重癥急性胰腺炎.(8月護(hù)理查房)課件

1、成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 趙倩重癥胰腺炎護(hù)理查房(CRRT)2015年7月28相關(guān)病史匯報護(hù)理要點(diǎn)急性胰腺炎相關(guān)知識CRRT相關(guān)問題討論 內(nèi)容大綱成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 一、急性胰腺炎相關(guān)知識急性胰腺炎：指胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，對胰腺自身及周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎癥性疾病，是一種常見的外科急腹癥。急性胰腺炎嚴(yán)重程度不一，輕型易于治療，預(yù)后好；重型病死率高。病因與發(fā)病機(jī)制：1、膽道疾病:膽道結(jié)石，膽道炎癥； 2、過量飲酒 ； 3、十二指腸液反流； 4、高脂血癥 5、創(chuàng)傷 6、其他：飲食因素，如暴飲暴食；感染因素：如流行性腮腺炎、敗血癥；內(nèi)分泌和代謝因素，如妊娠、高鈣血

2、癥；藥物因素：如皮質(zhì)激素及避孕藥等，少數(shù)病人找不到明確的發(fā)病原因，稱為特發(fā)性胰腺炎。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 一、急性胰腺炎相關(guān)知識急性水腫性胰腺炎：肉眼可見胰腺水腫、腫脹，鏡下可見腺泡及間質(zhì)性水腫，炎性細(xì)胞浸潤，偶有輕度出血或局灶性壞死。此型胰腺炎占急性胰腺炎的絕大多數(shù)，約80%左右，預(yù)后良好。急性壞死性胰腺炎：腺體外觀增大、肥厚，呈暗紫色。壞死灶呈散在或片狀分布，全胰腺壞死很少發(fā)生。腹腔伴有血性滲液，內(nèi)含有大量的淀粉酶。鏡下可見脂肪壞死和腺泡嚴(yán)重破壞，血管被消化，大片狀出血，腺泡及小葉結(jié)構(gòu)模糊不清，胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張，動脈內(nèi)血栓形成。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科按病理變化分按類型分:按類型分

3、為輕型和重癥。輕型臨床表現(xiàn)為急性腹痛、血、尿淀粉酶明顯升高，只引起輕度代謝紊亂。重癥型常伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫的局部并發(fā)癥或二者兼有。 一腹痛二腹脹三惡心、嘔吐四發(fā)熱五黃疸六休克和臟器功能障礙 一、急性胰腺炎相關(guān)知識（臨床表現(xiàn)）成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿淀粉酶測定：是主要的診斷手段。血清淀粉酶（正常值40180U/ dl,Somogyi法）或尿淀粉酶（正常值80300U/ dl,Somogyi法)超過正常上限3倍才具有診斷價值，值越高診斷正確率越大。血脂肪酶測定：與血尿淀粉酶兩者聯(lián)合測定可增加診斷的準(zhǔn)確性。血鈣測定：血鈣降低與脂肪組織壞死后釋放脂肪酸

4、和鈣離子結(jié)合，形成鈣皂有關(guān)。若血鈣低于2.0mmol/L,常預(yù)示病情嚴(yán)重。血糖測定：早期血糖輕度升高，與腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)、胰高血糖素代償性分泌有關(guān)；后期血糖升高與胰島細(xì)胞破壞、胰島素分泌不足有關(guān)。其他：WBC計數(shù)升高、肝功能異常、血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常等。診斷性腹腔穿刺若抽出血性滲出液，所含淀粉酶值高，對診斷很有幫助。 一、急性胰腺炎相關(guān)知識（輔助檢查）成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2.影像學(xué)檢查：腹部B超：主要用于診斷膽源性胰腺炎，了解是否存在膽囊結(jié)石和膽道結(jié)石，對診斷急性胰腺炎繼發(fā)假性囊腫也有很大幫助。CTMRI:是急性胰腺炎重要的診斷方法，能鑒別水腫性和壞死性，在鑒別胰腺壞死液化、胰腺囊腫、

5、胰腺假性囊腫時有困難，需結(jié)合臨床或借助MRI來加以判斷。 一、急性胰腺炎相關(guān)知識（輔助檢查）成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二、病史匯報 劉某某，男，83歲，患者因“腹痛，腹脹5天”于6月28日入住我院消化內(nèi)科，來時生命體征相對平穩(wěn)，腹軟，上腹部壓痛、無反跳痛及肌緊張，腸鳴音不活躍，35次/分，未聞氣過水聲。其他體征均為陰性。入院輔查：血淀粉酶1021U/L,腹部CT提示：雙側(cè)胸腔少量積液，胰腺及周圍改變，考慮急性胰腺炎伴腹腔及腹膜后浸潤、積液，小網(wǎng)膜囊區(qū)域見囊性及片狀低、密度影，包裹性積液、假性囊腫形成可能, 肝臟形態(tài)欠規(guī)則，肝硬化不除外。于7月4日病員感腹痛、腹脹加劇，心累、氣緊，病情危重，于

6、當(dāng)日轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)治療。 轉(zhuǎn)入后考慮重癥急性胰腺炎，治療期間病員血小板持續(xù)低水平（最低為9*10 9/L),病員前4天反復(fù)低鉀，不斷補(bǔ)鉀，期間Ca2mmol/L,高鈉高氯狀態(tài)，于7月13日經(jīng)家屬強(qiáng)烈要求于10：30轉(zhuǎn)回消化科，于當(dāng)日14：20病員突發(fā)呼之不應(yīng)，全身大汗，口唇蒼白，呈嘆氣樣呼吸，心率下降，氧飽和測不出，立即給予了胸外心臟按壓，并行了氣管插管術(shù),隨后于14：55轉(zhuǎn)入我科。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療經(jīng)過 7月13日：轉(zhuǎn)入時立即予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，去甲腎上腺素升壓，芬太尼鎮(zhèn)痛，予以亞胺培南西司他汀+萬古霉素抗感染治療，泮托拉唑抑酸護(hù)胃，碳酸氫鈉糾正酸中毒，維生素、氨

7、基酸等營養(yǎng)支持治療。當(dāng)晚新增診斷：蜂窩組織炎（患者左側(cè)腰背部及大腿皮膚紅腫伴發(fā)熱），病員白蛋白低，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，凝血功能異常，血小板低，當(dāng)晚輸入了人血白蛋白30g,輸入了新鮮冰凍血漿800ml，輸入血小板1個治療量。檢驗(yàn)科于17：00電告危急值PH7.21，LAC7.7，酸中素明顯，于當(dāng)晚置入右股靜脈血濾導(dǎo)管，于23：00枸櫞酸鈉抗凝下行CRRT治療。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療經(jīng)過7月16日20日： 治療上無特殊變化。持續(xù)CRRT治療中，由于7月16日因TMP高，從(7.16 17:007.18 04:30)更換了三次管路與濾器，考慮病員膽紅素高為140.0umol/L左右（正常值3

8、.417.1umol/L），緊接著（7.18 07：3009：30）血液灌流治療，（7.18 13：0015：30）行血漿置換治療，仍然中藥鼻飼與灌腸中。生命體征在去甲腎維持下仍較平穩(wěn)。 本護(hù)理查房截止時間7月20日10：00.成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理評估：病員持續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸；置保留胃管；間斷胃腸減壓；置保留尿管；置入右股靜脈血濾導(dǎo)管行血液凈化治療；禁食，長期臥床，血小板持續(xù)偏低、血色素低、白蛋白低，腹壁膿腫，感染重等。 成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 三、護(hù)理要點(diǎn)（護(hù)理評估）1. 疼痛：與氣管插管和疾病本身有關(guān)2.有體液不足的危險：與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食有關(guān)；3.與

9、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)；4.電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：與禁食有關(guān)，與血液凈化治療有關(guān)；5.有出血的風(fēng)險：與血小板減少及血液凈化治療有關(guān)；6.有繼發(fā)感染的風(fēng)險：與手衛(wèi)生及我們未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程有關(guān)；7.有皮膚完整性受損受損有關(guān)：與長期臥床，低蛋白水腫有關(guān)，與大便次數(shù)增多致肛周持續(xù)潮濕有關(guān)；8.清理呼吸道低效：與痰液黏稠，吸痰不徹底有關(guān)；9.有意外脫管的風(fēng)險發(fā)生：與護(hù)理缺陷有關(guān)。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 三、護(hù)理要點(diǎn)（護(hù)理診斷）護(hù)理目標(biāo)： 病員在治療期間，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格特級護(hù)理制度，病情觀察及時，無醫(yī)源性感染

10、，保持電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，嚴(yán)格翻身拍背，吸痰，呼吸道通通暢，無壓瘡事件，無導(dǎo)管滑脫等不良事件發(fā)生。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 三、護(hù)理要點(diǎn)（護(hù)理目標(biāo)）1.遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少人機(jī)對抗，體現(xiàn)人文關(guān)懷；2.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、觀察神志、皮膚黏膜溫度和色澤，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況；如出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，及時遵醫(yī)囑用藥；3.準(zhǔn)確記錄24小時出入量，準(zhǔn)確及時監(jiān)測中心靜脈壓，準(zhǔn)確及時記錄每小時尿量，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液及腸外營養(yǎng)液；4.病員CRRT治療中，嚴(yán)密觀察血濾導(dǎo)管穿刺處狀況，有無出血或皮下出血，采血后加壓時間宜久，動態(tài)觀察病員出血情況，了解病員凝血功能指標(biāo)情況，防止出血發(fā)生；5.嚴(yán)格執(zhí)行操

11、作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染發(fā)生；及時清理呼機(jī)管路內(nèi)冷凝水，及時傾倒集水杯，加強(qiáng)口腔護(hù)理，同時做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止相關(guān)導(dǎo)管感染的發(fā)生。6.嚴(yán)格Q2h翻身，保持氣墊床運(yùn)行正常，局部骨隆突處墊以軟枕保護(hù)，防止壓瘡發(fā)生；7.適時吸痰，保持呼吸通通暢，對于痰液難以引出者，可向氣管內(nèi)遵醫(yī)囑予以霧化吸入或向氣管插管內(nèi)滴入生理鹽水，每次35ml,每23小時一次稀釋痰液，便于引流，同時注意保證濕化器的工作，加溫加濕。8.保護(hù)好各相關(guān)導(dǎo)管，注意導(dǎo)管的外露長度，嚴(yán)格交接班制度，及時評估病員意識狀況，如有煩躁，適當(dāng)保護(hù)性約束，防止意外拔管，同時應(yīng)注意約束處皮膚。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 三、護(hù)理要點(diǎn)（護(hù)理

12、措施）1 ?CRRT 的相關(guān)問題討論？7月14日06：00抽血結(jié)果成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科CRRT治療過程回顧（1）成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 問題從13日至16日,持續(xù)CRRT治療了60h,CRRT參數(shù)PV、PFD及TMP并不算高限,為什么需要予以停止CRRT治療，下機(jī)回血?？CRRT治療過程回顧（1）成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 CRRT治療過程回顧（3） 52 -46 65 81 16:0017:0018:0019:00 PV (mmhg)PA (mmhg)PFD(mmhg)TMP(mmhg)PD2(mmhg) 44 -48 62 31 52 -46 65 81 53 -53 68

13、 145 56 -50 67 168 -90 CRRT報警提示置換液流量減少，.檢查PD2,此時存在哪些需要關(guān)注的問題？下機(jī)回血7月17日首劑肝素2500u，追加1500u/h泵入，實(shí)際超濾100ml/h.NaHCO3以 135ml/h泵入，成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科CRRT治療過程回顧（4）首劑肝素3000u，追加肝素2000u/h泵入，實(shí)際超濾100ml/h下機(jī)回血成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科7月18日：7：30行血液灌流治療，于09：30灌流完畢，予以回血。09:06檢驗(yàn)報告提示總膽紅素145.8umol/L; 13：00行血漿置換2000ml,于15：20置換完畢。17：00行CRR

14、T治療,實(shí)際超濾50ml/h,1500u/h泵入抗凝。TMP參數(shù)變化如下圖。18：00 PD2為10mmHg，18:30 PD2為-10mmHg， 19：30 TMP123mmHg,PD2-40mmHg，經(jīng)過處理后治療順利，至7月19日8點(diǎn)TMP為76mmHg。23：00 調(diào)實(shí)際超濾量為100ml/h. CRRT治療過程回顧（5）第5次CRRT治療成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1TMP的正常值是多少，升高的意味著什么，會導(dǎo)致TMP升高的因素有哪些？|2PD2是什么意思？PD2的正常值多少，|3為什么TMP高，PD2為負(fù)值，機(jī)器顯示屏顯示置換液流量自動減少,檢查PD2?我們護(hù)士處理方法的原理是什么

15、？|關(guān)于CRRT治療過過程中的問題跨膜壓：是中空纖維兩側(cè)的壓力差， TMP:(PBE+PV)/2-PD2; 正常范圍0-300mmHg.影響因素：血流量過低、置換液流速過高、脫水量過大、預(yù)沖不充分，肝素化不好，血液高凝狀態(tài)。TMP增高處理：增加血流量，減低置換液流速，減低病人每小時脫水量，增加抗凝劑的用量。 PD2為濾出壓又稱廢液壓，一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓，另一部分由超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓，通常為負(fù)壓，反映濾器是否受阻，靜脈壺內(nèi)是否凝血，正常范圍（-15050mmHg).個人觀點(diǎn)：跨膜壓高，濾膜通透性受阻，超濾不出設(shè)定的置換液與超濾總量，所引起PD2負(fù)值增加，在增高的情況下，仍然濾不出，這時為了保證機(jī)體平衡量，置換液流量自動減少。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 總結(jié) 通過對此患者連續(xù)幾次因TMP高更換管路，我總結(jié)的原因可能有以下兩個方面：病人