《血管超聲檢查指南》

1、血管超聲檢查指南血管超聲檢查指南簡 介血管超聲檢查指南由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)起草，目的在于指導(dǎo)中國超聲醫(yī)師、超聲檢查技師或相關(guān)人員應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行頭頸部、腹部和四肢血管的檢查。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)將根據(jù)學(xué)科發(fā)展適時(shí)進(jìn)行修改，以保障其先進(jìn)性。歡迎對(duì)此指南提出任何修改建議并請(qǐng)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)聯(lián)系。 目 錄 第一部分 頭頸部血管 第一章 經(jīng)顱多普勒超聲常規(guī)檢查指南第二章 經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查指南第三章 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南第二部分 腹部血管第一章 腹主動(dòng)脈瘤多普勒超聲檢查指南第二章 腸系膜血管多普勒超聲檢查指南第三章 下腔靜脈多普勒超聲檢查指南第四章

2、 門靜脈多普勒超聲檢查指南第五章 肝移植術(shù)后并發(fā)癥的多普勒超聲檢查指南第六章 腎動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南第七章 移植腎多普勒超聲檢查指南 第三部分 四肢血管第一章 上肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南第二章 上肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南第三章 髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南第四章 髂靜脈及下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南第五章 下肢靜脈反流多普勒超聲檢查指南第六章 下肢淺靜脈超聲評(píng)價(jià)與標(biāo)記指南第七章 動(dòng)靜脈造瘺術(shù)前上肢血管多普勒超聲評(píng)價(jià)指南第八章 血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺多普勒超聲檢查指南附錄 外周動(dòng)脈脈沖多普勒頻譜采集編者分組 頭頸部血管組：組長：華揚(yáng)編者（按章節(jié)為序）：華揚(yáng)、何文、段云友腹部血管組：組長

3、：王金銳編者（按章節(jié)為序）：鄧學(xué)東、王金銳、羅燕、李建初、唐杰四肢血管組：組長：唐杰編者（按章節(jié)為序）：唐杰、溫朝陽、段云友、童一砂、秦衛(wèi)血管超聲檢查指南 編寫委員會(huì)（按章節(jié)為序） 華揚(yáng) 首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院何文 首都醫(yī)科大學(xué)北京天壇醫(yī)院段云友 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院鄧學(xué)東 蘇州市立醫(yī)院王金銳 北京大學(xué)第三醫(yī)院羅燕 四川大學(xué)華西醫(yī)院李建初 北京協(xié)和醫(yī)院唐杰 解放軍總醫(yī)院溫朝陽 解放軍總醫(yī)院童一砂 澳大利亞墨爾本大學(xué)Austin醫(yī)院秦衛(wèi) 北京大學(xué)第一醫(yī)院第一部分 頭頸部血管第一章 經(jīng)顱多普勒超聲常規(guī)檢查指南一、目的經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler, TCD）檢查是利用人類顱

4、骨自然薄弱的部位作為檢測聲窗（如顳骨嶙部、枕骨大孔、眼眶），采用低頻率（1.62.0MHz）的脈沖波探頭對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈病變所產(chǎn)生的顱底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化提供客觀的評(píng)價(jià)信息。同時(shí)通過4.0MHz連續(xù)波或2.0MHz脈沖波多普勒探頭檢測頸總動(dòng)脈（common carotid artery,CCA）、頸外動(dòng)脈(external carotid artery,ECA)及頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery,ICA)顱外段全程獲得相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)信息。1、通過檢測深度、血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)、血流音頻評(píng)估腦血管功能及病變。2、通過血流方向的變化判斷顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開放。二、適應(yīng)證1、

5、腦動(dòng)脈狹窄和閉塞。2、頸動(dòng)脈狹窄和閉塞。3、腦血管痙攣。4、腦血管畸形。5、顱內(nèi)壓增高。6、腦死亡。7、腦血流微栓子監(jiān)測。8、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測。9、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中監(jiān)測。三、禁忌證和局限性TCD常規(guī)檢測通常無禁忌證。但是在經(jīng)眼眶探測時(shí)必須減低探頭發(fā)射功率（采用功率5%10%），當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，檢查存在一定的局限性：1、患者意識(shí)不清晰，不配合。2、檢測聲窗穿透不良，影響檢測結(jié)果準(zhǔn)確性。四、儀器設(shè)備1、超聲儀：TCD檢查采用的超聲儀應(yīng)配備1.6 MHz或2 MHz脈沖波探頭，具有多普勒頻譜分析功能。2、檢查床：普通診查床，頭部枕依患者舒適要求調(diào)整。五、檢查前準(zhǔn)備TCD檢查前一般無需特殊

6、準(zhǔn)備，但要告知受檢者（上午檢查者）應(yīng)注意正常進(jìn)餐適量飲水，以減少血液黏度升高導(dǎo)致腦血流速度減低，影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。超聲檢查前應(yīng)簡略詢問相關(guān)病史及危險(xiǎn)因素。相關(guān)信息：既往是否接受過同類檢查及結(jié)果。高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙或戒煙等病史或相關(guān)危險(xiǎn)因素的時(shí)間及用藥類型。腦缺血病變的相關(guān)癥狀及體征。與腦血管病變相關(guān)的其他影像學(xué)檢查結(jié)果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像圖片資料。是否進(jìn)行過腦動(dòng)脈介入治療及治療后時(shí)間和相關(guān)用藥、影像資料。儀器的調(diào)整：調(diào)整好檢測的角度（儀器預(yù)設(shè)置多普勒角度30）、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號(hào)噪音比、濾波的大小、音頻信號(hào)的強(qiáng)度、血流速度的量程等。六

7、、檢查技術(shù)1、檢測部位及檢測動(dòng)脈（1）顳窗：分前、中、后三個(gè)聲窗，通常后窗是檢測大腦半球動(dòng)脈的最佳選擇，易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測角度的調(diào)整，通過顳窗分別檢測大腦中動(dòng)脈（MCA）、前動(dòng)脈（ACA）、后動(dòng)脈（PCA）和頸內(nèi)動(dòng)脈末段（TICA），并可通過壓迫頸總動(dòng)脈判斷前交通動(dòng)脈(AcoA）和后交通動(dòng)脈（PcoA）。（2）眼窗：探頭置于閉合的眼瞼上，聲波發(fā)射功率降至5%10%；通過眼窗可以檢測眼動(dòng)脈(OA)、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部（CS）各段：海綿竇段（C4段）、膝段（C3段）和床突上段（C2）。在顳窗透聲不良時(shí)可通過眼窗檢測對(duì)側(cè)ACA、MCA和TICA。（3）枕窗：探頭置于枕骨粗隆下方，發(fā)際上1c

8、m左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通過枕窗檢測雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)、小腦后下動(dòng)脈(PICA)和基底動(dòng)脈(BA)。2、動(dòng)脈檢測鑒別MCA：經(jīng)顳窗檢測，取樣容積深度為3065 mm，主干位于4060 mm，血流方向朝向探頭，正向頻譜。壓迫同側(cè)CCA，血流速度明顯減低但血流信號(hào)不消失。對(duì)于MCA的檢測要求在主干信號(hào)的基礎(chǔ)上逐漸減低深度連續(xù)探測到3040mm的MCA遠(yuǎn)端M2分支水平，要注意血流信號(hào)的連續(xù)性。TICA：沿MCA主干連續(xù)加深檢測深度在6070mm范圍，調(diào)整聲束角度使負(fù)向血流信號(hào)ACA接近消失；獲得單純的正向血流頻譜為TICA。壓迫同側(cè)的CCA時(shí)TICA血流消失并出現(xiàn)短暫尖小的負(fù)向血流信號(hào)即可

9、確定TICA。當(dāng)進(jìn)一步向下調(diào)整探查角度時(shí)，可以獲得頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的血流頻譜，經(jīng)同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn)與同側(cè)的PCA相鑒別。ACA：在TICA水平深度在6075 mm的負(fù)向血流頻譜即為ACA。深度在7585mm，可以檢測到對(duì)側(cè)半球的ACA(正向血流頻譜)。當(dāng)AcoA發(fā)育正常時(shí)，同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn)，ACA血流頻譜從負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向，對(duì)側(cè)ACA血流速度明顯升高。當(dāng)顳窗透聲不良時(shí)，可經(jīng)眼窗檢測，聲束向內(nèi)上方傾斜，與正中矢狀面的夾角為1530，深度為6075 mm，通過CCA壓迫試驗(yàn)鑒別。眼窗探測到對(duì)側(cè)ACA為正向血流頻譜，MCA為負(fù)向血流頻譜。PCA：經(jīng)顳窗檢測深度為5570 mm，以MCA/ACA為參考血

10、流信號(hào)，將探頭向枕部、下頜方向調(diào)整，當(dāng)MCA/ACA血流信號(hào)消失，隨后出現(xiàn)的相對(duì)低流速、音頻低于同側(cè)半球其他腦動(dòng)脈的正向血流頻譜為PCA的交通前段（P1段），探頭方向進(jìn)一步向后外側(cè)調(diào)整，可檢測到負(fù)向血流頻譜，PCA交通后段（P2段）。當(dāng)PCA血流來自BA，PCoA發(fā)育正常時(shí)，壓迫同側(cè)CCA可使P1、P2段血流速度增加。若PCA血供來自ICA，無P1段血流信號(hào)，僅獲得負(fù)向的P2段血流頻譜，壓迫同側(cè)CCA時(shí)，P2段血流下降。OA：經(jīng)眼窗探頭發(fā)射功率5%10%，聲束基本與眼球軸線垂直或稍向內(nèi)傾斜1015，檢測深度為4050 mm，血流頻譜為正向，PI值大于1.10。壓迫同側(cè)CCA時(shí)，OA血流速度減低

11、或消失。CS：經(jīng)眼窗探測首先獲得OA血流信號(hào)后增加取樣容積深度為5575 mm，聲束向內(nèi)下或內(nèi)上，海綿竇段（C4段）血流為正向，膝部為雙向血流頻譜（C3段），床突上段（C2段）為負(fù)向血流頻譜。VA、PICA和BA：取坐位或側(cè)臥位均可，探頭放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔，選擇深度為5590 mm，通過調(diào)整檢測角度，分別獲得左右側(cè)椎動(dòng)脈負(fù)向血流頻譜及小腦后下動(dòng)脈正向血流頻譜。檢查者應(yīng)以不間斷的椎動(dòng)脈血流信號(hào)為基準(zhǔn)，逐漸增加檢測深度，在90120 mm可以獲得負(fù)向、相對(duì)VA升高的基底動(dòng)脈血流頻譜。3、正常腦動(dòng)脈功能的評(píng)價(jià)TCD對(duì)腦動(dòng)脈功能檢測評(píng)價(jià)主要通過以下幾方面完成。（1）取樣深度：雙側(cè)半球同名動(dòng)

12、脈檢測取樣深度基本對(duì)稱。（2）血流速度：通常血流速度的計(jì)量單位是cm/s，包括峰值流速（peak velocity 或systolic velocity, Vp或Vs）、平均血流速度（mean velocity, Vm）、舒張末期流速（end of diastolic velocity, Vd）。血流速度參考標(biāo)準(zhǔn)見表1、表2。（3）血流方向：朝向探頭血流為正向，頻譜位于基線上方；血流背離探頭為負(fù)向，頻譜位于基線下方；當(dāng)多普勒取樣容積位于血管的分支處或血管走向彎曲時(shí)，可以檢測到雙向血流頻譜。（4）血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）和血管阻力指數(shù)（RI）：PI和RI是評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態(tài)高

13、低的指標(biāo)，PI=VpVd/Vm，RI= VpVd/Vp；常規(guī)TCD檢測結(jié)果分析以PI指數(shù)更為準(zhǔn)確，正常顱內(nèi)動(dòng)脈的PI值為0.651.10。（5）頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：壓迫頸動(dòng)脈的位置，應(yīng)在鎖骨上窩水平頸總動(dòng)脈的近段，不要在甲狀軟骨水平，避免壓迫頸動(dòng)脈球部，引起不良反應(yīng)。通過頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)鑒別所檢查的動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)功能狀態(tài)。圖1 正常TCD血流頻譜圖。 （6）血流頻譜形態(tài)分析：TCD正常血流頻譜周邊顯示為明亮色彩（如紅色或粉黃色），中間接近基線水平為相對(duì)低流速狀態(tài)，顯示為藍(lán)綠色或相對(duì)周邊色減低形成“頻窗”特征。正常TCD頻譜特征為收縮期S1峰(心臟收縮后形成收縮峰)、S2峰（血液進(jìn)入大動(dòng)脈后出

14、現(xiàn)的血管搏動(dòng)波）及心臟舒張?jiān)缙谛纬傻牟ǚ錎峰（圖1），表1、2。表1顱內(nèi)動(dòng)脈TCD檢測正常值（Aaslid 1982） 表2顱內(nèi)動(dòng)脈血流速正常值(cm/s)（國內(nèi)參照標(biāo)準(zhǔn)）4注意事項(xiàng)（1）注意患者頭部位置，根據(jù)患者的頭圍大小不斷調(diào)整檢測深度、聲束方向。（2）檢測動(dòng)脈血流信號(hào)的連續(xù)性是觀察血流動(dòng)力學(xué)正常與否的重要因素。（3）注意顱內(nèi)動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系。（4）注意動(dòng)脈血流頻譜方向的改變。（5）比較雙側(cè)半球顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流速度和血管搏動(dòng)指數(shù)的對(duì)稱性。（6）正確利用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，分析鑒別TCD檢測結(jié)果。（7）注意不同生理因素對(duì)腦血流速度的影響，見表3。表3常見生理因素對(duì)腦血流速度的影響 CBF:腦血

15、流量七、檢查報(bào)告TCD檢查報(bào)告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必須內(nèi)容。1、超聲描述：首先對(duì)所有被檢測顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）進(jìn)行兩兩比較是否對(duì)稱；若存在不對(duì)稱性改變，應(yīng)指出何者為異常；并列出異常動(dòng)脈的Vs/Vd。血流頻譜形態(tài)、血流音頻的描述。血流方向的評(píng)價(jià)。實(shí)施CCA壓迫試驗(yàn)結(jié)果分析，提出側(cè)支循環(huán)建立與檢測依據(jù)。2、超聲診斷：檢查結(jié)論應(yīng)包括解剖結(jié)構(gòu)名稱（如大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等）和血流動(dòng)力學(xué)異常診斷，如血管狹窄和閉塞、血管痙攣、顱內(nèi)壓升高等。八、臨床常見病變的TCD檢測（一）顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞1、適應(yīng)證（1）偏身感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，交叉性感覺或運(yùn)動(dòng)障礙。（2

16、）感覺性、運(yùn)動(dòng)性語言障礙。（3）頭痛、眩暈發(fā)作、平衡障礙、暈厥。（4）復(fù)視、視物不清、偏盲等。（5）吞咽困難、構(gòu)音障礙等。2、操作方法及程序（1）檢測雙側(cè)大腦半球動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈及顱外段頸動(dòng)脈的流速，比較流速的對(duì)稱性。（2）檢測動(dòng)脈血流頻譜，觀察峰形、頻譜內(nèi)部分布狀態(tài)。（3）監(jiān)聽血流音頻異常。（4）觀察血流信號(hào)的連續(xù)性。3、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的檢測（1）血流速度的變化：典型血管狹窄的特點(diǎn)是節(jié)段性血流速度異常，狹窄段流速升高，狹窄近端流速正?；蛳鄬?duì)減低，狹窄遠(yuǎn)端流速減低（狹窄50%）。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄50%，40歲年齡組）血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表4。表4 40歲以上患者顱內(nèi)血管狹窄50%的流速參考值

17、（cm/s）（2）狹窄程度的判斷：根據(jù)血流速度，并結(jié)合狹窄后血流速度、頻譜和音頻的改變進(jìn)行分析判斷。（3）血流頻譜特征：隨狹窄程度的增加頻譜基線上下出現(xiàn)湍流及弧形或索條狀對(duì)稱分布的血管雜音所特有的高強(qiáng)度血流信號(hào)形成的特征性頻譜。（4）血流音頻改變：隨狹窄程度增加，音頻出現(xiàn)低調(diào)或高調(diào)粗糙雜音以及樂音性或機(jī)械樣血流雜音形成的音頻特征。4、顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞（1）MCA閉塞 MCA閉塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。MCA主干急性閉塞：沿MCA主干至遠(yuǎn)端M2段分支均無血流信號(hào)，同側(cè)ACA、PCA、TICA血流速度正常。MCA主干慢性閉塞：主干至遠(yuǎn)端分支水平檢測范圍內(nèi)可以檢測到低流速、低搏動(dòng)指數(shù)的血流頻譜，隨檢

18、測深度變化血流信號(hào)不連續(xù)。病變同側(cè)ACA和（或）PCA血流速度代償性增快。 （2）VA閉塞一側(cè)VA血流頻譜測不到，一側(cè)VA血流速度明顯升高（代償），BA流速與健側(cè)VA流速一致。5、注意事項(xiàng)（1）節(jié)段性流速改變是判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的重要因素。（2）注意血流信號(hào)的連續(xù)性。（3）對(duì)于大腦半球動(dòng)脈閉塞的診斷，必須除外聲窗透聲不良或不透聲原因，并經(jīng)雙側(cè)顳窗檢測結(jié)果一致才可證實(shí)MCA的閉塞。（4）判斷椎動(dòng)脈閉塞，應(yīng)反復(fù)檢測，注意檢測角度不宜向?qū)?cè)傾斜。（二）顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（重度）和閉塞1、適應(yīng)證（1）偏身感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。（2）單眼一過性黑朦。（3）感覺性或運(yùn)動(dòng)性語言障礙。（3）頭痛、頭暈。（4）復(fù)視、視

19、物不清等。2、操作方法及程序（1）檢測顱外段CCA、ICA、ECA。（2）檢測雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈。（3）頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，判斷顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立。（4）檢測眼動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部血流信號(hào)。3、顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄以頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄70%病變程度為標(biāo)準(zhǔn)所檢測到的典型血流動(dòng)力學(xué)特征：（1）病變側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度異常升高，高于健側(cè)同名動(dòng)脈流速1.5倍以上，患側(cè)MCA、TICA、CS流速減低，健側(cè)ACA流速相對(duì)升高（AcoA開放），患側(cè)PCA流速升高（PcoA開放）。（2）患側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈可探測到湍流頻譜，雙側(cè)顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)不同，患側(cè)MCA、ACA、TICA峰融合、峰鈍。（3）患

20、側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈的血流音頻高調(diào)粗糙，可聞及湍流形成的紊亂血流音頻或血管雜音。（4）患側(cè)MCA、TICA、ACA、PCA、OA的PI值明顯低于健側(cè)。（5）患側(cè)ACA血流方向由負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向（前交通支開放）。患側(cè)OA血流方向由正向逆轉(zhuǎn)為負(fù)向（頸內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放），伴血流速度相對(duì)減低或升高（與側(cè)支循環(huán)血流量相關(guān)）。（6）檢查患側(cè)MCA時(shí)，壓迫健側(cè)CCA，患側(cè)MCA流速明顯減低（前交通動(dòng)脈開放征）。檢查患側(cè)PCA，壓迫健側(cè)CCA時(shí)，患側(cè)PCA相對(duì)升高，證實(shí)患側(cè)后交通動(dòng)脈開放。4、顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞與頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%）的區(qū)別在于顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)消失，顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化與

21、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄基本一致。5、注意事項(xiàng)（1）注意雙側(cè)半球同名動(dòng)脈的流速、頻譜形態(tài)、PI值的比較。（2）正確采用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，幫助鑒別側(cè)支循環(huán)建立的血流動(dòng)力學(xué)改變。（3）正常人可以存在顱底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）發(fā)育不良，并非每一位顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者均能檢測到典型的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開放血流特征，要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化綜合分析。（三）腦血管痙攣1、適應(yīng)證 （1）突發(fā)全腦頭痛伴惡心嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等，臨床診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血者。（2）腦動(dòng)脈瘤術(shù)后或介入治療后患者出現(xiàn)突發(fā)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。（3）腦外傷患者臨床癥狀加重，疑腦血管痙攣。（4）各種腦腫瘤術(shù)后臨床出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血癥狀等（5）明

22、確蛛網(wǎng)膜下腔出血，影像學(xué)檢查結(jié)果提示無新鮮出血，但患者臨床癥狀加重者。2、操作方法及程序（1）了解患者發(fā)生腦血管痙攣的原發(fā)病變（原發(fā)性或繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）。多數(shù)患者在床邊完成TCD檢測或監(jiān)測。（2）動(dòng)態(tài)觀察雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈和顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度變化，TCD檢測12次/d，視患者病情采用連續(xù)或間斷血流速度檢測或監(jiān)測。（3）動(dòng)態(tài)觀察血管搏動(dòng)指數(shù)及MCA與顱外段ICA流速比值的變化。3、檢測分析指標(biāo)（1）前循環(huán)重點(diǎn)觀察大腦中動(dòng)脈主干（深度5065mm）血流速度變化，平均血流速度大于120150 cm/s時(shí)可以認(rèn)為輕-中度血管痙攣血流改變，當(dāng)平均血流速度大于150cm/s通常提示重度血管痙攣（表5）

23、。（2）后循環(huán)動(dòng)脈重點(diǎn)觀察椎-基底動(dòng)脈的血流變化，血管痙攣的診斷速度低限分別是平均流速80 cm/s和95 cm/s。（3）在沒有全腦充血的情況下，大腦中動(dòng)脈平均血流速度每天增加2550 cm/s可視為異常（血管痙攣程度加重）。（4）Lindegaard指數(shù)(血管痙攣指數(shù))，即顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈平均流速與顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈平均流速比值（MVMCA/MVEICA）, 正常人為1.70.4， Lindegaard指數(shù)是輔助參考指標(biāo)常用來作為判斷血流速度增快是腦血管痙攣還是全腦充血性血流動(dòng)力學(xué)改變，當(dāng)Lindegaard指數(shù)3時(shí)，常認(rèn)為發(fā)生了血管痙攣，而3則認(rèn)為是全腦充血狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)無改變（表5）。 4、

24、注意事項(xiàng)（1）檢查腦動(dòng)脈痙攣主要針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷或開顱手術(shù)的患者。（2）注意動(dòng)態(tài)觀察血流速度變化。（3）血管搏動(dòng)指數(shù)升高、血流速度下降并非血管痙攣的緩解，應(yīng)注意顱內(nèi)壓增加，腦灌注壓減低導(dǎo)致的血流速度下降。（4）根據(jù)顱內(nèi)MCA與顱外頸內(nèi)動(dòng)脈流速比值（MCA/EICA）判斷腦血管痙攣程度，見表5。表5 腦血管痙攣程度分類 （四）腦動(dòng)靜脈畸形 1、適應(yīng)證（1）偏頭痛進(jìn)行性加重。（2）進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，一側(cè)肢體發(fā)育不良，反復(fù)發(fā)作的肢體功能異常等。（3）頭痛伴視乳頭水腫、顱內(nèi)壓升高。（4）CT、MRA提示顱內(nèi)血管畸形，臨床需要了解供血?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)改變信息。（5）已經(jīng)診斷為腦動(dòng)靜脈畸形或接

25、受外科手術(shù)或介入治療的患者需要定期隨訪觀察者。2、操作方法及程序（1）通過檢測雙側(cè)顱內(nèi)和椎-基底動(dòng)脈血流，確定參與腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation,AVM）的供血?jiǎng)用}，記錄雙側(cè)顱內(nèi)前循環(huán)及后循環(huán)各支動(dòng)脈血流速度。（2）分析記錄供血?jiǎng)用}的血流頻譜特征。 （3）比較供血?jiǎng)用}與非供血?jiǎng)用}的血管搏動(dòng)指數(shù)。（4）采用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，觀察供血?jiǎng)用}的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。（5）采用過度換氣和/或屏氣試驗(yàn)，觀察供血?jiǎng)用}的血管舒縮反應(yīng)力。3、檢測分析指標(biāo)（1）AVM供血?jiǎng)用}的收縮期峰值流速（Vs）與舒張期（Vd）血流速度非對(duì)稱性增加，血流速度比值（Vs/Vd）2：1（正常動(dòng)脈Vs/Vd

26、為2.0：12.4：1）。 （2）血流頻譜形態(tài)異常，舒張期流速的異常升高，出現(xiàn)頻譜增寬，舒張期血流下降無平滑線形特征，呈“毛刺樣”改變，頻譜內(nèi)部血流信號(hào)強(qiáng)度分布不均，基線上下方可出現(xiàn)渦流或湍流頻譜。（3）血流音頻紊亂，高低強(qiáng)度音頻混雜，似“機(jī)器房”樣。（4）供血?jiǎng)用}血管搏動(dòng)指數(shù)明顯減低，呈低搏動(dòng)性改變。（5）供血?jiǎng)用}血流速度于頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)前后無明顯變化，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減低或喪失。（6）供血?jiǎng)用}于過度換氣或屏氣試驗(yàn)前后血流速度變化不明顯，說明AVM的供血?jiǎng)用}血管舒縮功能下降或喪失。（7）顱內(nèi)竊血征，非主要供血?jiǎng)用}的血流速度減低或血流方向逆轉(zhuǎn)。4、注意事項(xiàng)（1）對(duì)AVM供血?jiǎng)用}的高流速應(yīng)與重度腦動(dòng)

27、脈狹窄性病變相鑒別。（2）應(yīng)全面檢查所有參與供血?jiǎng)用}的血流動(dòng)力學(xué)特征，與非供血?jiǎng)用}血流特征參數(shù)進(jìn)行比較。（3）可疑AVM血流改變時(shí)，應(yīng)通過頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)和過度換氣或屏氣試驗(yàn)前后腦血流動(dòng)力學(xué)的變化進(jìn)行綜合分析。（五）鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征1、適應(yīng)證 （1）一側(cè)上肢乏力、感覺異常、疼痛、發(fā)涼等。（2）頭暈、眩暈、暈厥、共濟(jì)失調(diào)等。（3）雙側(cè)視覺障礙、復(fù)視。（4）吞咽困難、飲水發(fā)嗆。（5）雙上肢血壓相差20mmHg以上、橈動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱。（6）鎖骨上窩可聞收縮期血管雜音者。（7）無脈癥。2、操作方法及程序（1）選擇脈沖波多普勒超聲探頭檢查椎-基底動(dòng)脈血流。（2）選擇連續(xù)波多普勒探頭檢測雙側(cè)上肢動(dòng)脈血流

28、，特別是橈動(dòng)脈。（3）觀察病變側(cè)椎動(dòng)脈血流方向的變化。（4）選擇連續(xù)波或脈沖波（需調(diào)整檢測深度和發(fā)射功率在5%10%，探頭功率不宜過高）多普勒探頭檢測雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流。（5）雙側(cè)上肢動(dòng)脈血壓的測量。3、檢測分析指標(biāo)（1）雙側(cè)椎動(dòng)脈流速不對(duì)稱，患側(cè)椎動(dòng)脈流速低于健側(cè)。（2）患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜出現(xiàn)收縮期切跡（隱匿型竊血），血流方向部分逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振蕩型”改變（部分型竊血），血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜呈單向“脈沖型”改變（完全型竊血）。（3）健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高（代償），基底動(dòng)脈血流速度與健側(cè)椎動(dòng)脈流速高低一致。（4）患側(cè)上肢動(dòng)脈流速減低，失去周圍動(dòng)脈血流頻譜特征，呈相對(duì)低搏動(dòng)性血流

29、特征。（5）患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈流速異常升高（狹窄特征）或近段血流信號(hào)探測不到，遠(yuǎn)段流速減低伴低搏動(dòng)性改變（鎖骨下動(dòng)脈閉塞）。（6）隱匿型竊血患者束臂試驗(yàn)陽性（患側(cè)上肢袖帶加壓試驗(yàn)前后，椎動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn)明顯）。4、注意事項(xiàng)（1）注意椎動(dòng)脈檢測角度調(diào)整，避免角度過大遺漏患側(cè)椎動(dòng)脈的典型血流動(dòng)力學(xué)特征。（2）可疑鎖骨下動(dòng)脈竊血的患者，應(yīng)首先注意雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)的非對(duì)稱性及雙上肢動(dòng)脈血壓的不對(duì)稱性。（六）顱內(nèi)壓增高 1、適應(yīng)證各種原因?qū)е碌闹匕Y腦病患者。2、操作方法及程序（1）持續(xù)性監(jiān)測或間斷性檢測雙側(cè)顱內(nèi)腦動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈血流。（2）持續(xù)監(jiān)測腦血流速度變化，通常采用雙側(cè)MCA為監(jiān)測血管，連續(xù)觀察各項(xiàng)血流參

30、數(shù)變化。3、檢測分析指標(biāo)（1）血流速度變化 隨顱內(nèi)壓增加，腦動(dòng)脈血流速度逐漸減低。早期以舒張末期流速下降明顯，平均流速相對(duì)減低。晚期收縮期流速明顯下降，舒張期血流速度接近基線水平。（2）隨顱內(nèi)壓增高PI值呈進(jìn)行性增加。（3）隨顱內(nèi)壓增高，TCD血流頻譜呈現(xiàn)高阻力型改變，正常的收縮峰（S1峰與動(dòng)脈搏動(dòng)波S2峰融合）呈單一高尖峰；舒張期波峰出現(xiàn)動(dòng)態(tài)改變，初期明顯升高，晚期消失。4、注意事項(xiàng)（1）動(dòng)態(tài)觀察腦血流參數(shù)變化。（2）注意患者臨床癥狀和體征的變化，區(qū)分非顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)的高阻力型血流頻譜改變。（3）注意鑒別平均動(dòng)脈壓下降產(chǎn)生的相對(duì)顱內(nèi)壓增高的血流動(dòng)力學(xué)變化。（七）腦死亡 1、適應(yīng)證無論何種原因

31、導(dǎo)致的腦細(xì)胞功能不可逆性喪失，而腦以外的生命功能如心臟搏動(dòng)、呼吸功能在藥物或儀器的維持下尚存，此種狀態(tài)即為腦死亡。各種原因引起的重癥昏迷的患者，都有可能因病情的加重進(jìn)入腦死亡狀態(tài)。2、操作方法及程序（1）首先檢查患者是否實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)對(duì)雙側(cè)顱內(nèi)血流速度的對(duì)稱性影響。（2）檢測顱內(nèi)、外所有動(dòng)脈的血流信號(hào)。（3）前循環(huán)以MCA、后循環(huán)以BA為主要判斷血管。3、檢測分析指標(biāo)（1）收縮期流速逐漸下降隨呼吸節(jié)律（人工呼吸機(jī)節(jié)律）呈現(xiàn)高低不同改變的特征。舒張期血流呈現(xiàn)消失、逆轉(zhuǎn)、消失的動(dòng)態(tài)變化。（2）血流頻譜出現(xiàn)單純低流速性高尖型收縮峰，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭鎻埰谖挥诨€下方，出現(xiàn)收縮舒張“振蕩型”頻譜，最后出現(xiàn)

32、單純尖小的“釘子波型”及血流信號(hào)完全消失。（3）腦死亡血流指數(shù)（DFI）0.8可以判定腦死亡血流改變。DFI（DFI=1R/F），R為負(fù)向血流速度，F(xiàn)為正向血流速度。4、注意事項(xiàng)（1）經(jīng)顳窗未檢測到清晰的或完全檢測不到血流信號(hào)時(shí)，必須排除因顳窗不佳或操作技術(shù)造成的假象，對(duì)首次被檢病人做出無血流信號(hào)結(jié)論時(shí)要非常謹(jǐn)慎。（2）在顳窗透聲不良時(shí)，于閉合眼瞼上檢測同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部各段、對(duì)側(cè)MCA和ACA。（3）重復(fù)檢測(間隔時(shí)間不少于2小時(shí))均檢測到上述頻譜改變之一。（4）除外腦室引流、開顱減壓術(shù)和外周動(dòng)脈收縮壓90mmHg等因素對(duì)腦血流的影響。（八）腦血流微栓子的檢測1、適應(yīng)證：（1）潛在心臟源性栓

33、塞的疾病，如房顫、瓣膜性心臟病、房間隔缺損和卵圓孔未閉等。（2）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞源性疾病，如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后）、顱內(nèi)大血管狹窄。（3）血管檢查或介入治療的患者，腦血管造影和血管內(nèi)成形術(shù)等。 2、操作方法及程序：（1）確定監(jiān)測血管：雖然從原則上來說任何一條顱內(nèi)外動(dòng)脈都可以作為被檢血管，但通常用來監(jiān)測微栓子的血管是顱內(nèi)大動(dòng)脈，尤其是大腦中動(dòng)脈，選取哪一條顱內(nèi)血管作為監(jiān)測血管與所要檢查的目的和栓子源的位置有關(guān)。（2）監(jiān)護(hù)儀器選擇：具有微栓子監(jiān)護(hù)軟件的TCD儀器。（3）監(jiān)護(hù)探頭選擇：單通道、單深度監(jiān)護(hù)探頭及探頭架或雙通道、多深度探頭及探頭架。（4）安

34、裝探頭架：將裝有探頭的監(jiān)護(hù)頭架安置在眉弓上和枕骨下方，并固定。（5）血流信號(hào)檢測：分別探測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（或其他要監(jiān)測的血管），血流信號(hào)清晰穩(wěn)定后固定頭架及探頭。（6）參數(shù)設(shè)置：采用小取樣容積（510 mm），取消包絡(luò)線，調(diào)整增益至血流背景信號(hào)剛能看清楚，調(diào)整血流標(biāo)尺比例至血流頻譜能完整地顯示在屏幕中，加快屏幕掃描速度，確定快速傅立葉轉(zhuǎn)換（FFT）時(shí)間窗覆蓋率60%，設(shè)定自動(dòng)檢測的分貝閾值(如6dB)或可信限。（7）微栓子信號(hào)記錄方式：由于微栓子自動(dòng)監(jiān)測技術(shù)尚未完全成熟，在監(jiān)測過程中采用自動(dòng)+手動(dòng)方式。啟動(dòng)自動(dòng)監(jiān)護(hù)軟件后，如果聽到或看到可疑的未被自動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)識(shí)別為微栓子信號(hào)的事件，通過手動(dòng)記錄

35、。（8）監(jiān)測時(shí)間：有癥狀患者持續(xù)監(jiān)測記錄30 min，無癥狀的 3060 min。（9）微栓子的確認(rèn)：脫機(jī)狀態(tài)下回放記錄到的全部可疑信號(hào)，逐個(gè)鑒別。3、檢測分析指標(biāo)（1）微栓子信號(hào)：短時(shí)程300 ms，信號(hào)強(qiáng)度大于或等于背景3dB，單方向出現(xiàn)在頻譜中，伴有尖銳的鳥鳴音，應(yīng)用雙深度探頭監(jiān)測時(shí)在雙深度之間有時(shí)間差，應(yīng)用M波功能模式則微栓子信號(hào)會(huì)留下一道斜行的高強(qiáng)度軌跡，而偽差信號(hào)呈雙向，出現(xiàn)在基線上下方，音頻較低，雙深度探頭監(jiān)測時(shí)在雙深度之間沒有時(shí)間差。（2）當(dāng)監(jiān)測動(dòng)脈如大腦中動(dòng)脈是微栓子的起源時(shí)，需要觀察在記錄到微栓子時(shí)是否同時(shí)有血流速度或頻譜形態(tài)的變化。4、注意事項(xiàng)因?yàn)槲⑺ㄗ幼詈蟮拇_定標(biāo)準(zhǔn)是專

36、家而不是機(jī)器，因此初次進(jìn)行微栓子監(jiān)測的操作者最好經(jīng)過培訓(xùn)，學(xué)會(huì)識(shí)別微栓子信號(hào)與偽差；每次監(jiān)測時(shí)間要適當(dāng)。第二章 經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查指南一、目的經(jīng)顱彩色多普勒超聲（Transcranial color-code real time sonography，TCCS）是利用低頻探頭，使聲束通過成人顱骨透聲窗（顳骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、顱骨缺損區(qū)）而顯示顱內(nèi)實(shí)質(zhì)及血管結(jié)構(gòu)，無創(chuàng)評(píng)價(jià)顱底血管血流動(dòng)力學(xué)的檢查方法。二、適應(yīng)證1. 腦動(dòng)靜脈畸形2. 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3. 頸動(dòng)脈海綿竇瘺4. 腦動(dòng)脈狹窄和閉塞5. 煙霧病6. 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺7. 其它腦血管病。廣義上腦血管病均可用彩色多普勒超聲檢查，了解血流動(dòng)力

37、學(xué)信息。三、禁忌證和局限性成人顱骨較厚，超聲衰減嚴(yán)重，透聲窗有限，存在一定盲區(qū)，對(duì)額、頂、枕葉及小腦的部分血管病變顯示亦較困難。四、檢查前準(zhǔn)備1、儀器：各種類型的彩色多普勒超聲儀均可使用，經(jīng)顳窗、枕窗檢查探頭頻率為1.82.0 MHz，選用儀器配備專門經(jīng)顱探條件，一般深度范圍100140mm。經(jīng)眶窗探測、頸部表淺部位探測選用高頻探頭。2、患者：一般無需特殊準(zhǔn)備，神志不清患者需家屬陪同，近期有腦出血患者需臨床醫(yī)生陪同。五、檢查技術(shù)1、檢查部位及方法兒童及成人透聲窗采用顳、枕、眶窗及顱骨缺損區(qū)。顳窗：患者取側(cè)臥位，探頭置于顴弓上方,眼眶外側(cè)緣到耳前的區(qū)域,一般在耳前15cm顳骨嶙部范圍內(nèi),又可將此

38、區(qū)劃分前、中、后3個(gè)檢測區(qū)域，稱顳前、顳中和顳后窗，一般中青年在前中窗，老年人后窗。探頭與顱骨表面垂直，進(jìn)行橫斷面掃查，首先顯示典型中腦水平切面，二維圖像標(biāo)志為“心形”低回聲結(jié)構(gòu)，開通彩色多普勒顯示，調(diào)整彩色標(biāo)尺及彩色增益到合適的信噪比，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整探頭位置及角度，尋找Willis環(huán)血管的彩色血流圖像，采用能量多普勒功能可使血管顯像更佳，然后以頻譜多普勒取樣測量血流速度參數(shù)。該透聲窗可以顯示大腦中（MCA）、大腦前（ACA）、大腦后（PCA）動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）末端。正常MCA、PCA的P1段、ICA終末段為紅色血流影像，ACA及PCA的P2段為藍(lán)色血流影像，ICA顯示多節(jié)段的橫斷面，為圓

39、形血流影像，面積0.5cm2。枕窗：位于枕骨隆凸下23cm，項(xiàng)中線左右旁開2cm區(qū)域內(nèi)，受檢者取俯臥位或坐位，盡量頭頸前屈，探頭置于枕外隆突下方的凹陷部位，經(jīng)枕骨大孔，顯示低回聲的延腦斜切面，稍作角度和方向調(diào)整，彩色多普勒顯示“Y”字型兩側(cè)椎動(dòng)脈（VA）和基底動(dòng)脈（BA）。該窗主要探測VA和BA近段?？舸埃何挥谘劭粞矍蛏戏?。選擇高頻探頭、小器官條件，受檢者取仰臥位，眼瞼閉合，將探頭輕置于眼瞼上，聲束對(duì)準(zhǔn)眶上裂，清晰顯示球后三角，啟用CDFI，調(diào)節(jié)速度標(biāo)尺到適宜范圍，根據(jù)探頭放置位置分眶前后窗及眶斜窗，顯示眼動(dòng)脈、眼靜脈、ICA虹吸部。正常的眼動(dòng)脈呈紅色的血流信號(hào)，為外周血管高阻型頻譜。正常的眼

40、上靜脈呈藍(lán)色血流影像，為低速連續(xù)的靜脈頻譜。經(jīng)顱骨缺損處檢查，按照缺損部位采取適當(dāng)?shù)捏w位后，探頭輕置于缺損處，沿手術(shù)骨縫多方向轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，往往能夠清晰顯示顱內(nèi)血管的全貌，獲取血流動(dòng)力學(xué)資料。超聲造影可明顯增強(qiáng)經(jīng)顱彩色及能量多普勒血流信號(hào)顯示強(qiáng)度，使因顱骨聲窗所致的衰減明顯減輕，并能明確地提高腦血管病超聲診斷正確率。造影增強(qiáng)彩色多普勒技術(shù)可應(yīng)用于腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞等腦血管病的診斷與鑒別診斷。2、測量血流參數(shù)及正常值彩色超聲儀很難顯示大腦前、中、后動(dòng)脈內(nèi)徑，只能通過彩色血流顯像、頻譜形態(tài)及血流速度參數(shù)變化，了解腦血管血流動(dòng)力學(xué)信息。正常血流頻譜圖在心動(dòng)周期開始首先出現(xiàn)一陡直上

41、升的曲線稱為上升支，達(dá)頂點(diǎn)形成頻譜圖最高峰為收縮峰(S1)。高峰后緩斜坡度下降形成下降支，約在下降支的上2/3處有一明顯向下的切跡，切跡后下降支又再次上升形成一明顯的小波峰，稱為D峰，上升支起點(diǎn)至切跡間為收縮期，下降支切跡至下一個(gè)心動(dòng)周期上升支起點(diǎn)為舒張期。一些健康人尤其是青年人在收縮期下降支可見一凹陷，其后又出現(xiàn)稍低的收縮峰稱為血管搏動(dòng)波 (S2)。常用觀察參數(shù)有：采樣深度、聲束角度、最大血流速度Vmax（峰值流速）、最小血流速度Vmin（舒張末期流速）、平均流速Vmean、阻力指數(shù)RI、搏動(dòng)指數(shù)PI等。表1是正常人血流參數(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)。表1 正常顱內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)正常值（s）六、常見腦血管病診斷

42、標(biāo)準(zhǔn)1、腦動(dòng)靜脈畸形（1）多切面顯示團(tuán)塊狀、網(wǎng)狀或其它形狀的異常五彩鑲嵌樣血流信號(hào)。（2）朝向和/或背離探頭重疊的紊亂多普勒血流頻譜，音頻信號(hào)伴或不伴有強(qiáng)弱不等類似“機(jī)器房樣”雜音。（3）主要供血?jiǎng)用}呈高速低阻頻譜，引流靜脈為搏動(dòng)性血流頻譜改變（由于供血?jiǎng)用}的大部分壓力通過AVM病灶傳送給引流靜脈側(cè)，有時(shí)難與動(dòng)脈樣頻譜鑒別）。2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（1）彩色多普勒顯示動(dòng)脈血管局部呈圓或橢圓形血流信號(hào)。（2）與正常動(dòng)脈血流相連，其內(nèi)并存紅、藍(lán)血流影像呈現(xiàn)渦流樣流動(dòng)。（3）瘤體內(nèi)呈單方向性，向上湍流頻譜。3、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（1）患側(cè)海綿竇出現(xiàn)五彩樣異常血流信號(hào)。（2）多普勒檢測顯示異常紊亂血流頻譜, 可

43、聞及粗糙的血流音頻信號(hào)。（3）眼上靜脈增寬，血流方向逆轉(zhuǎn)呈現(xiàn)低阻型動(dòng)脈樣血流頻譜。4、顱內(nèi)血管狹窄或閉塞（1）狹窄處血流束變細(xì)，色彩明亮或“五彩”相間，典型者呈“束腰征”；狹窄較重者出現(xiàn)彩色血流信號(hào)連續(xù)性中斷。血管閉塞者，聲窗良好，在其他血管顯像良好的情況下，閉塞血管不顯像。（2）輕度狹窄只表現(xiàn)為速度的相對(duì)增高，彩色血流束分布形態(tài)基本正常；中重度狹窄血流速度明顯增高，出現(xiàn)五彩相間的湍流血流影像；極重度或狹窄節(jié)段較長時(shí)血流速度相對(duì)下降，彩色血流信號(hào)無明顯的中心亮帶，無典型流速增快特征，血流頻譜形態(tài)異常。5、煙霧?。?）發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)ICA末端或ACA、MCA血流信號(hào)完全消失，或有極低血流信號(hào)或階

44、段性流速升高特征。（2）累及PCA時(shí)，PCA與ACA、MCA呈相同表現(xiàn)，如未累及PCA，則血流速度明顯上升，阻力下降。（3）顱外ICA、CCA阻力升高，流速下降。（4）顱底煙霧血管呈星點(diǎn)樣血流信號(hào)，頻譜顯示低速低搏動(dòng)血流特征。6、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（1）彩色多普勒顯示瘺口部位表現(xiàn)為異常不規(guī)則團(tuán)狀血流影像。（2）內(nèi)呈多方向、高速低阻的湍流頻譜。（3）供血?jiǎng)用}流速異常增高，阻力指數(shù)明顯降低；引流靜脈流速增快，血流頻譜呈現(xiàn)低阻力動(dòng)脈樣血流頻譜改變。（4）顱外患側(cè)頸外動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈的流速增快，阻力指數(shù)降低。七、操作注意事項(xiàng)（1）腦血管疾病檢查，同一位置時(shí)間不宜過長。（2）取樣線與彩色血流束盡量平行

45、，取樣角度45。（3）在各條血管上應(yīng)每隔0.30.5cm逐點(diǎn)取樣，觀察各取樣點(diǎn)的血流頻譜形態(tài)改變。（4）測量分析時(shí)要注意與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈相對(duì)比。（5）注意腦血管狹窄與腦血管痙攣的鑒別診斷。八、報(bào)告基本內(nèi)容和要求腦血管彩色多普勒超聲檢查報(bào)告包括臨床簡述、超聲描述和超聲診斷三部分，后兩者為必須內(nèi)容。超聲描述：分別描述血管的各項(xiàng)血流參數(shù)（血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、測量角度等），病灶處描述應(yīng)包括有無病變（不規(guī)則片狀血流影像等）；病變范圍（單側(cè)或雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等）；病變嚴(yán)重程度（每側(cè)病變范圍；異常血流影像的面積；血管有無狹窄、狹窄程度等）；相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)變化信息（如狹窄處、狹窄前、后的血流速

46、度；參與供血?jiǎng)用}；顱外段相關(guān)血管血流參數(shù)等）；其他信息。超聲診斷：對(duì)于腦血管病的診斷，部分疾病可提供診斷性信息，主要包括定位信息和定性信息（如右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，左大腦中動(dòng)脈瘤等）、定量信息（如右側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段中度狹窄）等；部分疾病可提供提示性信息（如提示左側(cè)腦動(dòng)靜脈畸形，左側(cè)大腦后動(dòng)脈參與供血），或描述性信息（左側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度增高，阻力明顯減低，建議進(jìn)一步檢查）。第三章 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南一、目的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對(duì)頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外腦循環(huán)異常作客觀評(píng)估。1、評(píng)估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息，血管走行是否

47、正常，管腔有無擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。2、評(píng)估各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的變化。如有無內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評(píng)估及動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)。3、評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變等信息。4、超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變的隨訪評(píng)估。5、評(píng)價(jià)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。6、評(píng)價(jià)頸部血管的先天性發(fā)育不良。7、檢測動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化。8、利用超聲造影檢查進(jìn)一步評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性及血管狹窄的程度。二、適應(yīng)證1、正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血

48、癥等）的篩查。2、對(duì)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷（RIND）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。3、對(duì)無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音或擬行心血管手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。4、對(duì)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的評(píng)價(jià)及隨訪。5、對(duì)實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。6、對(duì)不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方法。7、對(duì)頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病，如頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行評(píng)價(jià)及隨訪。三、禁忌證和局限性頸動(dòng)脈超聲檢查通常無禁忌證。但出現(xiàn)以下情況時(shí)存在一定的局限性。1、 重癥腦血管病、不合作患者及不能耐受檢查者。2、

49、 頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。四、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用510MHz線陣探頭。部分患者頸動(dòng)脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時(shí)可用25MHz凸陣探頭或58MHz小凸陣探頭或23.5MHz扇形（相控陣）探頭。術(shù)中超聲采用510MHz或更高頻率的線陣探頭。五、檢查前準(zhǔn)備頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前應(yīng)詢問病史，如患者有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)臨床癥狀、頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。六、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)1、正常頸動(dòng)脈超聲檢查步驟： （1）正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲檢查 采用灰階顯像

50、方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支。 觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測量內(nèi)中膜厚度（IMT）。 縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方11.5cm范圍內(nèi)測量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動(dòng)脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動(dòng)脈近段（分叉上方）直徑、動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）；觀察有無動(dòng)脈硬化斑塊。 采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動(dòng)脈的血流充盈狀態(tài)。 采用脈沖多普勒超聲測量頸總動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸總動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈

51、（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)外動(dòng)脈（表1） 表1 頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別（2）正常椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟 椎動(dòng)脈的檢測應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像，測量V1段（特別是開口處）、V2段（C2C6）血管直徑。 以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。 以脈沖多普勒超聲檢測V1、V2、V3血流頻譜及測量V1、V2的峰值及舒張末期流速。 （3）正常鎖骨下動(dòng)脈的超聲檢查步驟 以灰階顯像從無名動(dòng)脈上行或從頸總動(dòng)脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下

52、動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑。 以CDFI觀察鎖骨下動(dòng)脈血流充盈情況。 以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時(shí)要注意鑒別狹窄的位置與椎動(dòng)脈開口水平的關(guān)系。 （4）存儲(chǔ)動(dòng)脈病變部位的灰階、彩色多普勒、頻譜多普勒?qǐng)D像。 （5）常規(guī)頸動(dòng)脈超聲檢查報(bào)告內(nèi)容 雙側(cè)頸總動(dòng)脈、球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈管徑、內(nèi)膜、斑塊位置、大小、形態(tài)、回聲特征。 上述檢測動(dòng)脈各部位血流速度檢測結(jié)果分析。 2、頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）IMT及斑塊的界定 頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度1.0mm為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)-中膜厚度1.5mm定義為斑塊。（2）斑塊的評(píng)價(jià)1）根據(jù)斑塊聲學(xué)

53、特征：均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊。不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。2）根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則。不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部組織缺損，形成 “火山口”樣缺損。3）根據(jù)斑塊超聲造影后增強(qiáng)特點(diǎn)：易損斑塊：斑塊由周邊向內(nèi)部呈密度較高的點(diǎn)狀及短線狀增強(qiáng)。穩(wěn)定斑塊：斑塊無增強(qiáng)或周邊及內(nèi)部呈稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)。3、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國際采用的標(biāo)準(zhǔn)是2003美國放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)（表2）。 表2 頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4、常見頸動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變 （1）頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞 檢測確定動(dòng)脈硬化斑塊病變的

54、位置、形態(tài)、大小、回聲特性。 采用灰階超聲測量病變血管殘余及原始管徑及面積。 測量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄段34cm處最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度，計(jì)算狹窄段/狹窄近段（或遠(yuǎn)段）比值。 同側(cè)頸外動(dòng)脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測量。 鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。 （2）椎動(dòng)脈狹窄和閉塞 狹窄程度分類 椎動(dòng)脈狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)： 表3 椎動(dòng)脈起始段狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)閉塞分類 A、全程閉塞 B、節(jié)段閉塞 C、顱內(nèi)段閉塞 （3）鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞 狹窄程度分類 A、狹窄小于50% 局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接

55、近50%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期加速度時(shí)間延長，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征。 B、狹窄50%69% 狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動(dòng)脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長，伴切跡加深或低速逆轉(zhuǎn)血流信號(hào)。健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對(duì)升高。 C、狹窄70%99% 狹窄段血流速度明顯升高，頻譜改變。患側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)典型的振蕩型頻譜。當(dāng)狹窄90%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈以逆轉(zhuǎn)的負(fù)向血流信號(hào)為主，舒張期正向血流信號(hào)微弱。 D、鎖骨下動(dòng)脈閉塞（開口處） 血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲，血流信號(hào)消失，開口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)?；紓?cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)。 鎖骨下動(dòng)脈竊血分級(jí) 級(jí)：隱匿型竊血 級(jí)：部分型竊血 級(jí)：完全型竊血 七、操作注意事項(xiàng)1、注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。多普勒超聲檢測血流速度時(shí)一定要注意聲束與血流之間的角度60。2、注意重度狹窄與閉塞的鑒別。3、對(duì)于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變可采用能量多普勒超聲檢測微弱血流信