神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染的治療

1、摘要 目的 探討神經(jīng)外科清潔傷口開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重顱內(nèi)感染的治療方法。 方法 回顧性分析2000年1 月 2003 年 12 月 19 例神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重顱內(nèi)感 染患者的資 料。采取抗感染、腦室外引流及沖洗、腰穿及 鞘內(nèi)給 藥、全 身營(yíng)養(yǎng) 支持治 療、防治并發(fā) 癥等治 療措 施。結(jié)果依據(jù) GOS 預(yù)后評(píng)分, 19 例嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者經(jīng)治 療 11 例恢復(fù)良好; 3 例中 殘; 2 例 重殘; 1 例植物狀態(tài)生存; 2 例死亡。結(jié)論 合理有效的抗生素治 療和其他 治療措 施能有 效地提 高開(kāi)顱 術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染的治愈率, 降低病死率。關(guān)鍵詞 神經(jīng)外科;開(kāi)顱術(shù);顱內(nèi)感染;治療神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)

2、后并發(fā)顱內(nèi)感染的發(fā)生率為2% 18% , 是開(kāi)顱術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者病情危重, 治療困難, 預(yù)后差。探討神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染的預(yù)防和治療, 是神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后治療的一個(gè)重要方面。本研究收集我院 2000 年 1 月 2003 年 12 月收治的 清潔傷口開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重顱內(nèi)感染 19 例患者, 并進(jìn)行分析, 結(jié)果報(bào)道如下。資料和方法1. 一般資料: 清潔傷口開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重顱內(nèi)感染 19 例患 者, 占同期 782 例清潔傷口開(kāi) 顱術(shù)的2. 42% ( 19/ 782) , 男 14 例, 女5 例, 年齡 23 65 歲,平均年齡( 38 5) 歲。其中高血壓腦

3、出血開(kāi)顱術(shù)后10 例, 顱內(nèi)腫瘤術(shù)后 4 例, 重型閉合性顱腦損傷術(shù)后 4 例, 蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)后 1 例。感染確診時(shí)間為術(shù)后 3 15 d, 平均 1 周。2. 臨床表現(xiàn): 19 例顱內(nèi)感染患者術(shù)后均出現(xiàn)高燒、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀。12 例 患者術(shù)后清醒后出現(xiàn)意識(shí)障礙, 6 例術(shù)后昏迷患者意識(shí)障礙加重。其中深昏迷 9 例, 淺昏迷 5 例, 嗜睡 4 例, 1例意識(shí)變化不明顯。顱內(nèi)感染的 診斷:清 潔傷口術(shù)后體溫 38 # 以上, 血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)高于 10 109/ L , 臨床出現(xiàn)嘔吐、高燒、乏力等毒血癥狀, 腰穿顱內(nèi)壓升高, 腦脊液混濁, WBC 在 10 106/ L 以上。

4、如腦脊液涂片檢查見(jiàn)細(xì)菌或培養(yǎng)陽(yáng)性, 既可明確診斷。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查: 血常規(guī)化驗(yàn)一般 WBC 均在 10 109/ L以上, 最高達(dá) 25 109/ L, 2 例死亡病例連續(xù) 5 d 血常規(guī)化驗(yàn) WBC 高于 15 109/ L, 1 例血細(xì)菌培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽(yáng)性。除 2 例死亡患者, 經(jīng)抗菌治療后17 例患者血常規(guī) WBC 恢復(fù)至正常范圍, 4例患者血常規(guī) WBC 后期低于 4. 0 109/ L, 最低 2. 3 109/L 。腰穿腦脊液呈渾濁, 有凝網(wǎng), 常規(guī)化驗(yàn) WBC 計(jì)數(shù)最高在 1. 5 109/ L 以上者 8 例, ( 1. 0 1. 5) 109/ L 者 7 例, ( 0.

5、 5 1. 0) 109/ L 者 4 例。生化檢驗(yàn)蛋白質(zhì)高于 0. 5 g/ L, 1 例患者最高達(dá) 5. 5 g/ L ;葡萄糖均低于 2 mmol/ L , 最低 0. 459 mmol/ L。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 16 例, 結(jié)果見(jiàn)表 1。4. 影像 學(xué)檢查: 所有 病例均 復(fù)查頭 顱 CT : CT均有腦水腫和腦膜炎表現(xiàn), 腦膿腫 13 例, 其中多發(fā)腦膿腫 7 例, 腦室內(nèi)積膿 9例, 皮下膿腫 6 例, 腦積水 15 例, 骨瓣化膿感染 5 例, 皮瓣裂開(kāi)和腦脊液漏7 例, 所有病例出院時(shí)均有不同程度的腦萎縮。5. 抗感染治療: 依據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素

6、靜脈用藥治療 2 周以上, 感染早期細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)以前以及細(xì)菌培養(yǎng)陰性的 3 例患者, 依據(jù)發(fā)病經(jīng)過(guò)、腦脊液和穿刺膿液的情況選擇兩種以 上的抗生素聯(lián) 合用藥。所有患者 每日或隔日行腰 穿放出感染的 腦脊液, 每次放液 30 50 m l, 并鞘內(nèi)注藥 5 10 ml( 頭孢三嗪 2 mg/ ml) , 6 例患者行腰大池持續(xù)外引流。腦室內(nèi)積膿 9 例患者行側(cè)腦室穿刺外引流及抗生素溶液腦室沖洗( 萬(wàn)古霉素 1 mg/ ml) 。二次開(kāi)顱切除膿腫、去除感染骨瓣、縫合裂開(kāi)皮瓣 6 例, 皮下膿腫穿刺 6 例次。3 例腦脊液漏患者經(jīng)加壓包扎, 持續(xù)腦脊液引流治療。上述治療的同時(shí), 輔助抗癲

7、疒間、脫水降顱壓對(duì)癥治療, 全身應(yīng)用白蛋白、人血丙種球蛋白及新鮮血漿的支持治療。腦積水患者連續(xù) 3 次腦脊液化驗(yàn)正常、細(xì)菌培養(yǎng)陰性可行腦室腹腔分流術(shù),術(shù)后繼續(xù)抗感染治療 1周以上。結(jié)果19 例嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者中, 高燒等毒血癥狀消失, 血常規(guī)、腦脊液常規(guī)和生化化驗(yàn)正常, 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù) 3 次以上陰 性, 腦脊液 漏停止, 傷 口愈合。治愈 17 例, 2 例死亡, 其中 1 例因多臟 器衰竭死亡, 1 例因敗血癥死亡。治療后依據(jù)GOS 預(yù)后評(píng)分, 11 例恢復(fù)良好; 3 例中殘; 2 例重殘; 1 例植物狀態(tài)生存; 2 例死亡。討論正常情況下, 腦組織處于頭皮、顱骨及腦膜組成的密閉環(huán)境保

8、護(hù)下, 感染的發(fā)生率較低。隨著抗生素的更新?lián)Q代,人們的 保健意識(shí)增強(qiáng), 醫(yī)療水 平提高, 以往常見(jiàn)的耳源性、血源性顱內(nèi)感染明顯下降。近年開(kāi)顱術(shù)的開(kāi)展, 廣譜抗生素的大量應(yīng)用, 細(xì)菌耐藥菌株的增多, 開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)非特異性感染占顱內(nèi)感染的比例增加。神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為 2% 18% 1- 3 。開(kāi)顱手術(shù)復(fù)雜, 手術(shù)時(shí)間和術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng), 術(shù)中頭皮顱骨和腦膜被開(kāi)放, 顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增加。其原因包括: ( 1) 部分抗生素難以通過(guò)血腦屏障, 使腦內(nèi)難以達(dá)到有效的藥物濃度。( 2) 腦脊液是一種營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基, 但細(xì)胞免疫和體液免疫功能低, 手術(shù)使腦脊液循環(huán)障礙容易發(fā)生感染。( 3) 手

9、術(shù)后顱內(nèi)存在骨蠟等異物, 腦內(nèi)挫碎液化壞死 的腦 組織等 成為細(xì) 菌繁 殖良 好的 培養(yǎng)基。( 4) 術(shù)后引流管的放置, 顱內(nèi)與外界相通, 使感染的機(jī)會(huì)明顯增加, 引流管放置時(shí)間越長(zhǎng), 感染率越高。( 5) 顱內(nèi)占位疾病、腦水腫、手術(shù)創(chuàng)傷破壞正常血腦屏障, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)免 疫功能下降, 抗感染能 力降低, 腫瘤患者長(zhǎng)期放、化療, 影響免疫功能。( 6) 老年人、高血壓、長(zhǎng)期患病者抵抗力低。高血壓腦出血患者年齡大, 多有長(zhǎng)期高血壓病 史, 組織 器官老化損害, 功能減退, 全身免疫功能下降, 多合并糖尿病、心臟病等慢性疾病, 術(shù)后易并發(fā) 肺部感染、消化道出血、肝腎功能障礙, 全身營(yíng)養(yǎng)狀況差, 易

10、發(fā)生顱內(nèi)感染 4 。本組有 10 例高血壓腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染, 占本組病例的 52. 6% 。神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生多因素引起顱內(nèi)感染, 發(fā)病急, 病情危重并加重原有疾病, 與腦積水、腦水腫互為因果, 互 相加重 5 , 病情極為復(fù)雜, 治療困難, 病死率高。顱內(nèi)感染存在多種形式, 如腦膜炎、腦膿腫、腦室積膿、蛛網(wǎng)膜下腔積膿、硬膜外膿腫、皮下膿腫、顱骨感染等, 開(kāi)顱術(shù)中常使腦組織、腦室開(kāi)放, 故術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染往往以多種形式、多部位感染并存。本組 9 例腦室積膿患者,均并發(fā)腦內(nèi)膿腫、腦膜炎、皮下膿腫。神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染的處理包括早期應(yīng)用合理有效的抗生素抗感染、腦室外引流和沖洗、腰穿

11、及鞘內(nèi)給藥、全身營(yíng)養(yǎng)支持治療、防治并發(fā)癥等綜合治療措施。神經(jīng)外科清潔傷口開(kāi)顱術(shù)后感染多為院內(nèi)感染, 由于目前抗生素的普遍應(yīng)用, 細(xì)菌耐藥性和細(xì)菌菌株的變異, 感染的細(xì)菌對(duì)多數(shù)抗生素耐藥。選擇抗生素主要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果, 同時(shí)需要考慮抗生素能否通過(guò)血腦屏障。細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)定期復(fù)查, 治療過(guò)程中部分細(xì)菌對(duì)耐藥發(fā)生變化, 需要及時(shí)復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。我們治療時(shí)每周 1 次細(xì)菌培養(yǎng)+ 藥敏試驗(yàn), 指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整抗生素。感染早期細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)以前以及細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患者, 依據(jù)發(fā)病經(jīng)過(guò)、腦脊液和穿刺膿液的情況, 選擇兩種以上的抗生素聯(lián)合用藥。治療顱內(nèi)感染, 抗生素治療要求用量足,時(shí)

12、間長(zhǎng), 關(guān)于停藥時(shí)間目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 我們的處理是臨床癥狀消失, 連續(xù) 3 次腦脊液化驗(yàn)正常, 細(xì)菌培養(yǎng)陰性后繼續(xù)應(yīng)用抗生素 1 周以上。但長(zhǎng)期應(yīng)用大量抗生素時(shí), 應(yīng)注意預(yù)防副作用及菌群失調(diào), 必要時(shí)調(diào)整抗生素。對(duì)于應(yīng)用抗生素后高燒不退, 應(yīng)加血培養(yǎng), 預(yù)防敗血癥。本組 1 例患者感染難以控制, 并發(fā)敗血癥死亡。除全身應(yīng)用抗生素治療外, 同時(shí)可選擇腰穿鞘內(nèi)注藥、腰大池持續(xù)引流、腦室外引流及置換。腦室穿刺腦脊液置換, 腰穿鞘內(nèi)注藥, 使藥物直接作用于感染部位, 彌補(bǔ)血腦屏障, 腦組織中藥物有效濃度不足 6- 8 。腰穿是神經(jīng)外科 開(kāi)顱術(shù)后治療 的重要措施, 通過(guò)腰穿, 觀察顱內(nèi)壓、腦脊液的變化,

13、 留取標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)和培養(yǎng), 早期診斷顱內(nèi)感染, 同時(shí)放出膿性腦脊液, 行腦脊液置換, 鞘內(nèi)注藥。顱內(nèi)感染患者腰穿每日或隔日 1 次,每次放液 30 50 ml。因反復(fù)腰穿, 患者痛苦, 必要時(shí)可采用腰4 5 椎間隙蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流, 每天引流 200 300 ml, 引流管放置不超過(guò) 1 周。鞘內(nèi)注藥早期常用慶大霉素, 目前多用頭孢三嗪( 菌必治) 、頭孢他啶( 復(fù)達(dá)欣) 、等三代頭孢、二性霉素等 9 , 鞘內(nèi) 用藥 操作簡(jiǎn) 單, 療效 良好, 但需嚴(yán)格掌握用量和濃度。腦室內(nèi)積膿多合并梗阻性腦積水, 治療時(shí)積極行腦室穿刺外引流, 放出膿性腦脊液, 緩解腦積水, 降低顱內(nèi)壓。關(guān)于腦室穿刺引

14、流有人建議雙側(cè)腦室 穿刺, 一側(cè) 沖洗, 一 側(cè)引流 5 , 也有人主張一側(cè) 腦室穿刺置管 沖洗, 腰 大池置管引流 3, 8 。本組病例行一側(cè)腦室穿刺外引流,隔天注藥 1 次, 注藥 時(shí)降低引流高 度, 放出腦 脊液30 ml, 緩 慢 注入 抗 生 素 溶 液 20 ml ( 萬(wàn) 古 霉 素 1mg/ ml) , 顱內(nèi)壓不高患者, 夾閉 3 h 后再引流, 腦內(nèi)壓高時(shí), 抬高引流高度, 嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)等變化。腦室內(nèi)用藥常用萬(wàn)古霉素、慶大霉素、二性霉素等。腦室穿刺、腦脊液置換、腦室內(nèi)注藥嚴(yán)格無(wú)菌操作,注意藥物用量、濃度和注藥速度, 避免對(duì)腦組織的刺激, 預(yù)防 顱內(nèi) 壓增高。 必要 時(shí)可 注

15、 入地 塞 米松 5mg, 減少刺激反應(yīng), 預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔粘連。治療顱內(nèi)感染, 在加強(qiáng)抗感染治療的同時(shí), 應(yīng)用脫水劑, 降低顱內(nèi)壓, 預(yù)防癲疒間; 應(yīng)用白蛋白、丙種球蛋白、新鮮血漿全身支持治療提高機(jī)體抗感染能力,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。對(duì)于腦內(nèi)膿腫占位明顯、包膜形成、骨瓣感染、傷口裂開(kāi)難以愈合患者, 可在積極有效抗炎治療下, 行二次手術(shù), 清除壞死失活腦組織, 切除膿腫, 修整感染的骨瓣, 清創(chuàng)縫合傷口?？傊? 神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)存在諸多易感染因素，術(shù)中和圍手術(shù)期預(yù)防感染極為重要, 術(shù)前注意頭皮清潔, 適當(dāng)應(yīng)用抗生素; 術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作, 減少人為因素, 應(yīng)用含抗生素骨蠟肌肉嚴(yán)密封閉開(kāi)放的鼻副竇、乳突小房

16、等, 封閉顱腔; 術(shù)后嚴(yán)格掌握引流管的引流時(shí)間; 全身營(yíng)養(yǎng)支持, 提高抵抗力, 積極防治各種術(shù)后并發(fā)癥, 減少顱內(nèi)感染的發(fā)生率。一旦發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)感染則 病情加重復(fù)雜, 治療棘手, 預(yù)后差, 病死率高, 給患者及家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。及早診斷, 采取有效敏感的抗生素,得力有效的治療措施, 能夠挽救患者生命, 提高治愈率和患者的生存質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1 。Boque M C, Bodi M , Rello J. Trauma, head injury an d neurosurgeryinfect ions. S emin R espir Inf ect , 2000, 15( 4)

17、: 280- 286.2.Osenback RK , Zeidman S M . Inf ect ion in neurosurgical surgery.N ew Y ork: Lippincot t- Raven, 1999. 65- 84.3.尚愛(ài)加, 程?hào)|源, 周定標(biāo). 清潔開(kāi)顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的 治療. 中 華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2002, 12( 2) : 84- 86.4.郭宏川, 羅毅男, 郭永川, 等. 神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及相關(guān)因素的臨床分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2003, 13( 7) : 640- 642.5.吳濤, 吳志 敏, 袁先厚, 等. 開(kāi)顱 術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重顱 內(nèi)

18、感染的處 理.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)( 醫(yī)學(xué)版) , 2002, 23( 1) : 92- 93.6.江玉泉, 徐淑軍, 劉玉光, 等. 腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染的探討. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2002, 12( 4) : 287- 288.7.雷兵, 吳旭, 盧剛, 等. 重癥顱內(nèi)感染臨床用藥途 徑的探討. 浙 江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2001, 13( 2) : 52- 53.8.謝澤宇, 張?jiān)隽? 莊明華, 等. 腦室- 終池灌注引流法治療嚴(yán)重 顱內(nèi)感染. 南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2002, 24( 1) : 71.9.吳鋒, 蔡琦. 鞘內(nèi) 注射 治療顱 內(nèi)感 染的 臨床 進(jìn)展. 中 國(guó) 綜合 臨床

19、, 2002, 18( 12) : 1059- 1060。, 12.0pt; mso-font-kerning: 0pt; mso-ascii-font-family: Times; mso-hansi-font-family: Times; mso-bidi-font-family: Times液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 16 例, 結(jié)果見(jiàn)表 1。4. 影像 學(xué)檢查: 所有 病例均 復(fù)查頭 顱 CT : CT均有腦水腫和腦膜炎表現(xiàn), 腦膿腫 13 例, 其中多發(fā)腦膿腫 7 例, 腦室內(nèi)積膿 9例, 皮下膿腫 6 例, 腦積水 15 例, 骨瓣化膿感染 5 例, 皮瓣裂開(kāi)和腦脊液漏7 例, 所有病例出院時(shí)

20、均有不同程度的腦萎縮。5. 抗感染治療: 依據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素靜脈用藥治療 2 周以上, 感染早期細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)以前以及細(xì)菌培養(yǎng)陰性的 3 例患者, 依據(jù)發(fā)病經(jīng)過(guò)、腦脊液和穿刺膿液的情況選擇兩種以 上的抗生素聯(lián) 合用藥。所有患者 每日或隔日行腰 穿放出感染的 腦脊液, 每次放液 30 50 m l, 并鞘內(nèi)注藥 5 10 ml( 頭孢三嗪 2 mg/ ml) , 6 例患者行腰大池持續(xù)外引流。腦室內(nèi)積膿 9 例患者行側(cè)腦室穿刺外引流及抗生素溶液腦室沖洗( 萬(wàn)古霉素 1 mg/ ml) 。二次開(kāi)顱切除膿腫、去除感染骨瓣、縫合裂開(kāi)皮瓣 6 例, 皮下膿腫

21、穿刺 6 例次。3 例腦脊液漏患者經(jīng)加壓包扎, 持續(xù)腦脊液引流治療。上述治療的同時(shí), 輔助抗癲疒間、脫水降顱壓對(duì)癥治療, 全身應(yīng)用白蛋白、人血丙種球蛋白及新鮮血漿的支持治療。腦積水患者連續(xù) 3 次腦脊液化驗(yàn)正常、細(xì)菌培養(yǎng)陰性可行腦室腹腔分流術(shù),術(shù)后繼續(xù)抗感染治療 1周以上。結(jié)果19 例嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者中, 高燒等毒血癥狀消失, 血常規(guī)、腦脊液常規(guī)和生化化驗(yàn)正常, 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù) 3 次以上陰 性, 腦脊液 漏停止, 傷 口愈合。治愈 17 例, 2 例死亡, 其中 1 例因多臟 器衰竭死亡, 1 例因敗血癥死亡。治療后依據(jù)GOS 預(yù)后評(píng)分, 11 例恢復(fù)良好; 3 例中殘; 2 例重殘;

22、1 例植物狀態(tài)生存; 2 例死亡。討論正常情況下, 腦組織處于頭皮、顱骨及腦膜組成的密閉環(huán)境保護(hù)下, 感染的發(fā)生率較低。隨著抗生素的更新?lián)Q代,人們的 保健意識(shí)增強(qiáng), 醫(yī)療水 平提高, 以往常見(jiàn)的耳源性、血源性顱內(nèi)感染明顯下降。近年開(kāi)顱術(shù)的開(kāi)展, 廣譜抗生素的大量應(yīng)用, 細(xì)菌耐藥菌株的增多, 開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)非特異性感染占顱內(nèi)感染的比例增加。神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為 2% 18% 1- 3 。開(kāi)顱手術(shù)復(fù)雜, 手術(shù)時(shí)間和術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng), 術(shù)中頭皮顱骨和腦膜被開(kāi)放, 顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增加。其原因包括: ( 1) 部分抗生素難以通過(guò)血腦屏障, 使腦內(nèi)難以達(dá)到有效的藥物濃度。( 2) 腦脊液是一種營(yíng)

23、養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基, 但細(xì)胞免疫和體液免疫功能低, 手術(shù)使腦脊液循環(huán)障礙容易發(fā)生感染。( 3) 手術(shù)后顱內(nèi)存在骨蠟等異物, 腦內(nèi)挫碎液化壞死 的腦 組織等 成為細(xì) 菌繁 殖良 好的 培養(yǎng)基。( 4) 術(shù)后引流管的放置, 顱內(nèi)與外界相通, 使感染的機(jī)會(huì)明顯增加, 引流管放置時(shí)間越長(zhǎng), 感染率越高。( 5) 顱內(nèi)占位疾病、腦水腫、手術(shù)創(chuàng)傷破壞正常血腦屏障, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)免 疫功能下降, 抗感染能 力降低, 腫瘤患者長(zhǎng)期放、化療, 影響免疫功能。( 6) 老年人、高血壓、長(zhǎng)期患病者抵抗力低。高血壓腦出血患者年齡大, 多有長(zhǎng)期高血壓病 史, 組織 器官老化損害, 功能減退, 全身免疫功能下降, 多合并糖尿

24、病、心臟病等慢性疾病, 術(shù)后易并發(fā) 肺部感染、消化道出血、肝腎功能障礙, 全身營(yíng)養(yǎng)狀況差, 易發(fā)生顱內(nèi)感染 4 。本組有 10 例高血壓腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染, 占本組病例的 52. 6% 。神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生多因素引起顱內(nèi)感染, 發(fā)病急, 病情危重并加重原有疾病, 與腦積水、腦水腫互為因果, 互 相加重 5 , 病情極為復(fù)雜, 治療困難, 病死率高。顱內(nèi)感染存在多種形式, 如腦膜炎、腦膿腫、腦室積膿、蛛網(wǎng)膜下腔積膿、硬膜外膿腫、皮下膿腫、顱骨感染等, 開(kāi)顱術(shù)中常使腦組織、腦室開(kāi)放, 故術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染往往以多種形式、多部位感染并存。本組 9 例腦室積膿患者,均并發(fā)腦內(nèi)膿腫、腦膜炎、皮下膿腫

25、。神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染的處理包括早期應(yīng)用合理有效的抗生素抗感染、腦室外引流和沖洗、腰穿及鞘內(nèi)給藥、全身營(yíng)養(yǎng)支持治療、防治并發(fā)癥等綜合治療措施。神經(jīng)外科清潔傷口開(kāi)顱術(shù)后感染多為院內(nèi)感染, 由于目前抗生素的普遍應(yīng)用, 細(xì)菌耐藥性和細(xì)菌菌株的變異, 感染的細(xì)菌對(duì)多數(shù)抗生素耐藥。選擇抗生素主要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果, 同時(shí)需要考慮抗生素能否通過(guò)血腦屏障。細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)定期復(fù)查, 治療過(guò)程中部分細(xì)菌對(duì)耐藥發(fā)生變化, 需要及時(shí)復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。我們治療時(shí)每周 1 次細(xì)菌培養(yǎng)+ 藥敏試驗(yàn), 指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整抗生素。感染早期細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)以前以及細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患者, 依據(jù)發(fā)病經(jīng)過(guò)、腦

26、脊液和穿刺膿液的情況, 選擇兩種以上的抗生素聯(lián)合用藥。治療顱內(nèi)感染, 抗生素治療要求用量足,時(shí)間長(zhǎng), 關(guān)于停藥時(shí)間目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 我們的處理是臨床癥狀消失, 連續(xù) 3 次腦脊液化驗(yàn)正常, 細(xì)菌培養(yǎng)陰性后繼續(xù)應(yīng)用抗生素 1 周以上。但長(zhǎng)期應(yīng)用大量抗生素時(shí), 應(yīng)注意預(yù)防副作用及菌群失調(diào), 必要時(shí)調(diào)整抗生素。對(duì)于應(yīng)用抗生素后高燒不退, 應(yīng)加血培養(yǎng), 預(yù)防敗血癥。本組 1 例患者感染難以控制, 并發(fā)敗血癥死亡。除全身應(yīng)用抗生素治療外, 同時(shí)可選擇腰穿鞘內(nèi)注藥、腰大池持續(xù)引流、腦室外引流及置換。腦室穿刺腦脊液置換, 腰穿鞘內(nèi)注藥, 使藥物直接作用于感染部位, 彌補(bǔ)血腦屏障, 腦組織中藥物有效濃度不足

27、6- 8 。腰穿是神經(jīng)外科 開(kāi)顱術(shù)后治療 的重要措施, 通過(guò)腰穿, 觀察顱內(nèi)壓、腦脊液的變化, 留取標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)和培養(yǎng), 早期診斷顱內(nèi)感染, 同時(shí)放出膿性腦脊液, 行腦脊液置換, 鞘內(nèi)注藥。顱內(nèi)感染患者腰穿每日或隔日 1 次,每次放液 30 50 ml。因反復(fù)腰穿, 患者痛苦, 必要時(shí)可采用腰4 5 椎間隙蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流, 每天引流 200 300 ml, 引流管放置不超過(guò) 1 周。鞘內(nèi)注藥早期常用慶大霉素, 目前多用頭孢三嗪( 菌必治) 、頭孢他啶( 復(fù)達(dá)欣) 、等三代頭孢、二性霉素等 9 , 鞘內(nèi) 用藥 操作簡(jiǎn) 單, 療效 良好, 但需嚴(yán)格掌握用量和濃度。腦室內(nèi)積膿多合并梗阻性腦積

28、水, 治療時(shí)積極行腦室穿刺外引流, 放出膿性腦脊液, 緩解腦積水, 降低顱內(nèi)壓。關(guān)于腦室穿刺引流有人建議雙側(cè)腦室 穿刺, 一側(cè) 沖洗, 一 側(cè)引流 5 , 也有人主張一側(cè) 腦室穿刺置管 沖洗, 腰 大池置管引流 3, 8 。本組病例行一側(cè)腦室穿刺外引流,隔天注藥 1 次, 注藥 時(shí)降低引流高 度, 放出腦 脊液30 ml, 緩 慢 注入 抗 生 素 溶 液 20 ml ( 萬(wàn) 古 霉 素 1mg/ ml) , 顱內(nèi)壓不高患者, 夾閉 3 h 后再引流, 腦內(nèi)壓高時(shí), 抬高引流高度, 嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)等變化。腦室內(nèi)用藥常用萬(wàn)古霉素、慶大霉素、二性霉素等。腦室穿刺、腦脊液置換、腦室內(nèi)注藥嚴(yán)格無(wú)菌操

29、作,注意藥物用量、濃度和注藥速度, 避免對(duì)腦組織的刺激, 預(yù)防 顱內(nèi) 壓增高。 必要 時(shí)可 注 入地 塞 米松 5mg, 減少刺激反應(yīng), 預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔粘連。治療顱內(nèi)感染, 在加強(qiáng)抗感染治療的同時(shí), 應(yīng)用脫水劑, 降低顱內(nèi)壓, 預(yù)防癲疒間; 應(yīng)用白蛋白、丙種球蛋白、新鮮血漿全身支持治療提高機(jī)體抗感染能力,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。對(duì)于腦內(nèi)膿腫占位明顯、包膜形成、骨瓣感染、傷口裂開(kāi)難以愈合患者, 可在積極有效抗炎治療下, 行二次手術(shù), 清除壞死失活腦組織, 切除膿腫, 修整感染的骨瓣, 清創(chuàng)縫合傷口。總之, 神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)存在諸多易感染因素，術(shù)中和圍手術(shù)期預(yù)防感染極為重要, 術(shù)前注意頭皮清潔, 適當(dāng)應(yīng)用抗生素; 術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作, 減少人為因素, 應(yīng)用含抗生素骨蠟肌肉嚴(yán)密封閉開(kāi)放的鼻副竇、乳突小房等,