婦產(chǎn)科7月疑難病例討論稽留流產(chǎn)

1、精選文檔婦產(chǎn)科 7 月疑難病例討論稽留流產(chǎn)護(hù)士長(zhǎng)： 今天進(jìn)行稽留流產(chǎn)疑難病人討論， 首先我們請(qǐng)責(zé)任護(hù)士 介紹患者的病情。責(zé)任護(hù)士王愛萍：患者，王華仙，女性， 42 歲，已婚，因停經(jīng) 50 多天自測(cè)尿妊娠陽(yáng)性，未在意，停經(jīng)后無早孕反應(yīng)，停經(jīng) 3 個(gè)月 無誘因出現(xiàn)陰道流血，未就診。至今未感胎動(dòng)。昨日至我院就診，彩 超提示“宮腔內(nèi)可見大小約 7.5*4.2cm 不規(guī)則囊性團(tuán)塊” ，血 HCG38.49Miu/ml,今日出現(xiàn)陰道流血，量少，門診以“稽留流產(chǎn)？” 收入院?；颊咦匀焉镆詠?，飲食、睡眠可，大小便無異常，體重增加 10Kg。既往史：身體健康。 1997 年、 2001 年于公民衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)

2、2 次，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳病染史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否 認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、 精神疾病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、 藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無 牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有 害物質(zhì)接觸史，無吸毒、吸煙史。月經(jīng)婚育史：初潮 15歲 3/30 天末次月經(jīng)： 20141128，月經(jīng) 量中等，無血塊、無痛經(jīng)。 20 歲結(jié)婚，順產(chǎn)一子一女，已死亡，剖 宮產(chǎn)一子一女，體健，刮宮 5 祠，配偶健康。精選文檔家族史： 1 姐，體健，父母已故，家族中否認(rèn)遺傳病、傳染病高 血壓和糖尿病史。入院時(shí) T 36.8

3、 P84 次/ 分 R20 次/ 分 Bp100/70mmHg。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清 楚，查體合作。 全身皮膚粘膜無黃染， 無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、 瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴 結(jié)無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊、無眼臉?biāo)[，結(jié)膜正常，眼球 正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射正常，外耳道無異常分 泌物，乳突無壓痛，無聽力粗試障礙。嗅覺正常?？诖綗o發(fā)紺，口腔 粘膜正常。舌苔正常，伸舌無偏斜、 震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常， 扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸動(dòng)脈博動(dòng)正常，氣管居中，肝頸靜脈 回流征陰性，甲狀腺正常，無壓痛、

4、震顫、血管雜音。胸廓正常，胸 骨無叩痛，乳房正常對(duì)稱。呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語(yǔ)顫正常。 部位標(biāo)志線叩診清音，呼吸規(guī)整，部分雙肺呼吸音清晰呼吸音清晰， 無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖博動(dòng)正常，心濁音界正常，心率 84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音， 無心包摩擦音。 腹平坦， 下腹可見一縱行手術(shù)瘢痕，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛，反 跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及， Murphy 氏征陰性，腎臟無叩擊痛， 無移動(dòng)行濁音。腸鳴音正常，下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未簡(jiǎn)易 場(chǎng)，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè) Babinski 征陰性。精選文檔?？茩z查；外陰；已婚已產(chǎn)

5、式 ; 陰道；通暢，無畸形，黏膜正常， 分泌物正常，無異味；宮頸：光滑，無肥大，無觸血，宮頸內(nèi)可見少 量血液流出；宮體：增大如 2+月孕大小，質(zhì)中，邊界清楚，無壓痛； 附件、盆腔：未捫及異常。一般情況可 , 心肺肝脾未見異常 ,脊柱四肢無畸形 ,肛門未見異常 , 雙下肢無水腫 , 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。?？茩z查：外陰：發(fā)育正常，毛發(fā)分布正常；陰道：通暢，無畸 形，粘膜正常，未見流血，宮頸：不肥大，中度糜爛，無觸血，無舉 痛、;附件: 左附件區(qū)增厚 ,輕壓痛, 可捫及包塊約 5cm，囊性，活動(dòng)， 邊界清，右附件區(qū)未捫及明顯異常；盆腔：未捫及異常。輔助檢查：血 常 規(guī) ： WBC:5.89*109/

6、LRBC:4.01*1012/LHGB:122g/LW_LCR:71.9% PLT:69*109/L ；血凝常規(guī)： PT:13.7S FIB:2.601g/L APTT:34.3S；血型： B 型 Rh陽(yáng)性；肝腎功：未見明顯異常：血 HCG： 38.49mIU/ml ；感染常規(guī)： HBSA：G陽(yáng)性， TP：陰性，Anti-HCV ：陰性， Anti-HIV ：陰性；尿常規(guī)： PRO(-)GLU(-) ；心電圖：竇性心律，正常 心電圖；彩超：子宮超聲所見：稽留流產(chǎn)？膀胱、附件、盆腔未見明 顯異常。初步診斷： 1. 稽留流產(chǎn)？ 2. 瘢痕子宮 3. 血小板減少癥。治療：于 2015年 7月 3日

7、16:03 收入我科，積極完善相關(guān)檢查， 給予米飛司酮 +米索前列醇口服引產(chǎn)。服藥后第二天病人生命體征平 穩(wěn)，未訴不適，少量陰道流血，無腹痛腹脹，密切觀察腹痛及陰道流精選文檔血情況。該病人因連續(xù)服藥 8 次后 胚胎死亡仍留于宮腔內(nèi)，于 2015 年 7 月 13 日轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。護(hù)士長(zhǎng)：今天我們來討論該病人為什么 連續(xù)服藥 8 次后胚胎死亡 仍留于宮腔內(nèi)。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)主管護(hù)士唐曉英講解稽留流產(chǎn)定義、病因。 定義：稽留流產(chǎn)又稱為過期流產(chǎn)或死胎不下。胚胎死亡而仍稽留 于宮腔內(nèi)者，且孕產(chǎn)物一般多在癥狀產(chǎn)生后 12 個(gè)月內(nèi)排出。因此， 皆規(guī)定胚胎停止發(fā)育后 2 個(gè)月尚未自然排出者，稱為稽留流產(chǎn)。病因：1、

8、精神壓力：這類的原因包括過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等；2、遺傳基因缺陷：例如染色體異常、夫妻一方染色體變異、夫 妻血型不合；3、不良習(xí)慣：如過量吸煙、酗酒、過量飲咖啡、海洛因等；4、環(huán)境因素：經(jīng)常接觸砷、鉛、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙 烯等化學(xué)物質(zhì)、放射線等容稽留流產(chǎn)圖解易導(dǎo)致稽留流產(chǎn)；5、母體因素：母體身體本身有疾病，如：生殖器官異常和子宮 腫瘤，單純皰疹病毒，巨細(xì)胞病毒感染等；6、內(nèi)分泌異常：如嚴(yán)重糖尿病未能控制，黃體功能不足，甲狀 腺功能減退癥等；護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)主管護(hù)士周菊萍講解稽留流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)。周菊萍： 臨床表現(xiàn)： 1、停經(jīng)及早孕反應(yīng)，前段時(shí)間可曾有精選文檔先兆流產(chǎn)的癥狀， 以后子宮卻不

9、再增大或反而縮小。 如已至妊娠中期， 孕婦未感腹部增大，無胎動(dòng)，婦科檢查子宮頸口閉，子宮較妊娠月份 小 2 個(gè)月以上，質(zhì)地不軟。未聞及胎心。2、腹痛：早期流產(chǎn)開始流血后宮腔內(nèi)存有血液特別是血塊刺激 子宮收縮呈持續(xù)性下腹疼痛晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性子宮收縮然后胎 盤剝離故陰道流血前即有腹痛3、流出血液的顏色：流產(chǎn)開始時(shí)為鮮紅時(shí)間長(zhǎng)方變?yōu)榘导t色或 褐色異位妊娠常為少量色淡紅或褐色 ; 葡萄胎則常為暗紅色。4、陰道流血：在妊娠 3 個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)者開始時(shí)絨毛和蛻膜分離血 竇開放即開始出血當(dāng)胚胎全部剝離排出子宮強(qiáng)力收縮血竇關(guān)閉出血 停止。護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)大家討論該病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。護(hù)理診斷：1. 疼痛：與行

10、藥流、清宮術(shù)有關(guān)2. 緊張、焦慮：與缺乏終止妊娠的知識(shí)及手術(shù)有關(guān)。3. 有感染的危險(xiǎn)：與失血后抵抗力降低及術(shù)后不注意衛(wèi)生有關(guān)4. 體液不足：與藥流、清宮術(shù)后出血有關(guān)5. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量與藥流、 清宮術(shù)后出血及食欲降低 有關(guān)6、睡眠形態(tài)絮亂：以環(huán)境改變及焦慮有關(guān)7. 知識(shí)缺乏：缺乏及其相關(guān)方面的知識(shí)護(hù)理措施：精選文檔疼痛的預(yù)期目標(biāo)：患者服藥后腹痛得到緩解。1. 嚴(yán)密觀察患者的生命體征，腹痛情況。2. 給予合理的解釋，做好心理護(hù)理。緊張、焦慮的預(yù)期目標(biāo)：住院期間焦慮減輕，治療疾病的信心增 強(qiáng)。1. 向受術(shù)者介紹終止妊娠的原理和過程， 告訴患者可能出現(xiàn)輕度 腹痛和陰道流血， 藥物流產(chǎn)及引

11、產(chǎn)術(shù)后將會(huì)發(fā)生陣發(fā)性腹痛， 均為正 常表現(xiàn)，以減輕其焦慮心理。2. 行藥物流產(chǎn)者用藥前應(yīng)詳細(xì)交代服藥方法，以免影響效果。 感染的預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無感染的癥狀和體征。1. 嚴(yán)密觀察生命體征，陰道流血和腹痛情況。2. 遵醫(yī)囑給予預(yù)防性和抗生素。3. 指導(dǎo)患者勤換內(nèi)衣褲，及時(shí)更換衛(wèi)生墊。4. 進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 體液不足的預(yù)期目標(biāo)： 患者生命體征穩(wěn)定， 未出現(xiàn)陰道大量流血。1. 積極尋找出血原因：檢查子宮收縮情況，并重視患者的主訴。2. 嚴(yán)密觀察患者生命體征。 藥物流產(chǎn)服藥后， 應(yīng)注意觀察腹痛及 陰道流血情況，陰道排出物應(yīng)囑其保留， 并認(rèn)真觀察排出物是否完整

12、。3. 若出現(xiàn)陰道大量流血，應(yīng)立即配合醫(yī)生。迅速建立靜脈通道， 注意患者的生命體征等情況。睡眠形態(tài)紊亂的預(yù)期目標(biāo)：住院期間患者睡眠狀況得以改善。1. 評(píng)估其平常的睡眠規(guī)律，并盡可能堅(jiān)持這一規(guī)律。精選文檔2. 提供舒適的睡眠環(huán)境，精心安排治療程序。3. 教會(huì)病人促進(jìn)睡眠的方法：睡前放松，擺舒適的體位。4. 遵醫(yī)囑給予安眠藥。知識(shí)缺乏的預(yù)期目標(biāo)：住院期間勒戒疾病相關(guān)知識(shí)，配合治療。1. 根據(jù)患者的顧慮給予解釋或教育。2. 指導(dǎo)有關(guān)出血的癥狀須立即告知。3. 進(jìn)行飲食及用藥指導(dǎo)。伍檸諭：對(duì)稽留流產(chǎn)后的健康教育： 稽留流產(chǎn)后的護(hù)理和調(diào)養(yǎng)對(duì) 減少一些傷害是很有必要的。 稽留流產(chǎn)結(jié)束后應(yīng)觀察 2 小時(shí)，注

13、意陰 道流血和腹痛情況， 假如沒有什么反應(yīng)就可以回家。 稽留流產(chǎn)后當(dāng)天 可能有輕微下腹不適、 疼痛或少量陰道流血， 如果腹痛嚴(yán)重或陰道流 血量多或長(zhǎng)時(shí)間出血不止，應(yīng)及時(shí)就診?；袅鳟a(chǎn)后要適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)槭中g(shù)會(huì)引起少量出血，使身體 受到一定的損傷， 所以，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充一些富含蛋白質(zhì)、 維生素的食品， 如瘦肉、鮮魚、蛋類、奶或豆制品等。多吃一些高蛋白、高維生素類 的食物，以補(bǔ)養(yǎng)身體，同時(shí)多吃些蔬菜和水果，不要忌口或偏食?；袅鳟a(chǎn)后要好好休息，稽留流產(chǎn)后要注意適當(dāng)休息，頭 3 天最 好臥床休息。一般術(shù)后應(yīng)臥床休息 3-5 天，若體溫正常，陰道流出的 血性分泌物少，無腹痛等不適，可以起床活動(dòng)活動(dòng)，并適當(dāng)做些輕微 的家務(wù)勞動(dòng)。因?yàn)榛袅鳟a(chǎn)后，子宮內(nèi)膜留下了創(chuàng)面，如過早活動(dòng)則 可延長(zhǎng)陰道出血時(shí)間，一般半月內(nèi)應(yīng)避免參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉。精選文檔稽留流產(chǎn)機(jī)體抵抗力下降，更應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生。保持外陰清潔， 術(shù)后兩周內(nèi)不宜盆浴，最好洗淋裕。由于子宮內(nèi)膜留下創(chuàng)面，陰道分 泌物增多，使之成為細(xì)菌感染、繁殖的溫床。因此，要特別注意外陰 部的清潔衛(wèi)生，及時(shí)淋浴清洗外陰部， 衛(wèi)生紙要進(jìn)行消毒并時(shí)常更換； 半月內(nèi)避免盆浴，勤換洗內(nèi)褲；一個(gè)月內(nèi)要絕對(duì)禁止同房，以防止細(xì) 菌感染。此外，要進(jìn)一步加強(qiáng)避孕。護(hù)理評(píng)價(jià)：1. 患者服藥后腹部隱痛。2. 經(jīng)過心