HIS系統(tǒng)病歷模板制作

1、1工程實(shí)施人員、技術(shù)支持、售前支持LOGO病歷模板的制作病歷模板的制作 研發(fā)中心病歷模板的制作病歷模板的制作病歷相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)書寫病歷制作模板電子病歷電子病歷 （EMR,Electronic Medical Record）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持

2、系統(tǒng)的能力。 住院病歷住院病歷v 住院病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。v住院病歷包括首次病程錄、住院大病歷、日常病程錄及會(huì)診、轉(zhuǎn)科、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、檢查申請和報(bào)告單，檢驗(yàn)申請和報(bào)告單、護(hù)理記錄、體溫單等。病歷與病程病歷與病程v 住院志（大病歷）：記錄病人入院時(shí)的詳細(xì)信息，包括病人的基本信息、主訴、個(gè)人史、現(xiàn)病史、家族史、體格檢查等，是一份完整的病歷。v 病程：是病人自入院至出院期間病情演變過程和醫(yī)療護(hù)理工作的全部記錄。包括首次病程、日常病程、階段小結(jié)、查

3、房記錄等，是由多份記錄組成的一份病歷。病歷與病程規(guī)范病歷與病程規(guī)范住院志相關(guān)規(guī)范病程相關(guān)規(guī)范病歷模板的制作病歷模板的制作病歷相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)書寫病歷制作模板書寫病歷書寫病歷v續(xù)打v復(fù)制、粘貼v引病歷v調(diào)模板v導(dǎo)模板、常用語v插圖片v痕跡v排序病歷與病程書寫病歷與病程書寫v查看一份完整的入院記錄，演示錄入一份入院記錄。v查看病程記錄模板，演示錄入幾份病程記錄。病歷模板的制作病歷模板的制作病歷相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)書寫病歷制作模板編輯器主窗口編輯器主窗口v模版編輯器組成模版編輯器組成基本元素1復(fù)合元素2段落模版3病歷模版4 基本元素基本元素格式化類型格式化類型文本型文本型數(shù)值型數(shù)值型查詢字典型查詢字典型選擇型選

4、擇型元素類型元素類型 基本元素基本元素基本元素類型基本元素類型說明說明舉例舉例數(shù)值型在它的位置上能輸入09的數(shù)字、小數(shù)點(diǎn)和+、/、%號(hào)，另外還有c、Backspace、FE三個(gè)功能藥品的數(shù)量、病人的血壓值、時(shí)間等文本型相當(dāng)于我們平常在用word和記事本是所編輯的任意文字。它的隨意性最強(qiáng)對某一個(gè)病人的忠告、文本中不需要參與統(tǒng)計(jì)的文本選擇型由用戶從病歷中總結(jié)和歸納而成自定義選擇項(xiàng)。最多50個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)30個(gè)漢字時(shí)間單位秒、分鐘、小時(shí)、天、月、年查詢字典型從用戶組織的字典中讀取數(shù)據(jù)，與選擇型不同的是可以輸入拼音碼來查詢心血管系統(tǒng)疾病字典，中國地名格式化型格式化型指的是日期型如病歷中的用到的日期型

5、“年月日” 制作各種基本元素制作各種基本元素v在模板編輯器中添加各種類型的基本元素復(fù)合元素復(fù)合元素 制作復(fù)合元素制作復(fù)合元素v在模板編輯器中將之前各種類型的基本元素組合成復(fù)合元素。復(fù)合元素復(fù)合元素關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián) 關(guān)聯(lián)是段落模版和復(fù)合元素都擁有的功能，主要應(yīng)用在比較復(fù)雜的病例中使用。例如：病例中包含病人的婚姻狀況，如果病人為“未婚”則接下來關(guān)于婚姻的詳細(xì)內(nèi)容就不需要填寫了。如果病人為“已婚”或“離異”則就需要填寫詳細(xì)的內(nèi)容。在這種情況下我們就需要應(yīng)用到關(guān)聯(lián)。復(fù)合元素復(fù)合元素關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)u 如果是在同一復(fù)合元素中的基本元素做關(guān)聯(lián)時(shí)，建議在復(fù)合元素中制作。如果需要跨段落的關(guān)聯(lián)（自動(dòng)識(shí)別性別等）即需要通過引用元

6、素關(guān)聯(lián)的，建議在段落模板中制作關(guān)聯(lián)，先添加好引用元素后再添加關(guān)聯(lián)。u 因?yàn)殛P(guān)聯(lián)只能對基本元素進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實(shí)際應(yīng)用中有些字詞或符號(hào)并非元素。在該情況下有兩種處理方式。其一，將這些字詞另外做成文本型的基本元素；其二，復(fù)合元素中先只添加基本元素，在這些基本元素上添加關(guān)聯(lián)。關(guān)聯(lián)完成后再將這些元素中插入字詞符號(hào)等將元素拼成用戶需要表達(dá)的意思。關(guān)聯(lián)注意事項(xiàng)關(guān)聯(lián)注意事項(xiàng) 制作關(guān)聯(lián)元素制作關(guān)聯(lián)元素v關(guān)聯(lián)的應(yīng)用v在復(fù)合元素中制作關(guān)聯(lián)；v在段落模板中制作關(guān)聯(lián)；段落模版段落模版病程記錄病程記錄Add Your Text查房記錄查房記錄首病程TextTextTextText 制作段落模板制作段落模板v添加引用；v在復(fù)合

7、元素中制作關(guān)聯(lián)；v在段落模板中制作關(guān)聯(lián)；病歷模版病歷模版基本元素復(fù)合元素段落模版病歷模版病歷模版完整的病歷完整的病歷病歷組成病歷組成1頁眉頁腳2病人基本信息（添加引用）3病人病情信息病歷模板制作分析病歷模板制作分析主訴：間斷胸痛5年，加重伴氣促1月個(gè)人史：1980年2月29日，生于xxx（出生地），否認(rèn)疫區(qū)久居史，否認(rèn)煙、酒、濃茶及不良嗜好，否認(rèn)放射線及毒物接除史?；橛霸陆?jīng)史：已婚30歲結(jié)婚，配偶父母健在，育0子1女，子女體健。病歷模板制作分析病歷模板制作分析分類分類元素名稱元素名稱元素類型元素類型例子中的文本例子中的文本數(shù)值時(shí)間數(shù)值數(shù)值型5，1，1980，2，29描述描述文本文本型生于單位

8、時(shí)間單位選擇型年，月，日頻率發(fā)病頻率間斷身體部位身體部位胸 癥狀常規(guī)癥狀痛伴隨癥狀伴氣促確認(rèn)否認(rèn)否認(rèn)接觸致病因素疫區(qū)久居史，煙、酒、濃茶及不良嗜好，放射線及毒物接除史趨勢加重地址中國省市查詢字典型xxx（出生地）通過分析把他們分解成基本元素基本元素，如表2.2所示：病歷模板制作分析病歷模板制作分析通過分析把他們分解成基本元素基本元素，如表2.2所示：元素名元素名選項(xiàng)選項(xiàng)發(fā)病頻率間斷；經(jīng)常；持續(xù)性；身體部位胸部；頭部；腹部；左手臂；右手臂；常規(guī)癥狀疼痛；騷癢；發(fā)炎；紅腫；伴隨癥狀伴氣促；伴心慌；伴胸悶；確認(rèn)否認(rèn)否認(rèn)；確認(rèn)接觸致病因素疫區(qū)久居史；煙、酒、濃茶及不良嗜好；放射線及毒物接除史；夜游史；趨勢加重；減輕病歷模板制作流程病歷模板制