醫(yī)療體制改革的現(xiàn)狀與發(fā)展

1、醫(yī)療體制改革的現(xiàn)狀與發(fā)展余少祥，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院法學(xué)研究所。摘要：中國(guó)“醫(yī)改” 年30取得了一定的成績(jī)，但總體上是不成功的。目前，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)具有明顯的市場(chǎng)化、商業(yè)化特征，傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度遇到很大困難，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療制度都存在不同程度的問題。2008 年“新醫(yī)改”方案看起來很美，但沒有實(shí)質(zhì)創(chuàng)新和政府投資的具體措施等，不容盲目樂觀?！搬t(yī)改”應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，在醫(yī)療管理體制上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)分離”，最終建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療救助制度，使全體國(guó)民都能夠“病有所醫(yī)”。關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革改革開放以來，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大的變化，在某些方面取

2、得了一些進(jìn)展，但也暴露出不少的問題。醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革方向是商業(yè)化、市場(chǎng)化，表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公開性下降，從總體上講，醫(yī)療體制改革是不成功的。新醫(yī)療改革方案有望在2009 年初出臺(tái)，該方案將確定“政府主導(dǎo)”的體制，并明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)屬于“社會(huì)公益事業(yè)”。一中國(guó)“醫(yī)改”制度現(xiàn)狀（一）城鎮(zhèn)醫(yī)療體制現(xiàn)狀從醫(yī)療衛(wèi)生行政管理及資金投入方面看，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，各種責(zé)任越來越多地由地方政府承擔(dān)近幾年，中央政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入不斷加大，但總體效率低下。目前，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制、藥品生產(chǎn)與流通體制都發(fā)生了非常大的變化，服務(wù)目標(biāo)從追求公益為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)效益，商業(yè)化、市場(chǎng)化特征明顯。從醫(yī)

3、療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有制結(jié)構(gòu)看，由過去單一的公有制結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N所有制形式并存，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從過去的分工協(xié)作走向全面競(jìng)爭(zhēng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織與運(yùn)行機(jī)制在擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)的基礎(chǔ)上已逐步演變?yōu)槭袌?chǎng)主體。除鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、放開價(jià)格，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入企業(yè)管理模式外，不少地方還套用國(guó)有企業(yè)改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權(quán)經(jīng)營(yíng)等多種方式使公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化、民營(yíng)化。從醫(yī)療保障模式看，隨著國(guó)有企業(yè)改革及其他方面體制改革的深入，傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度遇到了很大困難目前，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療仍在一定范圍內(nèi)存在，但國(guó)家建設(shè)的重點(diǎn)、占主導(dǎo)地位的是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其主要內(nèi)容如下

4、。李嵐清：全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，讓職工群眾享有更好醫(yī)療服務(wù)， 2001 年 1月 5 日人民日?qǐng)?bào) 。（ 1）由各省、自治區(qū)、直轄市政府根據(jù)國(guó)務(wù)院的指導(dǎo)意見和當(dāng)?shù)厍闆r具體規(guī)定用人單位繳費(fèi)占職工工資總額的比例和個(gè)人繳費(fèi)占本人工資的比例；（2）建立個(gè)人賬戶，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，分開管理，分別核算，個(gè)人賬戶用于小病或門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于大病或住院費(fèi)用；（ 3）對(duì)統(tǒng)籌基金的最高支付額確立“封頂線”，“封頂線”以上的醫(yī)療費(fèi)用，各地在實(shí)踐中試行了一些大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法，國(guó)家也在積極探索商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等辦法，以解決貧困群體的醫(yī)療問題；（4）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門代征或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳，保證

5、基金到位，降低征收成本，并納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線；（5）權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一， 誰履行繳費(fèi)義務(wù)， 誰就享有社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利，沒有繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，統(tǒng)籌基金不為其職工支付醫(yī)療費(fèi)用，且保險(xiǎn)基金只支付參保后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（ 6）關(guān)于統(tǒng)籌的層次，原則上以地、市為單位，特定情況下實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌， 目的是有利于醫(yī)療保險(xiǎn)管理，同時(shí)方便職工就醫(yī)；（ 7）實(shí)行屬地管理，即所有用人單位及其職工都要按照屬地管理的原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一籌集、使用和管理。（二）農(nóng)村醫(yī)療體制現(xiàn)狀從“合作醫(yī)療”到“自費(fèi)醫(yī)療”合作醫(yī)療是通過村民集體和個(gè)人集資，為農(nóng)民提供低費(fèi)醫(yī)療保健

6、服務(wù)的一種互助互濟(jì)制度。改革開放前，合作醫(yī)療是中國(guó)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療制度的主體，覆蓋率一度達(dá)到90% 。20 世紀(jì) 80 年代后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，鄉(xiāng)村公共積累下降，合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解，農(nóng)民醫(yī)療實(shí)行完全自費(fèi)。據(jù)1985年全國(guó)10 省45個(gè)縣的調(diào)查，農(nóng)村居民中仍參加合作醫(yī)療的僅占9.6%，自費(fèi)醫(yī)療則占到 81% 。1986 年，支持合作醫(yī)療的村繼續(xù)下降到5% 左右，只有上海郊縣、山東招遠(yuǎn)、湖北武穴等極少數(shù)地區(qū)繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療。由于賴以生存的體制基礎(chǔ)不復(fù)存在，各級(jí)政府和社會(huì)各界試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度的努力一直未見成效。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況急劇惡化、

7、恢復(fù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的努力普遍失敗，中央政府有關(guān)部門于 2003 年出臺(tái)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革思路，明確提出政府增加投入的責(zé)任。該制度以政府投入為主，農(nóng)民自愿參加，重在解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧和醫(yī)療保障的均等性、 公平性問題。 其主要內(nèi)容如下。（ 1）由中央和地方政府財(cái)政給予支持，一般每人20 元，發(fā)達(dá)地區(qū)有的達(dá)到幾十元、 上百元；（ 2）以大病統(tǒng)籌為主，主要解決農(nóng)民看大病付不起費(fèi)用的問題，大病概念包括住院治療或大額的費(fèi)用，門診大額費(fèi)用也可按比例報(bào)銷；（3）實(shí)行農(nóng)民自愿參加原則，不允許強(qiáng)迫農(nóng)民參加，地方政府不能下指標(biāo)、 下進(jìn)度、下比例規(guī)定參加的數(shù)量；（ 4）統(tǒng)籌層次提高，過去是村或者鄉(xiāng)，現(xiàn)在是縣統(tǒng)籌，管理的力度、強(qiáng)度和抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力均有所提高；（5）明確合作醫(yī)療的政府責(zé)任，從國(guó)務(wù)院到各省、市、縣成立專門領(lǐng)導(dǎo)小組和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，且建立了一套逐步完善的規(guī)章制度，使機(jī)制更加規(guī)范和健全；（6）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度同步建立，對(duì)于特困戶、五保戶，交不起合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的，或自付醫(yī)療費(fèi)用無法承擔(dān)的，由國(guó)家實(shí)行醫(yī)療救助，給予補(bǔ)貼。新農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)是解決農(nóng)村醫(yī)療的缺失問題，引導(dǎo)醫(yī)療需求向基層轉(zhuǎn)移，使農(nóng)民的醫(yī)療需求不再受到壓