二級甲等醫(yī)院評審應知應會資料

1、級甲等醫(yī)院評審應 知應會學習好資料精品資料第二章員工如何應對檢查、對員工的要求二、如何快速準備醫(yī)院等級評審6三、 獲取醫(yī)院評審信息的渠道6四、如何應對檢查者提問7五、 如何應對模擬案例的檢查7六、 如何應對評審專家的文件審查8七、 迎檢準備中對全院人員的要求9八、評審細則中要知曉率100%勺條款9九、了解檢查方法10十、其他醫(yī)院應對檢查的體會10第三章員工重點記憶內容12一、 醫(yī)院文化12二、重要應急處理14三、醫(yī)院公開項目17四、 黨務院務應知應會17五、重要電話號碼19六、 危急值報告項目及范圍19第四章護理應知應會24一、醫(yī)療應知應會24二、 臨床工作人員應知應會55三、護理應知應會59

2、四、 感染管理應知應會80五、輸血應知應會91六、醫(yī)保應知應會92七、 改進住院流程應知應會93八、費用管理應知應會95九、 人事管理應知應會96第一章等級醫(yī)院評審相關知識A&-學習好資料精品資料十、后勤應知應會101第一章等級醫(yī)院評審相關知識1 1 .醫(yī)院評審的概念醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院等級評審標準，開展 自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能 任務達成情況進行評價.以確定醫(yī)院等級的過程。2 2 .評審的目的是什么？通過醫(yī)院評審，促進構建“目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu) 化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學 化、

3、規(guī)范化、標準化分級管理。3 3 .新一輪醫(yī)院評審標準：衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法；衛(wèi)生部 20122012年版二級綜合醫(yī)院評 審標準及二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則等。4 4 .本周期評審的特點是：(1)(1)評審的原則：政府主導.分級負責，社會參與，公平公正。評審的方針：以評促建，以評促改.評建并舉，注重內涵。評價的方式：書面評價.醫(yī)療信息統(tǒng)計評價.現(xiàn)場評價，社會評 價。5 5 .評審的主題是：質量、安全、服務、管理、績效。6 6 .評審的方法有哪些？評審采用聚焦法、追蹤法和運用質量管理(PDCA)(PDCA)原理、診斷相關分 組DRGSDRGS評價以及逐項檢查、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查

4、暗訪聚焦法：聚焦到容易出問題的地方和病例。即對重點科室、重點疾 病、重點人群進行檢查和評價。在二級醫(yī)院標準中，主要聚焦到3333個核學習好資料精品資料心條款。追蹤法：是一種的方法學，包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。PDCAPDCA循環(huán)管理法則：即計劃-實施-檢查-處理不斷循環(huán)診斷相關分組DRGsDRGs評價：通過分類比較，評價醫(yī)院的服務能力、服 務效率、服務質量。7 7 . PDCAPDCA循環(huán)管理法則：PlanPlan計劃：分析現(xiàn)狀，提出問題，診斷原因，改進計劃。DoDo執(zhí)行：成立組織，明確分工，運行程序記錄。CheckCheck檢查：收集資料，滿意程度，檢查評價.糾正措施，預防措 施。ActAct

5、處理：積累經(jīng)驗。全面推廣，持續(xù)改進。8 8 .什么是系統(tǒng)追蹤？系統(tǒng)追蹤是跟隨系統(tǒng)，體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，評價醫(yī)院對醫(yī)院標準與 要點的遵從程度（即：評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī) 程的執(zhí)行力）。如藥物治療管理-如何處理好各個藥物治療管理功能，包 括藥物的甄別、采購、運輸、分類、調配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)。考 察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密有無疏漏。9 9 .什么是個案追蹤：是跟隨病人，以醫(yī)院的服務理念，從病人實際感受診療服務的經(jīng)歷， 了解與評價醫(yī)院整體的服務質量、環(huán)境、設施；通過追蹤個別病人在醫(yī)療 護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的貫聯(lián)性；評價病人在接受 診療服務過程

6、中注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制的實 施。1010 .二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中核心條款是什么 ？為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對哪些最基本、最常用、最易做 到、必須做好的標準條款.且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全 學習好資料精品資料與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志，共 3333條。11.11.醫(yī)院評審周期為4 4年。1212 .醫(yī)院評審檢查方法采取“追蹤檢查”、“集中檢查”、“現(xiàn)場檢查”、“文檔檢查”、“人員訪談”、“數(shù)據(jù)信息檢查”等。1313 .醫(yī)院在提交評審申請材料前，初評應當開展不少于6 6個月的自評工作。復評應當開展不少于1212個月的自評工

7、作。1414 .新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿 3 3年后方可申 請首次評審。1515 .各級醫(yī)院評審結論分為：甲等、乙等、不合格。1616 .衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知 書，給予3-3-6 6個月的整改期。1717 .醫(yī)院整改期后衛(wèi)生行政部門如何判定評審結論 ？醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門 應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行 政部門根據(jù)評審具體情況，適當調低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為 的，依法進行相應處理。18.18.醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應終止評審 ？(1)(1)有群眾來信、來

8、訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明 確線索，評審期間無法調查核實的;(2)(2)違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干 擾評審專家工作的；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。19.19.醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應終止評審，并直接判定評審 結論為不合格? ?學習好資料精品資料(1)(1)提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假 行為的；(2)(2)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明 確線索，已經(jīng)查實的：(3)(3) 借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；(4)(4) 存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；(5)(

9、5) 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。2020 .二級甲等綜合醫(yī)院評審結果要達到什么要求 ？ 項第一章至第六章基本標準核心條款目C CB BA AC CB BA A類別甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%2121 .通過醫(yī)院等級評審達到哪“三個轉變、三個提高”？ (1)(1)三個轉變：A A、 發(fā)展方式上要由規(guī)模擴張型向質量效益型轉變；B B、 管理規(guī)模上從粗放的行政化管理向精細的信息化管理轉變；C C、 投資方向上從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平;（2 2）在“三個轉變”的基礎上實現(xiàn)“三個提高”： 提高效率、提高質量、提高待遇。

10、學習好資料精品資料第二章員工如何應對檢查一、對員工的要求*1.1.牢記本人崗位職責，本崗位相應制度；2.2.熟知本崗位質量標準或改進方法；3.3.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內容和要求；4.4.值班人員（含總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備；5.5.接受對領導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調查，保證滿意率 9595 %;6.6.儀表端正、服裝整齊，掛牌規(guī)范、文明禮貌、準時上班；77做好應急電話考核和模擬案例檢查的準備；8.8.正確掌握滅火器材的使用方法；9.9.全員正確掌握徒手心肺復蘇技術；1010 .全員正確掌握六步洗手方法。二、如何快速準備醫(yī)院等級評審1.1. 認真學習等級醫(yī)院評審標準衛(wèi)生部

11、二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則分核心指標 （否決指標）,C C 類指標（基本準人標準）和B B、A A類指標（評分標準），各申報醫(yī)療機構在核心 指標通過的同時，C C、B B、A A類指標達標。2.2. 理解等級醫(yī)院檢查方法三類指標中，每項“評審內容”包括若干“檢查要點”，運用 PDCAPDCA 循環(huán)管理法則進行評價，具體評分方法如下：A A :有計劃、制度和規(guī)范、全部實施、檢查總結反饋，并持續(xù)改進。B B:有計劃、制度和規(guī)范、全部實施、開展檢查，但無持續(xù)改進。C C:有計劃、制度和規(guī)范、已開展實施但無完善。D D :無計劃、制度，或有計劃、制度未實施。學習好資料精品資料三、獲取醫(yī)院評審信息的渠

12、道1 1 .二級綜合醫(yī)院評審標準、二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （20122012年版）已下發(fā)到科室，由科室組織學習；2.2. 可到醫(yī)院創(chuàng)建辦咨詢。四、如何應對檢查者提問1.1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2.2. 只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤 其當你不是100100 %確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3.3. 在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查 者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一 下再回復您”。4.4. 必要時可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件等方式來幫忙回 答問題.不必記憶所有的東

13、西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和 方法。5.5. 回答問題時可以參照政策.盡可能舉出制度或流程以支持你的答 案。6.6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”7.7. 在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調你個人的 不同意見或作業(yè)方式。8.8. 要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們 的意見或建議用在改進上。9.9. 科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向 回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎 樣，制度有無層層落實。五、如何應對模擬案例的檢查學習好資料精品資料1.1. 要熟悉

14、危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和2.2. 模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必需進行一次 相互配合的演練.讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例 模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內進行規(guī)范化的操作。3.3. 模擬人與真人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模型當成真 人來對待，嚴格遵循治療規(guī)范和院感的相關規(guī)定。4.4. 被考者需要對抽到的疾病診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及 相關的檢查結果有全面的深入的了解。5.5. 被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說呼 吸機故障時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應該演示呼吸機故障的時候 應該采取的措施

15、。又如檢查者提出患者血壓異常一定要有所反應，采取積 極的措施。6.6. 時刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情權，在做任何需要知 情同意的地方需要簽署知情同意書。7.7. 案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理（詳 見醫(yī)療糾紛處理辦法流程）學習好資料100%100%精品資料8.8.案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需 要有所準備。9.9.各個后勤保障部門，包括設備、水電、信息等相關的部門都要在 檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時 找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內到達。六、如何應對評審專家的文件審查1.1.科室內的備查資

16、料要放在全科室人員均可觸及的位置。2.2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。3.3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資 料的解釋人到場。4.4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你 時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和 空間補充說明。七、迎檢準備中對全院人員的要求11儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。22牢記本人崗位職責、牢記本人崗位相關制度。熟知本崗位質量標準 和質量改進的方法。33接受對領導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調查、合同制待遇（五險一金）等 訪談，保證滿意度95%95%。4.4.全員正確掌握滅火器的使用

17、方法。55全員正確掌握心肺復蘇技術。6.6.全員正確掌握七步洗手法。八、評審細則中要知曉率100%100%的條款11開展全員應急培訓和演練，員工相關應急預案與流程知曉率學習好資料精品資料22有職業(yè)暴露的應急預案，處理流程明確，相關人員知曉率100%100%。33傳染病防治知識與技能考核合格率 100%100%。4.4. 傳染病處置流程知曉率100%100%。5.5. 有危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員知曉率100%100%。6.6. 病理采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定及流程知曉率100%100%。77有醫(yī)療安全不良事件的報告制度及流程，醫(yī)護人員知曉率100%

18、100%。88輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關制度知曉率100%100%。99相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率100%100%1010醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率95%,95%,手衛(wèi)生知曉率100%100%。11.11. 醫(yī)院員工對不良事件報告制度知曉率 100%100%。12.12. 優(yōu)質護理的目標和內涵，護理人員知曉率100%100%13.13. 對本崗位相關的法律法規(guī)知曉率 100%100%14.14. 管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率 100%100%。九、了解檢查方法（一） 各醫(yī)院先按新標準自評、改進，遞交書面報告；將本院信息系統(tǒng) 與“國家優(yōu)質醫(yī)院任務指標信息系統(tǒng)”對接，獲取醫(yī)院相關數(shù)據(jù)或指標；（二） 現(xiàn)場檢查主要查管理，是對自評結果和統(tǒng)計評價的一種復核，重 點復核“自評A A”項目；（三） 采用追蹤方法，檢查對核心制度的落實與掌握、知曉情況，幾乎 不可能作假；學習好資料精品資料（四） 共分五個專家組，分別是行政管理組、醫(yī)院服務組、醫(yī)療組、后勤、信息、設備管理組和護理組。檢查不聽醫(yī)院匯報，首先根據(jù)評審標準讓醫(yī)院出示和提供相關的制度和材料，然后現(xiàn)場檢查，訪談醫(yī)務人員，其 中重點訪談科主任。十、其他醫(yī)院應對檢查的