào)、水利、建筑、機(jī)械、紡織、服裝、木器加工等行業(yè)名稱。企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)情況登記表單位：（公章） 年 月 日企業(yè)名稱安管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職工人數(shù)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況廠級(jí)組織名稱安全員姓名出生年月性別職務(wù)車間車間名稱安全員姓名出生年月性別職務(wù)班組班組名稱安全員姓名出生年月性別職務(wù)職業(yè)病危害因素單位：（公章） 主要負(fù)責(zé)人： 日期： 年 月 日職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)職業(yè)病危害因素種類粉塵類 有 無接觸人數(shù)接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)：化學(xué)物質(zhì)類 有 無接