職業(yè)病危害項目申報表(版)

1、職業(yè)病危害項目申報表（2012年版）單位：（蓋章） 主要負(fù)責(zé)人：（簽字） 日期：申報類別初次申報 變更申報變更原因單位注冊地址 工作場所地址企業(yè)規(guī)模大中 小微 行業(yè)分類注冊類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計人數(shù)職業(yè)病危害因素種類粉塵類 有 無接觸人數(shù)接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)：化學(xué)物質(zhì)類 有 無接觸人數(shù)物理因素類 有 無接觸人數(shù)放射性物質(zhì)類 有 無接觸人數(shù)其他 有 無接觸人數(shù)職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場所1）（作業(yè)場所2）合計填報人：聯(lián)系電話：填表說明1.【申報類別】是指第一

2、次申報還是變更申報。如是變更申報，需要填寫【變更原因】。2.【變更原因】按職業(yè)病危害項目申報辦法第八條的內(nèi)容簡要填寫。3.【單位注冊地址】指單位工商注冊的地址。4.【工作場所地址】指用人單位從事職業(yè)活動的地點。5.【法定代表人】指用人單位的法定代表人；不具備法人資格的企業(yè)、個體經(jīng)濟組織等用人單位，填寫單位負(fù)責(zé)人。6.【企業(yè)規(guī)模】按國家統(tǒng)計局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知（國統(tǒng)201175號）的要求，填寫大、中、小、微。7.【行業(yè)分類】按國民經(jīng)濟行業(yè)分類和代碼（gb/t47542002）填報。8.【注冊類型】按工商局注冊的類型，填寫國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責(zé)任

3、公司、股份有限公司、私營企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、外商投資企業(yè)、其他企業(yè)。9.【勞動者總?cè)藬?shù)】【職業(yè)病累計數(shù)】等需要填寫數(shù)字的欄目，數(shù)據(jù)統(tǒng)計范圍為截至目前。10.【職業(yè)病危害因素種類】接觸人數(shù)按粉塵類、化學(xué)物質(zhì)類、物理因素類、放射性物質(zhì)類、其他五類分別填寫。此欄目由計算機自動生成，網(wǎng)上申報可以不填。如僅紙質(zhì)申報，應(yīng)分類填寫。11.【接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)】指目前接觸各種職業(yè)危害的人數(shù)。由計算機自動生成，網(wǎng)上申報不填。如僅紙質(zhì)申報，應(yīng)填寫。12.【職業(yè)病危害因素分布情況】按作業(yè)場所分別填報，【危害因素】依據(jù)職業(yè)病危害因素分類目錄規(guī)定填寫，【接觸人數(shù)】（可重復(fù)）指實際接觸該職業(yè)病危害因素的人數(shù)。13.【接觸職業(yè)病危害人數(shù)】（不重復(fù)）指該作業(yè)場所實際接觸所有職業(yè)病危害因素的人數(shù)，由于一個人可能接觸多種職業(yè)病危害因素，不能按職業(yè)病