前交通動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)臨床路徑

1、前交通動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)臨床路徑（2016年版）一、前交通動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為前交通動(dòng)脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情處于出血一周以上的急性期。行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（ICD-9-CM-3:39.51）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）破裂動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀：前交通動(dòng)脈瘤破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH

2、）、腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最為常見，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等;腦血管痙攣癥狀：癥狀通常逐漸發(fā)生，表現(xiàn)為精神異常或意識(shí)障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺損；癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為癲癇大發(fā)作;腦積水：動(dòng)脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙，引起慢性腦積水;（2）未破裂動(dòng)脈瘤：可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等，也可無任何癥狀，經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。2.輔助檢查：（1）頭顱CT：是SAH首選診斷方法，通過CT掃描還可評(píng)定以下方面：腦室大?。翰糠謩?dòng)脈瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水;血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫

3、或大量硬腦膜下血腫;梗塞;腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素;合并多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，CT可能初步判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤;部分患者可以通過頭顱CT初步預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的位置：出血主要在側(cè)裂及鞍上池，出血破入腦室，位于額葉靠近中線大腦鐮者，高度懷疑前交通動(dòng)脈瘤。（2）CT腦血管造影（CTA）：多數(shù)情況下可以顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系；（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的檢查方法，但目前不應(yīng)當(dāng)作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而導(dǎo)致再出血，故建議僅用于CT不能證實(shí)而臨床高度懷疑的病例，應(yīng)當(dāng)使用較細(xì)的腰椎穿刺針，放出少量腦

4、脊液（幾毫升）即可；（4）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：目前是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，大部分患者可顯示出動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動(dòng)脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不明原因SAH”。另外，DSA還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度；（5）頭顱MRI：對(duì)于大動(dòng)脈瘤應(yīng)行頭顱MRI檢查。磁共振血管成像（MRA）可用于體檢篩查動(dòng)脈瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.診斷為前交通動(dòng)脈

5、瘤，有明確手術(shù)適應(yīng)證需開顱手術(shù)治療，手術(shù)方法是行額顳開顱翼點(diǎn)，額外側(cè)入路或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，不包括需顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋血流重建的病例。也不包括適合血管內(nèi)栓塞治療的病例；2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病或長(zhǎng)期口服抗血小板或抗凝藥者），需向患者或家屬?gòu)?qiáng)調(diào)病情及其風(fēng)險(xiǎn)，或請(qǐng)介入科醫(yī)生會(huì)診；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知再出血風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：I67.108 /Q28.3前交通動(dòng)脈瘤疾病編碼；。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可

6、以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備4天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）全腦血管造影DSA和/或CTA；（5）頭顱CT掃描；2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行頭顱MRI，心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功能評(píng)定。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后5天1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉；2.手術(shù)方式：額顳開

7、顱翼點(diǎn)入路、額外側(cè)入路或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；3.手術(shù)置入物：動(dòng)脈瘤夾，術(shù)中止血材料，硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，動(dòng)脈瘤包裹材料，引流系統(tǒng)；4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇藥物；5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：全腦血管造影DSA或CTA，頭顱CT掃描；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等；3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次；4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間；5.根據(jù)患者病情，必要時(shí)復(fù)查心、肺功能，行認(rèn)知功能評(píng)定。（

8、十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，手術(shù)切口愈合良好。3.復(fù)查CTA或全腦血管DSA顯示動(dòng)脈瘤夾閉滿意。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者或其他情況需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加；2.術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)；3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、前交通動(dòng)脈瘤開顱夾閉臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為

9、前交通動(dòng)脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（ICD-9-CM-3:39.51）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：13天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 病史采集，體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 預(yù)約術(shù)前檢查 向患者家屬交代手術(shù)可能達(dá)到的效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 待術(shù)前檢查回報(bào) 上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情及術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 完成病程記錄 待術(shù)前檢查回報(bào) 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 飲食 監(jiān)測(cè)血壓 必要時(shí)給予通便藥物 必要時(shí)保證睡眠藥物臨時(shí)

10、醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型，尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖 感染性疾病篩查 胸部X線平片，心電圖 預(yù)約DSA檢查、頭顱CT 復(fù)雜動(dòng)脈瘤行CTA或3D-DSA檢查 必要時(shí)查心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功能評(píng)定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 飲食 必要時(shí)給予通便藥物 必要時(shí)給予保證睡眠藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 飲食 必要時(shí)給予通便藥物 必要時(shí)給予保證睡眠藥物主要護(hù)理工作 入院評(píng)估，完成首次護(hù)理文件記錄及護(hù)理安全告知書簽字 遵醫(yī)囑給藥 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 協(xié)助完成手術(shù)前檢查 完成入院宣教及特殊檢查前宣教工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 遵醫(yī)囑給藥 遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗(yàn)標(biāo)本留取

11、 協(xié)助完成手術(shù)前檢查 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 遵醫(yī)囑給藥 遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗(yàn)標(biāo)本留取 協(xié)助完成手術(shù)前檢查 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5天（手術(shù)當(dāng)天）住院第6天（術(shù)后第1天）主要診療工作 匯總輔助檢查結(jié)果 術(shù)者查房 根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論, 明確診斷，決定術(shù)式，制定治療方案 向患者和/或家屬交代病情，并簽署手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等 完成相關(guān)病程記錄 手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者信息無誤 全麻下行額顳開顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 完成手術(shù)

12、記錄和術(shù)后記錄 觀察患者生命體征 觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征 完成病程記錄 切口換藥 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 術(shù)前禁食水 通知家屬 必要時(shí)給予通便藥物 必要時(shí)給予保證睡眠藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮、剃頭 麻醉科會(huì)診 抗菌藥物皮試 根據(jù)手術(shù)情況備血長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 禁食水 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 多參數(shù)心電監(jiān)護(hù) 吸氧 常規(guī)補(bǔ)液治療 預(yù)防血管痙攣治療 必要時(shí)給予抑酸藥物 必要時(shí)給予預(yù)防癲癇 預(yù)防感染 必要時(shí)降顱壓治療 必要時(shí)預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥 酌情使用激素臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 血?dú)夥治?腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 流食 觀察記錄患者神志、瞳

13、孔、生命體征 常規(guī)補(bǔ)液治療 預(yù)防血管痙攣治療 必要時(shí)給予抑酸 必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治療 必要時(shí)降顱壓治療 必要時(shí)給予預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥 酌情使用激素臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 血常規(guī) 肝腎功能及血電解質(zhì)主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 術(shù)前宣教 完成術(shù)前準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 完成護(hù)理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 完成護(hù)理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口情

14、況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第2天）住院第8天（術(shù)后第3天）住院第9天（術(shù)后第4天）住院第10天（術(shù)后第5天）主要診療工作 復(fù)查頭顱CT，評(píng)價(jià)檢查結(jié)果 完成病程記錄 完成病程記錄 囑患者在床上坐起鍛煉 囑患者離床活動(dòng) 預(yù)約全腦DSA或CTA重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流食 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 常規(guī)補(bǔ)液治療 預(yù)防血管痙攣治療 必要時(shí)給予抑酸藥物 必要時(shí)給予預(yù)防癲

15、癇治療 必要時(shí)給予降顱壓治療 必要時(shí)給予預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑： 頭顱CT 必要時(shí)肝腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流食 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 常規(guī)補(bǔ)液治療 預(yù)防血管痙攣治療 必要時(shí)給予抑酸藥物 必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治療 必要時(shí)給予降顱壓治療 必要時(shí)給予預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)血常規(guī) 必要時(shí)腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 普食 常規(guī)補(bǔ)液治療 預(yù)防血管痙攣治療 必要時(shí)給予抑酸藥物 必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治療 必要時(shí)給予降顱壓治療 必要時(shí)給予預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)血常規(guī) 必要時(shí)腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 普食

16、 預(yù)防血管痙攣治療 必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治療 必要時(shí)給予降顱壓治療臨時(shí)醫(yī)囑： 預(yù)約全腦DSA或CTA 禁食水主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護(hù)理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo) 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護(hù)理記錄 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄

17、患者神志、瞳孔、手術(shù)切口情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔及手術(shù)切口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 協(xié)助患者功能鍛煉 DSA術(shù)前準(zhǔn)備及指導(dǎo) 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11天（術(shù)后第6天）住院第12天（術(shù)后第7天）住院第13天（術(shù)后第8天）主要診療工作 DSA或CTA檢查 觀察切口情況 神經(jīng)系統(tǒng)查體 記錄術(shù)后癥狀和體征變化 完成病程記錄 切口換藥、拆線 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì) 神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比手術(shù)前后癥狀、體征變化 匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果 評(píng)估手術(shù)效果 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 普食 預(yù)防血管痙攣治療 必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普食 預(yù)防血管痙攣治療 必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治療臨時(shí)醫(yī)囑： 拆線 血常規(guī) 肝腎功能及血電解質(zhì) 必要時(shí)行CT檢查 出院通知 出院帶藥主要