醫(yī)療體制改革的現(xiàn)狀與發(fā)展

1、醫(yī)療體制改革的現(xiàn)狀與發(fā)展余少祥，中國社會科學院法學研究所。摘要：中國“醫(yī)改” 年30取得了一定的成績，但總體上是不成功的。目前，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)具有明顯的市場化、商業(yè)化特征，傳統(tǒng)的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度遇到很大困難，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療制度都存在不同程度的問題。2008 年“新醫(yī)改”方案看起來很美，但沒有實質(zhì)創(chuàng)新和政府投資的具體措施等，不容盲目樂觀。“醫(yī)改”應堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，在醫(yī)療管理體制上實現(xiàn)“三個分離”，最終建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療救助制度，使全體國民都能夠“病有所醫(yī)”。關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大的變化，在某些方面取

2、得了一些進展，但也暴露出不少的問題。醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革方向是商業(yè)化、市場化，表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公開性下降，從總體上講，醫(yī)療體制改革是不成功的。新醫(yī)療改革方案有望在2009 年初出臺，該方案將確定“政府主導”的體制，并明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)屬于“社會公益事業(yè)”。一中國“醫(yī)改”制度現(xiàn)狀（一）城鎮(zhèn)醫(yī)療體制現(xiàn)狀從醫(yī)療衛(wèi)生行政管理及資金投入方面看，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，各種責任越來越多地由地方政府承擔近幾年，中央政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入不斷加大，但總體效率低下。目前，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制、藥品生產(chǎn)與流通體制都發(fā)生了非常大的變化，服務(wù)目標從追求公益為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟效益，商業(yè)化、市場化特征明顯。從醫(yī)

3、療衛(wèi)生機構(gòu)所有制結(jié)構(gòu)看，由過去單一的公有制結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N所有制形式并存，不同醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系從過去的分工協(xié)作走向全面競爭公立醫(yī)療機構(gòu)的組織與運行機制在擴大經(jīng)營管理自主權(quán)的基礎(chǔ)上已逐步演變?yōu)槭袌鲋黧w。除鼓勵競爭、放開價格，在醫(yī)療機構(gòu)引入企業(yè)管理模式外，不少地方還套用國有企業(yè)改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權(quán)經(jīng)營等多種方式使公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)市場化、民營化。從醫(yī)療保障模式看，隨著國有企業(yè)改革及其他方面體制改革的深入，傳統(tǒng)的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度遇到了很大困難目前，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療仍在一定范圍內(nèi)存在，但國家建設(shè)的重點、占主導地位的是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)療保險制度。其主要內(nèi)容如下

4、。李嵐清：全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，讓職工群眾享有更好醫(yī)療服務(wù)， 2001 年 1月 5 日人民日報 。（ 1）由各省、自治區(qū)、直轄市政府根據(jù)國務(wù)院的指導意見和當?shù)厍闆r具體規(guī)定用人單位繳費占職工工資總額的比例和個人繳費占本人工資的比例；（2）建立個人賬戶，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，分開管理，分別核算，個人賬戶用于小病或門診費用，統(tǒng)籌基金用于大病或住院費用；（ 3）對統(tǒng)籌基金的最高支付額確立“封頂線”，“封頂線”以上的醫(yī)療費用，各地在實踐中試行了一些大額醫(yī)療費用補助辦法，國家也在積極探索商業(yè)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等辦法，以解決貧困群體的醫(yī)療問題；（4）醫(yī)療保險費由稅務(wù)部門代征或經(jīng)辦機構(gòu)征繳，保證

5、基金到位，降低征收成本，并納入財政專戶管理，實行收支兩條線；（5）權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一， 誰履行繳費義務(wù)， 誰就享有社會保險的權(quán)利，沒有繳納醫(yī)療保險費的單位，統(tǒng)籌基金不為其職工支付醫(yī)療費用，且保險基金只支付參保后發(fā)生的醫(yī)療費用；（ 6）關(guān)于統(tǒng)籌的層次，原則上以地、市為單位，特定情況下實行縣級統(tǒng)籌， 目的是有利于醫(yī)療保險管理，同時方便職工就醫(yī)；（ 7）實行屬地管理，即所有用人單位及其職工都要按照屬地管理的原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一籌集、使用和管理。（二）農(nóng)村醫(yī)療體制現(xiàn)狀從“合作醫(yī)療”到“自費醫(yī)療”合作醫(yī)療是通過村民集體和個人集資，為農(nóng)民提供低費醫(yī)療保健

6、服務(wù)的一種互助互濟制度。改革開放前，合作醫(yī)療是中國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療制度的主體，覆蓋率一度達到90% 。20 世紀 80 年代后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行，鄉(xiāng)村公共積累下降，合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解，農(nóng)民醫(yī)療實行完全自費。據(jù)1985年全國10 省45個縣的調(diào)查，農(nóng)村居民中仍參加合作醫(yī)療的僅占9.6%，自費醫(yī)療則占到 81% 。1986 年，支持合作醫(yī)療的村繼續(xù)下降到5% 左右，只有上海郊縣、山東招遠、湖北武穴等極少數(shù)地區(qū)繼續(xù)堅持合作醫(yī)療。由于賴以生存的體制基礎(chǔ)不復存在，各級政府和社會各界試圖恢復合作醫(yī)療制度的努力一直未見成效。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況急劇惡化、

7、恢復傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的努力普遍失敗，中央政府有關(guān)部門于 2003 年出臺新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革思路，明確提出政府增加投入的責任。該制度以政府投入為主，農(nóng)民自愿參加，重在解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧和醫(yī)療保障的均等性、 公平性問題。 其主要內(nèi)容如下。（ 1）由中央和地方政府財政給予支持，一般每人20 元，發(fā)達地區(qū)有的達到幾十元、 上百元；（ 2）以大病統(tǒng)籌為主，主要解決農(nóng)民看大病付不起費用的問題，大病概念包括住院治療或大額的費用，門診大額費用也可按比例報銷；（3）實行農(nóng)民自愿參加原則，不允許強迫農(nóng)民參加，地方政府不能下指標、 下進度、下比例規(guī)定參加的數(shù)量；（ 4）統(tǒng)籌層次提高，過去是村或者鄉(xiāng)，現(xiàn)在是縣統(tǒng)籌，管理的力度、強度和抵御疾病風險的能力均有所提高；（5）明確合作醫(yī)療的政府責任，從國務(wù)院到各省、市、縣成立專門領(lǐng)導小組和經(jīng)辦機構(gòu)，且建立了一套逐步完善的規(guī)章制度，使機制更加規(guī)范和健全；（6）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度同步建立，對于特困戶、五保戶，交不起合作醫(yī)療經(jīng)費的，或自付醫(yī)療費用無法承擔的，由國家實行醫(yī)療救助，給予補貼。新農(nóng)村合作醫(yī)療的目標是解決農(nóng)村醫(yī)療的缺失問題，引導醫(yī)療需求向基層轉(zhuǎn)移，使農(nóng)民的醫(yī)療需求不再受到壓