單純血尿知識總結(jié)：IgA腎病,Alport綜合征,薄基底膜腎病

1、單純血尿知識總結(jié)： IgA 腎病， Alport 綜合征，薄基底膜腎病背景介紹血尿是腎小球疾病的一個常見表現(xiàn)。如果患者 存在持續(xù)性的血尿，畸形紅細胞為主，有紅細胞管型，提示 腎小球疾病導(dǎo)致的血尿，也就是我們常說的“腎病”導(dǎo)致的血 尿。（當(dāng)然，前列腺疾病、泌尿系結(jié)石、腫瘤也可以導(dǎo)致持續(xù)性 血尿，但這是外科血尿，紅細胞形態(tài)正常，不屬于這類型的 血尿，不在本文討論范圍。 ）表現(xiàn)為腎小球性血尿，患者通常還會有其他異常，比如蛋白 尿、水腫、高血壓和腎功能損傷。然而，在一些病人中，腎小球疾病的唯一表現(xiàn)就只有血尿。 今天，我們介紹的就是這部分單純血尿的患者。 1 、什么是 單純血尿血尿，指的是紅細胞數(shù)大于

2、3/HP ，如果僅僅是潛血 （隱血） 陽性，而沒有紅細胞，不能稱為血尿。 因為血尿在正常人中也比較常見，比如運動、或者感染后。 但通常正常人出現(xiàn)血尿，是一過性的，不會持續(xù)，時間比較 短暫。因此，當(dāng)一個患者尿檢發(fā)現(xiàn)有血尿后，我們需要過幾個星期 再復(fù)查一次，看看血尿是不是持續(xù)存在的。單純血尿，又叫孤立性腎小球血尿，這部分患者的特點為： 血尿持續(xù)存在，患者進行尿沉渣檢查，會發(fā)現(xiàn)紅細胞形態(tài)以 畸形（變形）紅細胞為主，有紅細胞管型。但其他檢查，尿蛋白正常、血壓正常、血肌酐正常，因此， 稱為單純血尿（孤立性腎小球血尿） 。2、哪些病會導(dǎo)致單純血尿？ 有三種常見的單純血尿病因：1、IgA 腎病2、薄基底膜腎

3、病（在大多數(shù)情況下，薄基底膜腎病被稱為 良性家族性血尿）3、遺傳性腎炎 -Alport 綜合征 其他還有一些相對少見的病因。比如輕微的感染后腎小球腎 炎，也可以導(dǎo)致單純血尿，但通常這樣的異常迅速緩解，持 續(xù)時間約 36 個月。另外， C3 腎小球病也有表現(xiàn)為孤立性血尿的（雖然大部分 都有蛋白），查補體 C3 ，很低。因此，可以做一些鑒別。2、如何區(qū)分單純血尿病因？ IgA 腎病、 Alport 綜合征還是薄 基底膜腎?。窟@三種常見的孤立性腎小球血尿的病因： IgA 腎病、薄基底 膜腎病、 Alport 綜合征，通常可以通過檢驗家庭成員的尿液 檢查來區(qū)分。肉眼血尿：表現(xiàn)為肉眼血尿的患者，用眼睛就

4、能看見尿液發(fā) 紅，更常見于 IgA 腎病、 Alport 綜合征。而肉眼血尿在薄基 底膜腎病中不常見 （不到 10% 的薄基膜腎病會有肉眼血尿） 大部分薄基底膜腎病的患者通常表現(xiàn)為看不見的血尿，也就 是鏡下血尿。Alport 綜合征患者，家族中通常有腎衰竭的親屬，耳聾也比 較常見。薄基底膜腎病患者，家族中有親屬有血尿的病史。也就是說： 如果有肉眼血尿的發(fā)作史，但家族成員沒有異常的，通常更 有可能是 IgA 腎病。如果家族里有親屬有持續(xù)的鏡下血尿， 但沒有腎衰竭的家庭成員，那么更有可能是薄基底膜腎病。 如果有腎衰竭的家族病史，并且部分患者家族中伴有耳聾者， 可能是 Alport 綜合征。在大部分

5、的國家， IgA 腎病、薄基底膜腎病占兩大主要因素， 是最常見的兩個導(dǎo)致單純血尿 （孤立性腎小球血尿） 的原因。 確診需要腎活檢、或者皮膚活檢、或者基因診斷，但在臨床 中，許多孤立性腎小球血尿的患者并沒有要求去穿刺活檢， 因為大部分的單純血尿預(yù)后良好，不會被治療。 因此，腎穿刺可能對大部分單純血尿患者而言是沒有必要的。 在一份國外的研究中， 36 例穿刺的單純血尿患者， 最終只有 1 例需要改變臨床管理策略。接下來就分別介紹這三個疾病。3、IgA 腎病 目前沒有確切的證據(jù)證明，表現(xiàn)為單純血尿的 IgA 腎病需要 任何治療。雖然 IgA 腎病患者有可能出現(xiàn)腎衰竭，但如果 IgA 腎病只有 單純血

6、尿，蛋白尿很少或者沒有蛋白尿，這部分患者預(yù)后通 常是很好的。除非他們的疾病有加重的跡象，比如尿蛋白增 加、血壓升高、血肌酐升高。因此，他們絕大部分，密切的定期監(jiān)測（ 36 個月）血壓、 腎功能、尿蛋白就足夠了。4、薄基底膜腎病 在大部分情況下，表現(xiàn)為單純血尿的薄基底膜腎病是一個良 性的疾病，有好的預(yù)后。 可以從這個疾病良性的表現(xiàn)和過程推斷 - 有血尿家族史，但 沒有成員有腎衰竭。因此，這部分患者通常也不需要進行腎 穿刺。 但如果在隨訪的過程中，出現(xiàn)了蛋白尿或高血壓，則建議腎 穿刺。 薄基底膜腎病患者在腎活檢中唯一的異常發(fā)現(xiàn)是：腎小球基 底膜的彌漫性變薄，需要用電鏡進行診斷。 在一部分薄基底膜腎

7、病患者中發(fā)現(xiàn)，基因 COL4A3 或 COL4A4 中有許多突變，檢測到基因異常的這部分患者，可 能會有一定的風(fēng)險發(fā)展成蛋白尿和腎功能不全。 （也有稱這 部分患者為 Alport 綜合征“攜帶者”，因為一部分常染色隱性 遺傳遺傳 Alport 綜合征也表現(xiàn)為 COL4A3 或 COL4A4 突變， 有時兩者并不容易區(qū)分)COL4A3 和 COL4A4 基因檢測，在我們國家的一些大醫(yī)院可 以進行檢測。5、Alport 綜合征遺傳性腎炎 -Alport 綜合征， 是一種循序漸 進發(fā)展的遺傳性腎小球疾病，由基因突變所引起，常伴有神 經(jīng)性聽力喪失和眼部異常。目前報道的這個疾病發(fā)病率，約占成活新生兒的

8、1/50000 。 懷疑為 Alport 綜合征的患者， 通常需要進行腎活檢或者皮膚 活檢，或基因檢測來證實，這對病人的預(yù)后和遺傳咨詢有重 要意義。Alport 綜合征有三種遺傳方式， X 連鎖顯性遺傳、常染色體 隱性遺傳和常染色體顯性遺傳，據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科一 項研究分析，它們分別約占85% 、 14% 、 1% 。X 連鎖顯性遺傳的 Alport 綜合征， 占了 Alport 綜合征的大部 分。它起源于 X 染色體上的 COL4A5 基因突變，這個基因 編碼a-5(IV)鏈。皮膚活檢是一種相對非侵入性的方法，通常用來確定 X 連鎖顯性遺傳的 Alport 綜合征。因為 X 連鎖顯性遺傳

9、的 Alport 綜合征約 10% 發(fā)生了新的突 變，因此，沒有血尿家族史或者腎衰竭家族史不能完全排除 Alport 綜合征。在男性兒童中發(fā)現(xiàn)有持續(xù)性腎小球性血尿， 即便沒有腎衰竭的家族史，也很可能要求穿刺活檢。 常染色體隱性遺傳的 Alport 綜合征，來自于 COL4A3 或 COL4A4 基因的雜合突變。 這部分患者臨床表現(xiàn)和病理類似 于X連鎖顯性遺傳的 Alport綜合征，但疾病發(fā)展相對緩慢一 些，通常聽力損傷、眼部異常并不常見。對 COL4A3 、 COL4A4 和 COL4A5 基因的直接測序，可以 幫助診斷 Alport 綜合征。Alport 綜合征總體預(yù)后相對來說，比前兩個表現(xiàn)

10、為單獨血尿 的疾病要差。6、上述內(nèi)容總結(jié) 1、剛發(fā)現(xiàn)有血尿的患者，需要幾周后要重新檢查，以確定 血尿是否持久。 2、在成人中，短暫的血尿是比較常見的， 可能是由運動或感染等因素引起的。3、對于持續(xù)存在的血尿患者，要判斷血尿來源，需要有經(jīng) 驗的醫(yī)生進行檢驗，包括紅細胞的形態(tài)分析。腎小球性血尿 以畸形紅細胞為主、通常有紅細胞管型。4 、單純血尿（孤立性腎小球血尿）的患者，檢查尿蛋白正常、血壓正常、血 肌酐正常。5、引起單純血尿（孤立性腎小球血尿）的主要病因是：IgA腎病、薄基底膜腎病、 Alport 綜合征。這些情況通?？梢酝?過家族成員的尿檢來進行區(qū)分。6、沒有腎衰竭家族史的單純血尿，預(yù)后通常是很好的。因 此，這部分患者一般不需要進行腎穿刺，因為這部分患者一 般不會治療。7、但是，如果是在男性兒童中發(fā)現(xiàn)有持續(xù)性腎小球血尿， 即便沒有腎衰竭的家族史，通常會也很可能要求穿刺，因為 10%的X連鎖顯性遺傳 Alport綜合征發(fā)生了新的突變。8、因為一部分的單純血尿患者，在隨訪過程中會出現(xiàn)尿蛋 白和高血壓， 出現(xiàn)這樣的狀況意味著腎衰風(fēng)險會增加。 因此， 對單純血尿患者定期檢查血壓、尿蛋白是必要的，這樣是為 了及早的干預(yù)那些有腎功能惡化風(fēng)險的患者。參考文獻：1 、Isolated a