子宮平滑肌瘤臨床路徑

1、子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009 版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一） 適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤 （icd10：d25） 行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（icd9cm-3：68.39/68.49）（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：月經(jīng)紊亂等；2. 體征：子宮增大、質(zhì)硬；3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或 ct 檢查）。 （三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）（2）（3）（4）子宮增大，肌瘤妊娠 10 周

2、子宮； 月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；有壓迫癥狀；可疑惡變。2. 無手術(shù)和麻醉禁忌證；3. 術(shù)前檢查齊全；4. 征得患者和家屬的同意。- 1 -（四）臨床路徑標準住院日為11 天。 （五）進入路徑標準。1.2.第一診斷必須符合 icd10：d25 子宮平滑肌瘤 疾病編碼；當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術(shù)前準備 3 天，必須的檢查項目。1.2.3.4.5.6.7.8.9.血常規(guī)、血型；尿常規(guī)；生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）； 凝血功能；感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)； 心電圖；胸部 x 光片；超聲檢查

3、；宮頸刮片（有條件可選擇 tct 或 cct）；10. 陰道清潔度檢查；11. 其他根據(jù)病情需要而定（如血清 ca 、hcg 等）。125（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號）應用預防性抗菌藥物；2.3.預防性用藥時間為術(shù)前 30 分鐘；手術(shù)超時 3 小時加用一次抗菌藥物；- 2 -4.術(shù)后 72 小時內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 2-4 天。1. 麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉， 必要時全麻；2. 術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3. 輸血：必要時；4. 病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（

4、九）術(shù)后住院恢復7 天。1. 必須復查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 術(shù)后用藥；3. 預防性用藥：術(shù)后 72 小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.2.3.患者一般情況良好，恢復正常飲食，腹部無陽性體征； 相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1 因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常需要復查，導致術(shù)前住院時間延長。2 其他意外情況需進一步明確診斷，導致術(shù)前住院時間延長。3 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導 致住院時間延長。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單- 3 -適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （icd1

5、0：d25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（icd9cm-3：68.39/68.49）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月日 標準住院日 11 天時住院第 1-3 天 間住院第 1-3 天住院第 1-3 天 詢問病史、體格 實施各項實驗 三級醫(yī)師檢診檢查室檢查和影像 進行術(shù)前討論主要診療工作 下達醫(yī)囑、開出各項檢查單 完成首次病程 記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術(shù)前準備， 連續(xù) 3 天學檢查上級醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準備向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項簽署“手術(shù)知情同 意書”簽署“輸血知情同 意書”完成術(shù)前準備下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單 麻 醉 醫(yī)

6、 師 查 看 患者，簽署“麻醉知情同意書”- 4 -完成術(shù)前小結(jié)長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:術(shù)前醫(yī)囑：婦科常規(guī)護理婦科常規(guī)護理 明日在腰麻或硬膜級護理普食陰道沖洗級護理普食陰道上藥外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全 /次全切除術(shù)臨時醫(yī)囑:婦科檢查藥物（陰道上 術(shù)晨禁食水藥） 術(shù)區(qū)備皮重陰道清潔度檢查靜脈取血點靜脈采血 血交叉?zhèn)溲t(yī)常規(guī)+血型抗菌藥物皮試囑尿常規(guī) 便 常規(guī)凝血功能 生 化檢查感染性疾病篩查 心電圖胸部 x 光片生理鹽水 10ml，皮 試用腸道準備留置尿管（術(shù)晨）陰道擦洗（術(shù)晨）碘伏 100ml，陰道 擦洗用- 5 -超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）按入院流程做入 靜脈抽血 介 紹

7、術(shù) 前 準 備 內(nèi)院介紹入院評估指導患者到相關(guān)科室進行檢查容、目的和麻醉方 式進行入院健康宣 并講明各種檢查 指導患者正確排痰教的目的方法及床上排便法主要護理工作講解陰道準備的目的及方法術(shù)前陰道沖洗、 上藥術(shù)前備皮、沐浴、 更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進食后禁 食水腸道準備提醒患者術(shù)晨禁食 水 保 持 夜 間 病 房 安靜，患者口服鎮(zhèn)靜 藥入睡- 6 -病無 有，原因： 無 有 ， 原 無 有，原因：情變異1.2.因：1.2.1.2.記錄護士白 小夜班班大夜班白班小夜班大夜白班小 大夜 夜簽名醫(yī)師簽名班班 班- 7 -時住院第 2-4 日（手術(shù) 住院第 3-5 日（術(shù)后住院第 4-6 日間當日）第

8、 1 日）（術(shù)后第 2 日）完成手術(shù)治療醫(yī)師查房及病程記 醫(yī) 師 查 房 及主24 小時內(nèi)完成手 錄病程記錄要術(shù)記錄必要時復查血、尿常 抗 菌 藥 物 治診完成術(shù)后病程記規(guī)及電解質(zhì)療、預防感染療錄抗菌藥物治療、預 必 要 時 切 口工術(shù)后查房防感染換藥作向患者家屬交待 必要時切口換藥 術(shù)后注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑:按子宮全切除術(shù) 級護理長期醫(yī)囑:級護理后護理流食半流食級護理留置尿管接無菌引 會陰擦洗重點醫(yī)禁食水臨時醫(yī)囑:留置尿管流袋碘伏會陰擦洗抗菌藥物治療 抗 菌 藥 物 治 療必要時補液囑如留置引流管，接 補液臨時醫(yī)囑:袋計量臨時醫(yī)囑:拔除尿管（留記錄 24 小時出入 血、尿常規(guī)檢查（術(shù)

9、置 48 小時者）量后 1-3 天內(nèi)完成） 切口中換藥生命體征監(jiān)測，必 必要時查電解質(zhì)- 8 -要時心電監(jiān)護抗菌藥物治療 補液止血藥物（必要靜脈取血止血藥物（必要時）拔除尿管（留置 24 小時者）時）囑患者術(shù)晨禁食 保持尿管通暢，觀 拔 除 尿 管 并水察尿色、尿量并記 協(xié) 助 患 者 排 小協(xié)助患者做好術(shù)錄便前準備會陰擦洗保持外陰 叩 背 及 術(shù) 后術(shù)畢回病房，交接 清潔呼吸鍛煉主患者，了解麻醉及 取半臥位并告知患 術(shù) 后 飲 食 指要術(shù)中情況者半臥位的好處導護 按醫(yī)囑進行治療 指導并協(xié)助患者按 了 解 患 者 術(shù)理 隨時觀察患者情時床上翻身及下肢后 心 理 狀 態(tài)工況的屈膝運動，鼓勵并 給

10、 予 正 確作 術(shù)后 6 小時翻身下地活動的指導手術(shù)后心理與生 術(shù)后健康教育活護理 術(shù)后飲食指導晨晚間護理、夜間 協(xié)助患者生活護理 給 患 者 講 解各 項 治 療 及護理措施巡視 晨晚間護理、夜間 晨晚間護理、巡視病 無 有，原因： 無 有，原因：- 9 -夜間巡視無 有，原情變異1.2.1.2.因：1.2.記錄護白 小夜大夜班白小夜大夜白小夜 大士班班班班班班班夜簽名醫(yī)師簽名班時間 住院第 5-7 日（術(shù)后第 3 日） 住院第 9-11 日（術(shù)后 7 日）主要診醫(yī)師查房 檢查切口愈合情況與拆線停預防性靜脈抗菌藥物，必 確定患者出院日期要時口服抗菌藥物 向患者交代出院注意事項療工必要時切口換藥及復查日期 通知出院處- 10 -作重點醫(yī)囑主要護理工作長期醫(yī)囑: