兒科住院病歷模板

1、姓名 性別 年齡 籍貫 民族 住址 主訴家長姓名： 家長聯(lián)系方式： 病史陳述者： 可靠程度： 入院日期： 記錄日期：咳嗽三天，發(fā)熱兩天現(xiàn)病史： 3 天前患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，漸加重呈陣發(fā)性刺激性痙咳，有痰不 易咳出。無氣急、喘息，無咳末雞啼樣尾聲，無犬吠樣咳嗽及聲嘶。 2 天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱， 熱峰39.2 C,熱前無寒戰(zhàn)，熱時無抽搐，熱退時無大汗淋漓。外院予“頭抱克洛、藍苓口服 液、美林”等治療 2天效果欠佳，今來我院門診攝胸片示 “雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影” 擬診“支氣管肺炎”收入院進一步診治。病程中患兒無皮疹，無腹脹、腹痛，無異?？蕹?。 咳劇時嘔吐兩次，有粘液樣物，不含膽

2、汁，非噴射性。目前患兒精神稍萎，食納稍減少，夜 眠欠安。G1P1孕38周順產，出時體重3.1kg，Apgar評分10分，無窒息搶救史，新生兒 期健康。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史。母乳喂養(yǎng)至 6個月，現(xiàn)為配方奶喂養(yǎng)。 2個月后加果汁， 4個月后加米湯， 5個月后 加蛋黃， 6 個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。個人史：喂養(yǎng)史：出生史：生長發(fā)育史： 3個月會抬頭， 4個月會笑認媽， 7個月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，會用 拇食指抓物，能扶站，尚不能邁步。預防接種史： 按程序預防接種，無接種疫苗后不良反應。 既往史： 健康狀況 ，反復患上感、氣管炎、腸炎、哮喘、曾患佝僂病，

3、手足搐弱癥，營養(yǎng) 不良、貧血、麻疹、水痘、結核、肝炎、痢疾、傷寒、風疹、猩紅熱，其他，對藥 物過敏 ，手術外傷史 。家族史： 父母健康狀況良好，非近親結婚，無遺傳疾病史，無代謝病史，無傳染病史，家庭 經濟狀況良好，居住地條件良好。體格檢查T: 38.9 C P : 144 次/ 分 R : 52 次/ 分 Bp: 70/50mmHg Wt:kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍煩躁，查體欠合作。皮膚溫 濕度正常，彈性正常，急性病容，面頰潮紅，無黃染、蒼白、色素沉著，無水腫，腹壁皮下 脂肪厚1cm,無皮疹、瘀點、紫癜，無皮下結節(jié)。全身淺表淋巴結無明顯腫大。輕度方顱， 前囟平軟2

4、.0 X2.0cm,毛發(fā)稀疏，枕部環(huán)形脫發(fā)，無疤痕。眼瞼無水腫，眼窩無凹陷，球結膜無充血，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在， 對光反射靈敏。無眼球斜視，無震顫。耳廓無畸形，外耳道無溢液，耳屏無壓痛，乳突區(qū)無 紅腫及壓痛，聽力佳。鼻外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻道通暢，鼻中隔無偏曲，鼻前庭無糜 爛、無膿性分泌物外溢?？谇粺o異味，口周微紺，口唇無皰疹，無口角皸裂，乳牙 6 枚，齒 齦無紅腫，口腔粘膜光滑，無 Koplik s 斑及潰瘍，無假膜及乳酪狀物附著，兩側腮腺管開 口處無紅腫，舌苔薄白，咽部明顯充血，懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體無腫大，無聲嘶。 頸軟無抵抗，氣

5、管居中，甲狀腺無腫大，無異常搏動，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。 胸廓對稱，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝，胸壁無腫塊，無皮下積氣。腹式呼吸為主，呼 吸淺促， 52 次/ 分，輕度吸氣三凹征。兩側呼吸動度對稱，兩側語顫哭時略增強，無胸膜摩 擦感及皮下捻發(fā)感。叩診呈清音，兩肺對稱。聽診兩肺中下部可聞及中等量中細濕羅音，以 右肺為著。心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動點位于第4肋間左鎖骨中線外1cm處。心尖部無震顫，無抬舉性搏動，無心包摩擦感，心尖搏動位置同上，搏動范圍約1cm。叩診左濁音界位于第四肋間鎖骨中線外 1cm,右濁音界位于第四肋間胸骨右緣外約 0.5cm處。心率 144次/分，心音有

6、力，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音， 無心包摩擦音。 橈動脈脈率 144 次/ 分，搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀，無交替脈、水沖脈。無毛細血管搏動，無 槍擊音及 Duroziez 雙重雜音，無異常動脈搏動。腹部平坦、對稱，無胃腸蠕動波，無腹壁靜 脈曲張，無皮疹、條紋及色素沉著。觸診腹部柔軟，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，未觸及 腫塊。肝右肋緣下2cm質軟，無觸痛，脾肋下未觸及。叩診無移動性濁音，無波動感，肝 脾區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音 4-5 次/ 分，無振水音，腹部無血管雜音。肛門及外生殖器：正 常男嬰式，肛門周圍無糜爛，無肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動正常，棘突 無叩擊痛，四肢無畸形，關節(jié)局部無紅腫，肢端無發(fā)紺，無杵狀指趾。神經系統(tǒng)：四肢肌力、 肌張力正常。腹壁反射、提睪反射未引出， 膝腱反射、跟腱反射存在。 Kernig 征陰性， Babinski 征陰性，Oppen heim征陰性，Brudz in ski征陰性。要現(xiàn)病史： （）體格檢查： （）實驗室檢查：病歷摘患兒（姓名、性別、年齡） 。主訴：（）入院。（）。初步診斷：1支氣管肺炎佝僂病