教案講稿原發(fā)性支氣管肺癌

1、醫(yī)科大學(xué)教 案系部臨床醫(yī)學(xué)系教研室 教研室任課教師 課程名稱內(nèi)科學(xué) 授課班級 班授課時間 課程名稱中文名稱英文名稱課程說明對教師的要求教材選用 學(xué) 主編 李家邦 人民衛(wèi)生出版社參考書籍與常用網(wǎng)地址參考書籍：1、新編中醫(yī)學(xué) 第二版 人民衛(wèi)生出版社理論課教案（范例） 授課章節(jié) 第七章 原發(fā)性支氣管肺癌授課對象臨床醫(yī)學(xué)本科授課時數(shù)1學(xué)時授課時間第四學(xué)年 第一學(xué)期授課地點多媒體教室教學(xué)目的與要求一、了解肺癌的概述、流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制，特別是吸煙的危害。二、熟悉肺癌的病理和分類、肺癌臨床分期、影像學(xué)及其他檢查。三、掌握肺癌的臨床表現(xiàn)、早期診斷、鑒別診斷和治療原則。教學(xué)重點與難點重點：肺癌的臨床表現(xiàn)

2、、早期診斷及治療原則。難點：肺癌的病理和分類、肺癌臨床分期及治療原則。 教學(xué)方法課堂講授法、多媒體演示法、臨床病例討論法、問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法教具多媒體課件 掛圖授課提綱一、概述及流行病學(xué)二、病因及發(fā)病機(jī)制（1） 吸煙（2） 職業(yè)致癌因子（3） 空氣污染（4） 電離輻射（5） 飲料與營養(yǎng)（6） 其他誘發(fā)因素（7） 遺傳和基因改變3、 病理和分類（1） 按解剖學(xué)部位分類1. 中央型肺癌2. 周圍型肺癌（二）按組織病理學(xué)分類1. 非小細(xì)胞肺癌（1）鱗癌（2）腺癌（3）大細(xì)胞癌（4）其他2. 小細(xì)胞肺癌四、臨床分期（一）TNM分期（二）TNM與臨床分期的關(guān)系五、臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1.咳

3、嗽 2.痰血或咯血 3.氣短或喘鳴 4.發(fā)熱 5.體重下降（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征1.胸痛 2.聲音嘶啞 3.咽下困難 4.胸水 5.上腔靜脈阻塞綜合征 6.Horner綜合征（三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1.轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng) 2.轉(zhuǎn)移至骨骼 3.轉(zhuǎn)移至腹部 4.轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)（四）胸外表現(xiàn)1.肥大性骨關(guān)節(jié)病 2.異位促性腺激素 3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物4.分泌抗利尿激素 5.神經(jīng)肌肉綜合征 6.高鈣血癥 7.類癌綜合征六、影像學(xué)及其他檢查（一）胸部X線影像學(xué)檢查1.中央型肺癌 2.周圍型肺癌 3.肺泡細(xì)胞癌（二）磁共振顯像（三）單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯影（SPECT）（四）正電子發(fā)射

4、計算機(jī)體層顯影（PET）（五）痰脫落細(xì)胞檢查（六）支氣管鏡檢查（七）針吸細(xì)胞學(xué)檢查（八）縱隔鏡、胸腔鏡檢查、開胸肺活檢（九）其他細(xì)胞或病理檢查（十）腫瘤標(biāo)記物檢查七、診斷八、鑒別診斷（一）肺結(jié)核（二）肺炎（三）肺膿腫（四）縱隔淋巴瘤（五）肺部良性腫瘤（六）結(jié)核性滲出性胸膜炎九、治療（一）NSCLC的治療1、局限性病變的治療2、播散性病變的治療（二）SCLC的治療1、化療2、放療3、綜合治療（三）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（四）中醫(yī)藥治療十、預(yù)防、預(yù)后外語詞匯要求原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma)肺癌（lung cancer）小細(xì)胞肺癌（small cell l

5、ung cancer，SCLC）非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）類癌綜合征（carcinoid syndrome）參考書目內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，第8版，葛均波，徐永健主編內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，第7版，陸再英，鐘南山主編實用內(nèi)科學(xué)（第14版）.陳灝珠主編.人民衛(wèi)生出版社.2013年崔祥濱主編 .實用肺臟病學(xué).上?？萍汲霭嫔?思考題1. 肺癌的病理和分類、臨床分期2. 各型肺癌的影像學(xué)檢查特點講 授 內(nèi) 容注解 第七章 原發(fā)性支氣管肺癌一、概述 原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma)簡稱肺癌（lung can

6、cer)，為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌發(fā)病率為腫瘤的首位，并由于早期診斷不足致使預(yù)后差。目前隨著診斷方法進(jìn)步、新化療藥物以及靶向治療藥物的出現(xiàn)，規(guī)范有序的診斷、分期、以及根據(jù)肺癌生物學(xué)行為進(jìn)行多學(xué)科治療的進(jìn)步，生存率有所提高。然而，要想大幅度提高生存率，仍有賴于早期診斷和規(guī)范治療。二、流行病學(xué) 肺癌是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO) 2008年公布的資料顯示，肺癌無論是年發(fā)病入數(shù)（160萬）還是年死亡人數(shù)（140萬），均居全球癌癥首位。在我國，肺癌已成為 癌癥死亡的首要病因，過去30年登記的肺癌死亡率已增加了464.8%，且發(fā)病率及死亡率還在增長。英國著名腫瘤學(xué)家

7、R. Peto預(yù)言：如果我國不及時控制吸煙和空氣污染，到2025年我國每年肺癌發(fā)病人數(shù)將超過100萬，成為世界第一肺癌大國。三、病因和發(fā)病機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，但通常認(rèn)為與下列因素有關(guān)。（一）吸煙 大量研究表明，吸煙是肺癌死亡率進(jìn)行性增加的首要原因。煙霧中的尼古丁、苯并芘、亞硝胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用，尤其易致鱗狀上皮細(xì)胞癌和未分化小細(xì)胞癌。與不吸煙者比較，吸煙者發(fā)生肺癌的危險性平均高910倍，重度吸煙者至少可達(dá)1025倍。吸煙量與肺癌之間存在著明顯的量-效關(guān)系，開始吸煙的年齡越小，吸煙累積量越大，肺癌發(fā)病率越高。講 授 內(nèi) 容注解一支煙的致癌危險性相當(dāng)于14mrad的放射線

8、，每天吸30支紙煙，相當(dāng)于120mrad的放射線劑量。 被動吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一。丈夫吸煙的非吸煙妻子中，發(fā)生肺癌的危險性為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍，且其危險性隨丈夫的吸煙量而升高。令人鼓舞的是戒煙后 215年期間肺癌發(fā)生的危險性進(jìn)行性減少，此后的發(fā)病率相當(dāng)于終生不吸煙者。（二）職業(yè)致癌因子 已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油、芥子氣、三氯甲醚、氯甲甲醚、煙草的加熱產(chǎn)物以及鈾、鐳等放射性物質(zhì)衰變時產(chǎn)生的氡和氡子氣，電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌發(fā)生危險性增加330倍。接觸石棉者的肺癌、胸膜和腹膜間皮瘤的發(fā)病率明顯增高，潛伏期可達(dá)20年或更久。

9、此外，鈾暴露和肺癌發(fā)生之間也有很密切的關(guān)系， 特別是小細(xì)胞肺癌，吸煙可明顯加重這一危險。（三）空氣污染 包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。室內(nèi)被動吸煙、燃燒燃料和烹調(diào)過程中均可產(chǎn)生致癌物。有資料表明，室內(nèi)接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別是對女性腺癌的影響較大。烹調(diào)時加熱所釋放出的油煙霧也是不可忽視的致癌因素。在重工業(yè)城市大氣中，存在著3，4苯并芘、氧化亞砷、放射性物質(zhì)、鎳、鉻化合物、以及不燃的脂肪族碳?xì)浠衔锏戎掳┪镔|(zhì)。在污染嚴(yán)重的大城市中，居民每日吸入空氣中PM2. 5含有的苯并芘量可超過20支紙煙的含量，并增加紙煙的致癌作用。大氣中苯并芘含量每增加16.2g/m3，肺癌的死亡率

10、可增加1% 15%。講 授 內(nèi) 容注解（四）電離輻射 大劑量電離輻射可引起肺癌，不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，如在日本廣島原子彈釋放的是中子和射線，長崎則僅有射線，前者患肺癌的危險性高于后者。美國1978年報告一般人群中電離輻射部分來源于自然界，部分為醫(yī)療照射，部分為X線診斷的電離輻射。（五）飲食與營養(yǎng) 一些研究已表明，較少食用含胡蘿卜素的蔬菜和水果，肺癌發(fā)生的危險性升高。血清中胡蘿卜素水平低的人，肺癌發(fā)生的危險性也高。流行病學(xué)研究也表明，較多地食用含胡蘿卜素的綠色、黃色和桔黃色的蔬菜和水果，可減少肺癌發(fā)生的危險性，這一保護(hù)作用對于正在吸煙的人或既往吸煙者特別明顯。（六）其他誘發(fā)因素 美國癌癥學(xué)會

11、將結(jié)核列為肺癌的發(fā)病因素之一。有結(jié)核病者患肺癌的危險性是正常人群的10倍。其主要組織學(xué)類型是腺癌。此外，病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等，對肺癌的發(fā)生可能也起一定作用。（七）遺傳和基因改變 經(jīng)過長期探索和研究，現(xiàn)在已經(jīng)逐步認(rèn)識到肺癌可能是一種外因通過內(nèi)因發(fā)病的疾病。上述的外因可誘發(fā)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化和不可逆的基因改變，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反饋分泌環(huán)的活化和細(xì)胞凋亡的抑制，從而導(dǎo)致細(xì)胞生長的失控。這些基因改變是長時間內(nèi)多步驟、隨機(jī)地產(chǎn)生的。許多基因發(fā)生癌變的機(jī)制還不清楚，但這些改變最終涉及細(xì)胞關(guān)鍵性生理功能的失控，包括增生、凋亡、分化、信號傳遞與運動等。與肺癌關(guān)系密切的癌基因主要有

12、row和myc基因家族、c-erB-2、bcl-2、c-fos以及c-jun基因等。相關(guān)的抑癌基因包括p53、Rb、CDKN2、FHIT基因等。與肺癌發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的分子改變還包括錯配修復(fù)基因如hMSH2及 hPMSl的異常、端粒酶的表達(dá)。講 授 內(nèi) 容注解四、病理和分類（一）按解剖學(xué)部位分類1. 中央型肺癌 發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌，約占3/4，較多見鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC)）。2. 周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4，多見腺癌。（二）按組織病理學(xué)分類 肺癌的組織病理學(xué)分類現(xiàn)分為兩大類：

13、1. 非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC )（1）鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡稱鱗癌）：包括乳頭狀型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型和基底細(xì)胞樣型。典型的鱗癌顯示細(xì)胞角化、角化珠形成和（或）細(xì)胞間橋。這些特征依分化程度而不同，在分化好的腫瘤中明顯而在分化差的腫瘤中呈局灶性。電鏡檢查顯示胞質(zhì)內(nèi)有角蛋白中間絲，癌細(xì)胞間有大量橋粒和張力纖維束相連接。以中央型肺癌多見，并有向管腔內(nèi)生長的傾向，早期常引起支氣管狹窄導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌最易發(fā)生于主要支氣管內(nèi)，發(fā)展成息肉或無蒂腫塊，阻塞管腔引起阻塞性肺炎。有時也可發(fā)展成周圍型，傾向于

14、形成中央性壞死和空洞。（2）腺癌：包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管肺泡癌（或稱肺泡細(xì)胞癌）、伴黏液產(chǎn)生的實性腺癌及腺癌混合亞型。典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞大小比較一致，圓形或橢圓形，胞質(zhì)豐富，常含有黏液，核大，染色深，常有核仁，核膜比較清楚?；旌蟻喰拖侔┦亲畛Ｒ姷膩喰停记谐蜗侔┑?0%，除了組織亞型的混合外，其分化程度和細(xì)胞不典型性在不同區(qū)域和組織塊之間也存在混合。腺癌傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成直徑2 4cm的腫塊。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原發(fā)瘤引起癥狀前即已轉(zhuǎn)移。肺泡細(xì)胞癌，有人認(rèn)為它是分化好的腺癌之一，發(fā)生在細(xì)支氣管或肺泡壁。講 授 內(nèi) 容注

15、解顯微鏡下通常為單一、分化好、帶基底核的柱狀細(xì)胞覆蓋著細(xì)支氣管和肺泡，可被迫形成乳頭皺褶充滿肺泡。這一類型的肺癌可發(fā)生于肺外周，保持在原位很長時間?；虺蕪浡?，侵犯肺葉的大部分，甚至波及一側(cè)或兩側(cè)肺。（3）大細(xì)胞癌：大細(xì)胞癌是一種未分化細(xì)胞癌，缺乏小細(xì)胞癌、腺癌或鱗癌分化的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)特點。包括大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細(xì)胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、伴橫紋肌樣表型的大細(xì)胞癌?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。大細(xì)胞癌細(xì)胞較大，但大小不一，常呈多角形或不規(guī)則形，呈實性巢狀排列，常見大片出血性壞死;典型 的大細(xì)胞癌細(xì)胞核大，核仁明顯，胞質(zhì)量中等，核分裂象常見，可分巨細(xì)

16、胞型和透明細(xì)胞型，透明 細(xì)胞型易被誤診為轉(zhuǎn)移性腎腺癌。其診斷準(zhǔn)確率與送檢標(biāo)本是否得當(dāng)和病理學(xué)檢查是否全面有關(guān)，電鏡研究常會提供幫助。大細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會較大。（4）其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）等。2. 小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC) 包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型。 典型的小細(xì)胞癌細(xì)胞小，圓形或卵圓形，類似于淋巴細(xì)胞。核呈細(xì)顆粒狀或深染，核仁不明顯，分裂象常見，胞質(zhì)極稀少，某些病例細(xì)胞拉長呈紡錘形。燕麥細(xì)胞型和中間型可能起源于神經(jīng)外胚層的Kulchitsky細(xì)胞或嗜銀細(xì)胞。細(xì)胞質(zhì)

17、內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-經(jīng)色胺、兒茶酸胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起類癌綜合征（carcinoid syndrome） 。典型小細(xì)胞癌位于肺中心部，偶爾見于周邊部，支氣管鏡活檢常為陽性，在其發(fā)生發(fā)展早期多已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，并由于其易侵犯血管，在診斷時大多已有肺外轉(zhuǎn)移。講 授 內(nèi) 容注解五、臨床分期（一）肺癌的TNM分期：確定治療方案，估計預(yù)后，評價效果，以下三個指標(biāo)的組合劃出特定的分期。T：原發(fā)腫瘤；N：區(qū)域淋巴結(jié)；M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（二）TNM與臨床分期的關(guān)系隱性癌 Tx N0 M00期 Tis N0 M0Ia期 T1N0 M0Ib期 T2 N0 M0a

18、期 T1N1 M0 T2bN0 M0 T2a N1 M0b期 T2b N1 M0 T3 N0 M0 a期 T1-3 N 2 M0 T3 N 1-2 M0 T4 N 0-1 M0 b期 T1-4 N 3 M0 T4 N 2-3 M0 期 T1-4 N 0-3 M01 六、臨床表現(xiàn) 與腫瘤大小、類型、發(fā)展階段、所在部位、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。5%15%的患者無癥狀，僅在常規(guī)體檢、胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。其余的患者可或多或少表現(xiàn)與肺癌有關(guān)的癥狀與體征，按部位可分為原發(fā)腫瘤、肺外胸內(nèi)擴(kuò)展、胸外轉(zhuǎn)移和胸外表現(xiàn)四類。（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1. 咳嗽 為早期癥狀，常為無痰或少痰的刺激性干咳，當(dāng)腫

19、瘤引起支氣管狹窄后可加重咳 嗽。多為持續(xù)性，呈高調(diào)金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。肺泡細(xì)胞癌可有大量黏液痰。伴有繼發(fā)感染時，痰量增加，且呈黏液膿性。講 授 內(nèi) 容注解2. 痰血或咯血 多見于中央型肺癌。腫瘤向管腔內(nèi)生長者可有間歇或持續(xù)性痰中帶血，如果表面糜爛嚴(yán)重侵蝕大血管，則可引起大咯血。3. 氣短或喘鳴 腫瘤向支氣管內(nèi)生長，或轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)致使腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突或引起部分氣道阻塞時，可有呼吸困難、氣短、喘息，偶爾表現(xiàn)為喘鳴，聽診時可發(fā)現(xiàn)局限或單側(cè)哮鳴音。4. 發(fā)熱 腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱。多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治療效果不佳。5. 體重下降 消痩為惡性腫瘤

20、常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗以及感染、疼痛所致食欲減退，可表現(xiàn)消瘦或惡病質(zhì)。（二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征1. 胸痛 近半數(shù)患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛，可由于腫瘤細(xì)胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎癥波及部分胸膜或胸壁引起。若腫瘤位于胸膜附近，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，在呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時可有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。2. 聲音嘶啞 癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移致縱隔淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞。3. 咽下困難 癌腫侵犯或壓迫食管，可引起咽下困難，尚可引起氣管-食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。4. 胸水約10%的

21、患者有不同程度胸水，通常提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。5. 上腔靜脈阻塞綜合征 是由于上腔靜脈被轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺原發(fā)性肺癌侵犯， 或腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起。表現(xiàn)為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴(kuò)張， 患者常主訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見到擴(kuò)張的靜脈側(cè)支循環(huán)。講 授 內(nèi) 容注解6. Homer綜合征 肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤（Pancoast瘤），易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)，造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，夜間尤甚。（三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征 胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀、體征可見

22、于3%10%的患者。以小細(xì)胞肺癌居多，其次為未分化大細(xì)胞肺癌、腺癌、鱗癌。1. 轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng) 可引起顱內(nèi)壓增高，如頭疼，惡心，嘔吐，精神狀態(tài)異常。少見的癥狀為癲癇發(fā)作，偏癱，小腦功能障礙，定向力和語言障礙。此外可有腦病，小腦皮質(zhì)變性，外周神經(jīng)病變，肌無力及精神癥狀。2. 轉(zhuǎn)移至骨骼 可引起骨痛和病理性骨折。大多為溶骨性病變，少數(shù)為成骨性。腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱后可壓迫椎管引起局部壓迫和受阻癥狀。此外，也常見股骨、肱骨和關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，甚至引起關(guān)節(jié)腔積液。3. 轉(zhuǎn)移至腹部 部分小細(xì)胞肺癌可轉(zhuǎn)移到胰腺，表現(xiàn)為胰腺炎癥狀或阻塞性黃疽。其他細(xì)胞類型的肺癌也可轉(zhuǎn)移到胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，多無臨床癥狀，依

23、靠CT、MRI或PET作出診斷。4. 轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)鎖 骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可毫無癥狀。典型者多位于前斜角肌區(qū)，固定且堅硬，逐漸增大、增多，可以融合，多無痛感。（四）胸外表現(xiàn) 指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，或稱之為副癌綜合征（paraneoplastic syndrome)，主要有以下幾方面表現(xiàn)。1. 肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。╤ypertrophic pulmonary osteoarthropathy) 常見于肺癌，也見于局限性胸膜間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移癌（胸腺、子宮、前列腺轉(zhuǎn)移）。講 授 內(nèi) 容注解多侵犯上、下肢長骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指 (趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病。2. 異位促性腺激素 合并異位促性腺激素

24、的肺癌不多，大部分是大細(xì)胞肺癌，主要為男性輕度乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。3. 分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物 小細(xì)胞肺癌或支氣管類癌是引起庫欣綜合征的最常見細(xì)胞類型。這些患者中很多在瘤組織中甚至血中可測到促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)增高。4. 分泌抗利尿激素 不適當(dāng)?shù)目估蚣に胤置诳梢饏捠常瑦盒?，嘔吐等水中毒癥狀，還可伴有逐漸加重的神經(jīng)并發(fā)癥。其特征是低鈉（血清135mmol/L），低滲（血漿滲透壓 280mOsm/Kg）。5. 神經(jīng)肌肉綜合征 包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。發(fā)生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無轉(zhuǎn)移無關(guān)。它可以發(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可與腫

25、瘤同時發(fā)生;在手術(shù)切除后也可發(fā)生，或原有的癥狀無改變?？砂l(fā)生于各型肺癌，但多見于小細(xì)胞未分化癌。6. 高鈣血癥 可由骨轉(zhuǎn)移或腫瘤分泌過多甲狀旁腺素相關(guān)蛋白引起，常見于鱗癌?；颊弑憩F(xiàn)為嗜睡，厭食，惡心，嘔吐和體重減輕及精神變化。切除腫瘤后血鈣水平可恢復(fù)正常。7. 類癌綜合征 類癌綜合征的典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干潮紅或水腫，胃腸蠕動增強(qiáng)，腹瀉，心動過速，喘息，瘙癢和感覺異常。這些陣發(fā)性癥狀和體征與腫瘤釋放不同血管活性物質(zhì)有關(guān)，除了5-羥色胺外，還包括緩激肽、血管舒 緩素和兒茶胺。 此外，還可有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌跖皮膚過度角化癥、硬皮癥以及栓塞性靜脈

26、炎、非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜、毛細(xì)血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)。講 授 內(nèi) 容注解七、影像學(xué)及其他檢查（一）胸部X線影像學(xué)檢查 是發(fā)現(xiàn)腫瘤最重要的方法之一。可通過透視或正側(cè)位x線胸片和CT發(fā)現(xiàn)肺部陰影。1. 中央型肺癌 向管腔內(nèi)生長可引起支氣管阻塞征象。阻塞不完全時呈現(xiàn)段、葉局限性氣腫。完全阻塞時，表現(xiàn)為段、葉不張。肺不張伴有肺門淋巴結(jié)腫大時，下緣可表現(xiàn)為倒S狀影像（圖1），是中央型肺癌特別是右上葉中央型肺癌的典型征象。引流支氣管阻塞后可導(dǎo)致遠(yuǎn) 端肺組織繼發(fā)性感染或肺膿腫。炎癥常呈段、葉分布，近肺門部陰影較濃。抗生素治療后吸收多不完全，易復(fù)發(fā)。若腫瘤向管腔外生長，可產(chǎn)生單側(cè)、不

27、規(guī)則的肺門腫塊。腫塊亦可能由支氣 管肺癌與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成。CT支氣管三維重建技術(shù)還可發(fā)現(xiàn)段支氣管以上 管腔內(nèi)的腫瘤或狹窄。2. 周圍型肺癌 早期多呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。隨著腫瘤增大，陰影漸增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細(xì)毛刺（圖1）。高分辨CT可清晰地顯示腫瘤分葉、邊緣毛刺、胸膜凹陷征，支氣管充氣征和空泡征，甚至鈣質(zhì)分布類型。 如腫瘤向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見其間引流淋巴管增粗形成條索狀陰影伴肺門淋巴結(jié)增大。癌組織壞死與支氣管相通后，表現(xiàn)為厚壁，偏心，內(nèi)緣凹凸不平的癌性空洞。繼發(fā)感染時，洞內(nèi)可出現(xiàn)液平。腺癌經(jīng)支氣管

28、播散后，可表現(xiàn)為類似支氣管肺炎的斑片狀浸潤陰影。易侵犯胸膜，引起胸腔積液。也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破壞。3. 肺泡細(xì)胞癌 有結(jié)節(jié)型與彌漫型兩種表現(xiàn)。結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌圓形病灶的影像學(xué)表現(xiàn)不易區(qū)別。彌漫型為兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，隨病情發(fā)展逐漸增多、增大，甚至融合成肺炎樣片狀陰影。病灶間常有講 授 內(nèi) 容注解增深的網(wǎng)狀陰影，有時可見支氣管充氣征。圖1圖2講 授 內(nèi) 容注解（二）磁共振顯像 磁共振顯像（magnetic resonance imaging，MRI）與CT相比，在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系上有優(yōu)越性，而在發(fā)現(xiàn)小病灶（5mm)方面則不如CT敏感。（三）單光子發(fā)射

29、計算機(jī)斷層顯像（SPECT) 利用腫瘤細(xì)胞攝取放射性核素與正常細(xì)胞之間的差異，進(jìn)行腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移診斷。常用方法為放射性核素腫瘤陽性顯像和放射免疫腫瘤顯像。前者以親腫瘤的標(biāo)記化合物作為顯像劑，性能穩(wěn)定，特異性差。后者以放射性核素標(biāo)記的腫瘤抗原或其相關(guān)抗原制備的特異抗 體為顯像劑進(jìn)行腫瘤定位診斷，特異性高，但制備過程復(fù)雜，影響因素多，穩(wěn)定性不如前者。（四）正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像（PET） 肺癌細(xì)胞較正常細(xì)胞的代謝及增殖加快，對葡萄糖的攝取增加，注入體內(nèi)的18-氟-2-脫氧- D-葡萄糖(FDG)可相應(yīng)地在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量積聚，其相對攝入量可以反映腫瘤細(xì)胞的侵襲性及生長速度，可用于肺癌及淋巴

30、結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷。PET掃描對肺癌的敏感性可達(dá)95%，特異性可達(dá)90%，對發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶也很敏感，但對肺泡細(xì)胞癌的敏感性較差，評價時應(yīng)予考慮。（五）痰脫落細(xì)胞檢查 如果痰標(biāo)本收集方法得當(dāng)，3次以上的系列痰標(biāo)本可使中央型肺癌診斷率提高到80%，周圍型肺癌診斷率達(dá)50%。但是有很多因素可影響其準(zhǔn)確性，痰中混有膿性分泌物可引起惡性細(xì)胞液化，還需要細(xì)胞病理學(xué)家的經(jīng)驗和細(xì)心，要盡可能仔細(xì)地對痰涂片進(jìn)行全視野檢查。(六）支氣管鏡檢查 對診斷、確定病變范圍、明確手術(shù)指征與方式有幫助。可見的支氣管內(nèi)病變，講 授 內(nèi) 容注解其刷檢診斷率可達(dá)92%，活檢診斷率可達(dá)93%。支氣管鏡檢查的缺點是活檢得到的標(biāo)本量較少，偶

31、爾在處理黏膜下深部病變時，活檢鉗不能夾到惡性細(xì)胞，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，此時增加支氣管鏡針吸檢査可提高診斷率。經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB）可提高周圍型肺癌的診斷率，直徑大于4cm病變的診斷率可達(dá)50% -80%，但對于直徑小于2cm的病變，診斷率僅20%左右。支氣管鏡檢査時的灌洗物、刷檢物、淺表淋巴結(jié)穿刺、經(jīng)皮或經(jīng)支氣管鏡穿刺標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)檢查也可對診斷提供重要幫助。 支氣管鏡檢査并發(fā)癥很少，但可出現(xiàn)喉痙攣，氣胸，低氧血癥和出血。有肺動脈高壓、低氧血癥伴二氧化碳潴留和出血體質(zhì)者，應(yīng)列為肺活檢的禁忌證。（七）針吸細(xì)胞學(xué)檢查 可經(jīng)皮或經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行針

32、吸細(xì)胞學(xué)檢査，還可在超聲波、X線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。目前常用的主要為淺表淋巴結(jié)和經(jīng)超聲波引導(dǎo)針吸細(xì)胞學(xué)檢査。1. 淺表淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查 可在局麻甚至不麻醉時對鎖骨上或腋下腫大的淺表淋巴結(jié)做針吸細(xì)胞學(xué)檢查。對于質(zhì)地較硬、活動差的淋巴結(jié)可得到很高的診斷率。2. 經(jīng)支氣管鏡針吸細(xì)胞學(xué)檢查 對于周圍型病變和氣管、支氣管旁腫大的淋巴結(jié)或腫塊，可經(jīng)支氣管鏡針吸細(xì)胞學(xué)檢查。與TBLB合用時，可將中央型肺癌的診斷率提高到95%，彌補(bǔ)活檢鉗夾不到黏膜下病變時所致的漏診。3. 經(jīng)皮針吸細(xì)胞學(xué)檢查 病變靠近胸壁者可在超聲引導(dǎo)下針吸活檢，遠(yuǎn)離胸壁時，可在透 視或CT引導(dǎo)下穿刺針吸或活檢。由于針刺吸取的細(xì)胞數(shù)量有限，

33、可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。為提高診斷率，可做2 3次多點檢査。經(jīng)皮針吸細(xì)胞學(xué)講 授 內(nèi) 容注解檢查的常見并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率約25% 30%。肺壓縮少于25%者通常可自行吸收，氣胸量較多者需胸穿抽氣或插管閉式引流。（八）縱隔鏡檢查 縱隔鏡檢查是一種對縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行評價和取活檢的創(chuàng)傷性手術(shù)。它有利于腫瘤的診斷及TNM分期。（九）胸腔鏡檢查 主要用于確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質(zhì)。（十）其他細(xì)胞或病理檢查 如胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢査，胸膜、淋巴結(jié)、肝或骨髓活檢。（十一）幵胸肺活檢 若經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢等項檢查均未能確立細(xì)胞學(xué)診斷，則考慮開胸肺活檢，但必須根據(jù)患者的年齡、肺功能等仔細(xì)權(quán)衡利弊

34、后決定。(十二）腫瘤標(biāo)記物檢査 目前研究表明，癌胚抗原（CEA)、神經(jīng)特異性烯醇酶(NSE)、cyfra21-1(細(xì)胞角蛋白19片段）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）聯(lián)合檢査時，對肺癌的診斷和對某些肺癌的病情監(jiān)測有一定參考價值。八、診斷肺癌的遠(yuǎn)期生存率與早期診斷密切相關(guān)，因此，應(yīng)該大力提倡早期診斷和對危險為做到肺癌早期診斷，應(yīng)該注意加強(qiáng)以下工作:普及肺癌防治知識，對40歲以上長期重 度吸煙者或有危險因素接觸史者應(yīng)該每年體檢，特別是低劑量CT篩查。對有任何可疑肺癌 癥狀的患者及時進(jìn)行排除檢查，應(yīng)重點排查有高危因講 授 內(nèi) 容注解素的人群或有下列可疑征象者：無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)23周，治療

35、無效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；短期內(nèi)持續(xù)或反復(fù)痰中帶血或咯血且無其他原因可解釋；反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段肺炎；原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；影像學(xué)提示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大；原有肺結(jié)核病灶巳穩(wěn)定而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變；無中毒癥狀的胸腔積液，尤其是呈血性、進(jìn)行性增加者。有上述表現(xiàn)之一，即值得懷疑，需進(jìn)行必要的輔助檢查，包括影像學(xué)檢查，尤其是低劑量CT是目前篩查肺癌有價值的方法。發(fā)展新的早期診斷方法，如早期診斷的組合標(biāo)志物等，但是細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查仍是確診

36、肺癌的必要手段。九、鑒別診斷 肺癌常與某些肺部疾病共存，或其影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，必須及時進(jìn)行鑒別，以利早期診斷。痰脫落細(xì)胞檢查、纖支鏡或其他組織病理學(xué)檢查有助于鑒別診斷，但應(yīng)與下列疾病鑒別。（一）肺結(jié)核1. 肺結(jié)核球 多見于年輕患者，病灶多見于結(jié)核好發(fā)部位，如肺上葉尖后段和下葉背段。 一般無癥狀，病灶邊界清楚，密度高，可有包膜。有時含鈣化點，周圍有纖維結(jié)節(jié)狀病灶，多年不變。 講 授 內(nèi) 容注解2. 肺門淋巴結(jié)結(jié)核 易與中央型肺癌相混淆，多見于兒童、青年，多有發(fā)熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核菌素試驗常陽性，抗結(jié)核治療有效。肺癌多見于中年以上成人，病灶發(fā)展快，呼吸道癥狀

37、比較明顯，抗結(jié)核藥物治療有效。3. 急性粟粒型肺結(jié)核 應(yīng)與彌漫性肺泡細(xì)胞癌鑒別。通常栗粒型肺結(jié)核患者年齡較輕，有發(fā)熱，盜汗等全身中毒癥狀。X線影像表現(xiàn)為細(xì)小、分布均勻、密度較淡的栗粒樣結(jié)節(jié)病灶。而肺泡細(xì)胞癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，進(jìn)行性發(fā)展和增大，且有進(jìn)行性呼吸困難。（二）肺炎 若無毒性癥狀，抗生素治療后肺部陰影吸收緩慢，或同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎時，應(yīng)考慮到肺癌可能。肺部慢性炎癥機(jī)化，形成團(tuán)塊狀的炎性假瘤，也易與肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形態(tài)不整，邊緣不齊，核心密度較高，易伴有胸膜增厚，病灶長期無明顯變化。（三）肺膿腫 起病急，中毒癥狀嚴(yán)重，多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳

38、大量膿臭痰等癥狀。影像學(xué)可見均勻大片狀炎性陰影，空洞內(nèi)常見較深液平。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多。癌性空洞繼發(fā)感染，常為刺激性咳嗽、反復(fù)痰中帶血，隨后出現(xiàn)感染、咳嗽加劇。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。結(jié)合纖支鏡檢查和痰脫落細(xì)胞檢查可以鑒別。（四）縱隔淋巴瘤 頗似中央型肺癌，常為雙側(cè)性，可有發(fā)熱等全身癥狀，但支氣管刺激癥狀不明顯，痰脫落細(xì)胞檢查陰性。講 授 內(nèi) 容注解(五）肺部良性腫瘤 許多良性腫瘤在影像學(xué)上與惡性腫瘤相似，其中尤以支氣管腺瘤、錯構(gòu)瘤等更難鑒別，可參閱有關(guān)章節(jié)。(六）結(jié)核性滲出性胸膜炎應(yīng)與癌性胸水相鑒別?？蓞㈤営嘘P(guān)章節(jié)。十、治療 治療方案主要根據(jù)腫瘤的

39、組織學(xué)決定。通常SCLC發(fā)現(xiàn)時已轉(zhuǎn)移，難以通過外科手術(shù)根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。相反，NSCLC可為局限性，外科手術(shù)或放療可根治，但對化療的反應(yīng)較SCLC差。（一）NSCLC1. 局限性病變（1）手術(shù)：對于可耐受手術(shù)的a、b、a和b期NSCLC，首選手術(shù)。對于a期，若患者的年齡、心肺功能和解剖位置合適，也可考慮手術(shù)。術(shù)前化療（新輔助化療）可使許多原先不能手術(shù)者降期而可以手術(shù)，胸腔鏡電視輔助胸部手術(shù)（VATS）主要適用于I期肺癌患者，也可用于肺功能欠佳的周圍型病變的患者。（2）根治性放療：期患者以及拒絕或不能耐受手術(shù)的I、期患者均可考慮根治性放療。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性胸腔積液或累及心臟者

40、一般不考慮根治性放療。放療射線可損傷肺實質(zhì)和胸內(nèi)其他器官，如脊髓、心臟和食管，對有嚴(yán)重肺部基礎(chǔ)疾病的患者也應(yīng)注意。（3）根治性綜合治療：對伴Horner綜合征的肺上溝瘤可采用放療和手術(shù)聯(lián)合講 授 內(nèi) 容注解治療。對于a期患者，N2期病變可選擇手術(shù)加術(shù)后放化療，新輔助化療加手術(shù)或新輔助放化療加手術(shù)。對b期和腫瘤體積大的a期病變，與單純放療相比，新輔助化療（含順鉑的方案23個周期）加 放療(60Gy)中位生存期可從10個月提高至14個月，5年生存率可從7%提髙至17%。2. 播散性病變 不能手術(shù)的NSCLC患者中70%預(yù)后差?？筛鶕?jù)行動狀態(tài)評分為0(無癥狀）、1 (有癥狀，完全能走動）、2 ( 5

41、0%時間臥床）和4 (臥床不起）選擇適當(dāng)應(yīng)用化療和放療，或支持治療。(1) 化療： 聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提髙生活質(zhì)量，可達(dá)30%40%的部分緩解率，近5%的完全緩解率，中位生存期為910個月，1年生存率為40%。因此，若患者行為狀態(tài)評分2分，且主要器官功能可耐受，可給予化療。常見的藥物有順鉑、卡鉑、長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇、多西他賽和培美曲塞等。目前一線化療推薦治療方案為含鉑兩藥聯(lián)合化療，如紫杉醇+卡鉑、多西紫杉醇+順鉑或長春瑞賓+順鉑，吉西他濱+順鉑等；對于非鱗癌患者一線化療還可選用培美曲塞+順鉑或卡鉑。而二線化療方案多推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。無論一線或二線治療，適當(dāng)

42、的支持治療（止吐藥，用順鉑時補(bǔ)充體液和鹽水，監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)和血生化，監(jiān)測出血或感染的征象以及在需要時給予促紅細(xì)胞生成素和粒細(xì)胞集落刺激因子）并根據(jù)最低粒細(xì)胞計數(shù)調(diào)整化療劑量都是必要的。（2）放療：如果患者的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應(yīng)考慮放療。也可對無癥狀的患者給予預(yù)防性治療，防止胸內(nèi)病變進(jìn)展。通常一個療程為24周，劑量3040Gy。心臟壓塞可予心包穿刺術(shù)和放療，顱腦、脊髓壓迫和臂叢神經(jīng)受累亦可通過放療緩解。對于顱腦轉(zhuǎn)移和脊髓壓迫者，可給予地塞米松（2575mg/d，分4次）并迅速減至緩解癥狀所需講 授 內(nèi) 容注解的最低劑量。（3）靶向治療：分子靶向治療是以

43、腫瘤細(xì)胞具有的特異性（或相對特異）的分子為靶點，應(yīng)用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點的生物學(xué)功能，從分子水平來逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為，從而達(dá)到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。部分藥物巳經(jīng)在晚期NSCLC治療中顯示出較 好的臨床療效，其中包括以表皮生長因子受體為靶點的靶向治療，代表藥物為表皮生長因子受 體-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI)和單克隆抗體（MAb) cetuximab。EGFR-TKI，如吉非替尼（ge- fitinib)，厄洛替尼（erlotinib)和國產(chǎn)?？颂婺幔╥cotinib)等可考慮用于化療失敗者或者無法接受 化療的患者。對于EGFR基因突變檢測陽性的患者，一線治療也可選擇EGFR-TKI。此外是以腫瘤血管生成為靶點的靶向治療，其中貝伐單抗(bevacizmnab，重組人源化抗血管內(nèi)皮生長因子單克隆抗體（riiuMAb-VEGF）聯(lián)合化療能明顯提高晚期NSCLC的化療效果并延長腫瘤中位進(jìn)展時間。針對存在棘皮動物微管相關(guān)類蛋白4/間變淋巴瘤激酶（EMI4-ALK）融合基