醫(yī)務科對科室醫(yī)療高質量管理系統(tǒng)及持續(xù)改進情況進行一次摸底檢查

1、人民醫(yī)院醫(yī)療質量檢查及反饋2013年一月臨床醫(yī)療質量管理1、大部分科室建立了危重病人討論本、死亡病例討論本、醫(yī)療質量 講評記錄本、醫(yī)療差錯登記本、疑難病例討論本、科主任自查記錄本、 業(yè)務學習登記本，記錄的內容詳實性、及時性有待提高，記錄好的科 室有感染科、消化科、普外科、兒科、眼科、急診科；醫(yī)生交接班本 大部分科室能夠按時記錄，只有個別醫(yī)生漏記現(xiàn)象，個別科室的交接 班本需更換已告知相關科室。骨科建立了會診記錄本，將外院專家會 診的時間及患者相關資料記載，眼一科建立了科室內早會記錄本，詳 細記錄了相關內容。2、科室質量管理體系應健全，醫(yī)生對醫(yī)療核心制度掌握情況科室之 間差距較大，普外科李主任主持

2、全科學習核心制度手冊及江蘇省病歷 書寫規(guī)范，醫(yī)生回答問題流利，準確無誤。3、各科室對開展的新技術、新項目缺乏全程追蹤管理。4、各科室的診療常規(guī)不完備，大部分科室只說有，但檢查人員看不 到。5、急診質量管理與督導標準要求差距較大。6、對江蘇省病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療事故處理條例的相關知識 掌握不到位。整改措施:1、各科室應完善檢查缺失的各種工作記錄，特別是死亡病例討論、 危重病人討論、疑難病例討論等記錄本應按照江蘇省病歷書寫規(guī)范的 要求執(zhí)行，內容應詳實，有科學依據。2、加強科室內質量管理體系，日常工作要有記錄；采取醫(yī)務人員自 學的形式或以科室為單位，定期地組織學習醫(yī)療核心制度，使醫(yī)務人 員都能熟知本崗

3、位的核心制度，能在工作中認真遵循（特別是手術分 級管理制度各科室人員應掌握本科室的手術分級）。職能部門、科主 任、護士長應定期考核和督查核心制度的執(zhí)行情況。3、應加強新技術引入制度，動態(tài)跟蹤新技術應用情況和效果，科室 應建立相關的登記資料，包括患者應有知情選擇權、收集的病歷應有 記載，及時做出反饋意見如繼續(xù)或停止此項目 （即每一科研項目應每 半年評估一次）。4、各科室應有本科疾病收住院治療的標準，門診、急診收住院時應 有完整的記錄，應做到就診有序，一醫(yī)一患，符合疾病的診療、技術 操作常規(guī)。5、應加大力度做好迎接省督導檢查組的檢查，建立健全重點環(huán)節(jié)安 全管理制度、流程及相關記錄，定期進行人員培訓

4、及應急演練，保證 急診設備齊備完好，每季度應有科主任主持的科室質量與安全會議， 記錄完整。6、利用科室業(yè)務學習或自學的方式，認真學習規(guī)范及條例 的相關內容。2013年二月臨床醫(yī)技質量管理1. 無生物安全管理小組，無比對實驗及報告，檢驗報告單未執(zhí)行手寫 簽字制度。2. 無報告發(fā)放及審核制度，無生物安全管理制度，室內質量控制不完 整，無比對實驗及報告，醫(yī)院感染執(zhí)行記錄不健全，打印報告單未執(zhí) 行手寫簽字，無審核人簽名。4、病理診斷檢索系統(tǒng)不能正常運行，準備上新的電腦程序。5、病理診斷未執(zhí)行復核制度。6、臨床醫(yī)生病理送檢單填寫不全面，如臨床診斷、病歷簡要、送檢 取材部位都的空白。臨床輸血質量管理1、個

5、別科室沒有把受血者家屬簽字的輸血治療協(xié)議書保存在病例中2、個別臨床醫(yī)師不能認真詳細填寫臨床輸血申請單。3、一定要用漢字填寫輸血前四項免疫學檢驗結果。4、個別科室還存在不能及時將輸血不良反應回報單和輸血后的血袋在24小時內返回輸血科的現(xiàn)象。5、仍然存在輸血指征偏寬的現(xiàn)象，應嚴格掌握輸血適應癥。整改措施：1、應嚴格執(zhí)行填寫制度，認真用漢字書寫相關內容，不得用符號代替漢字。2、按照臨床輸血適應癥應科學用血、合理用血，使成分輸血百分率 符合三級甲等醫(yī)院的要求。2013年三月臨床科室藥事質量管理1、藥品不良反應報告第一季度為零，這是重大缺項。2、藥物敏感性實驗與規(guī)范中標準 70嗨目差甚遠，主要原因有：二

6、分 院沒有此項檢查；檢查藥物品種不多；醫(yī)療保險患者有單病種最咼限 價，做本實驗后，醫(yī)療費用超標，扣本科室錢；有的檢查結果與實際 情況不完全吻合。3、抗菌藥物的三級管理重視或認識不足，有的科室對抗菌藥物管理 規(guī)范督促的不夠，甚至不知道抗菌藥物的三級管理是什么？4、問卷調查與實地檢查的個別問題：病例中圍手術期預防用藥違反 抗菌藥物管理規(guī)定使用氟喹諾酮類 1例；開具麻精藥品處方有空項或 不準確（違反處方管理辦法）。發(fā)現(xiàn)有的科室備有急救藥箱的急救藥 品管理登記本，值得推廣。整改措施：1、各科室加大對藥品不良反應報告重要性的認識，工作中及時發(fā)現(xiàn) 患者有異樣的反應，及時填寫藥品不良反應報告單上報至藥劑科。

7、2、提高對藥物敏感性實驗認識，根據實際情況達標。3、藥劑科利用院報的相應空間做好宣傳工作，各科室加強對抗菌藥 物三級管理的學習。2013年五月臨床醫(yī)療質量管理1、普遍存在的三級查房不規(guī)范的情況，個別科室疾病診斷依據不充 分，無鑒別診斷或鑒別過于簡單，有個別科室書寫“診斷已明確，無 需鑒別”。臨床初步診斷、確定診斷簽字不及時，首次病程過于簡單。2、危重病例無術前討論，無溝通記錄；病程記錄過于簡單，有的只 寫一句話，體現(xiàn)不出病程轉歸情況，主任查房簽字不及時，病歷記錄 中詳實程度不夠，尤其是上級醫(yī)師查房的內涵欠缺， 術后半個月無手 術記錄，術后一周無術后病程記錄，告知書不完善；化驗單的粘貼不 規(guī)范；

8、“三史”后面的家屬及病人簽字不及時。3、一級質控缺失，流于形式。4、手術科室普遍存在缺術前第一手術者查看病人的記錄，個別科室 手術記錄書寫不及時或由第一助手書寫，但沒有術者簽名。5、住院記錄中輔助檢查欄目空項較多，要求將門診或外院的檢查結 果作以記載，并要求記載入院后 24小時內應完成的檢查結果和檢查 日期。病案首頁乙肝、丙肝、艾滋病一欄填寫錯誤，與化驗單回報不 符。6、醫(yī)療表格使用混雜，個別科室使用的表格錯誤，沒有醫(yī)療表格統(tǒng) 一編碼的序號。整改措施：1、各科室應安排好三級查房的醫(yī)生（科主任一級、科室副主任為責 任主治醫(yī)師為一級，住院醫(yī)生為一級，如分組副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師 直接管病人，住院醫(yī)師

9、與責任主治醫(yī)師可為同一人，然后主任為一 級），嚴格按照省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行，上級醫(yī)師查房后要及時 簽字。2、“三史”寫完后應及時讓家屬或病人簽字，按病歷書寫規(guī)范的時 間要求執(zhí)行。3、加大一級質控力度，提高臨床醫(yī)師的責任心、病歷書寫的重視程 度，提高醫(yī)療質量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，做到關口前移。4、手術記錄應當在術后24小時內完成，由術者親自書寫，特殊情況 下由第一助手書寫，應有術者簽名。5、嚴格執(zhí)行省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行。2013年六月醫(yī)療影像質量管理部分報告由于臨床資料不詳細，致影像報告內容部分缺項，部分報告 書寫使用圓珠筆。整改措施：臨床醫(yī)生在影像檢查申請單時，應按要求詳細填寫相關內容

10、，影像科 書寫報告時應使用鋼筆或碳素筆，并應有審核人簽名。2013年六-七月臨床醫(yī)療質量管理1、個別科室疾病診斷依據不充分，無鑒別診斷或鑒別過于簡單， 有個別科室書寫“診斷已明確，無需鑒別”。2、臨床初步診斷、確定診斷簽字不及時，首次病程過于簡單。3、術前討論簡單；病程記錄過于簡單，有的只寫一句話，體現(xiàn)不 出病程轉歸情況，主任查房簽字不及時，病歷記錄中詳實程度不夠， 尤其是上級醫(yī)師查房的內涵欠缺，告知書不完善；化驗單的粘貼不規(guī) 范。4、手術科室普麻醉前看病人不認真，隨訪不及時。5、住院記錄中輔助檢查欄目空項較多，要求將門診或外院的檢查結 果作以記載，并要求記載入院后 24小時內應完成的檢查結果

11、和檢查 日期。整改措施：1、各科室應安排好三級查房的醫(yī)生（科主任一級、科室副主任為責 任主治醫(yī)師為一級，住院醫(yī)生為一級，如分組副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師 直接管病人，住院醫(yī)師與責任主治醫(yī)師可為同一人，然后主任為一 級），嚴格按照省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行，上級醫(yī)師查房后要及時 簽字。2、質控力度，提高臨床醫(yī)師的責任心、病歷書寫的重視程度，提高 醫(yī)療質量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，做到關口前移。3、手術記錄應當及時完成，由術者親自書寫，特殊情況下由第一助 手書寫，應有術者簽名。4、嚴格執(zhí)行省病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行。2013年八-九月臨床醫(yī)療質量管理1、歸檔病歷存在的問題相關責任人未到 病案室及時修改，存在較

12、多的問題有病案首頁一般項目不全，主任未簽名，診斷排列主 次錯誤，三史不全，缺鑒別診斷，病程錄簡單，討論簡單等。2、病區(qū)在架病歷門診病歷不全或缺，三級查房上級醫(yī)師簽名不及時，病程錄不及時。3、個別病區(qū)醫(yī)師換藥未戴口罩、帽子，醫(yī)療垃圾未單放。4、病區(qū)臺帳缺的教多，尤其是今年的臺帳。5、門診處方一般項目有一部分未填，用法模糊，個別有大處方存 在。6、門診退費病人近期多，希望醫(yī)師注意。整改措施：1、歸檔病歷主任要嚴格把關，認真修改2、加強病歷質量內涵的書寫，及時完成。3、嚴格感染管理，防止交叉感染。4、加強處方管理，認真書寫。2013年十-十-月臨床醫(yī)療質量管理1、醫(yī)護交班記錄：查看住院部交班記錄，每天都有護士交班記錄， 且較完整、規(guī)范，但醫(yī)師交班記錄本三區(qū)、十三區(qū)、四區(qū)、五 區(qū)不全。2、首診負責制：現(xiàn)場查看8小時內普通門診和8小時外急診室值 班醫(yī)師接診病人情況，均基本能按首診負責制要求處置患者， 但臨床經驗和服務技巧仍有待于進一步積累和提高。3、病歷書寫及病歷首頁填寫整潔，項目完全，病情記錄按時，無 涂改現(xiàn)象，病歷不缺頁。主要不足方面：鑒別診斷過于簡單， 病情記錄籠統(tǒng)，未突出重點，有的長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑書寫混淆，三大常規(guī)報告單缺項。檢查運行中的住院病歷7份，有1