新生兒高膽紅素血癥診治進(jìn)展

1、定義 新生兒黃疸(neonatal jaundice) TSB5-7mg/dl( 成人2mg/dl（34 ） 新生兒高膽紅素血癥 (hyperbilirubinemia) 分類 生理性黃疸 病理性黃疸 發(fā)生率 生理性： 足月兒：50%60%, 早產(chǎn)兒：80% 病理性：占住院新生兒的051% 相差懸殊的原因與地區(qū)、醫(yī)院的性 質(zhì)、診斷條件、診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān) 19751989年不同醫(yī)院高膽住院率 醫(yī)院性質(zhì) 醫(yī)院數(shù) 收治高膽人數(shù) 占住院新生兒% 教學(xué)醫(yī)院 3 859 13.346.4 綜合醫(yī)院 7 1566 9.135.7 兒童醫(yī)院 3 2122 15.419.8 縣級(jí)醫(yī)院 2 15 04.5 19901

2、994年不同醫(yī)院高膽住院率 醫(yī)院性質(zhì) 醫(yī)院數(shù) 收治高膽人數(shù) 占住院新生兒% 教學(xué)醫(yī)院 4 1263 30.541.7 綜合醫(yī)院 6 1696 20.241.6 兒童醫(yī)院 3 1794 743.7 縣級(jí)醫(yī)院 1 123 8.9 預(yù)后 大部分預(yù)后良好 若黃疸嚴(yán)重,可發(fā)生膽紅素腦病 一旦發(fā)生膽紅素腦病,病死率及致 殘率均較高 資料顯示(19871995年報(bào)16個(gè)醫(yī)院)： 發(fā)生膽紅素腦病113例/4093例高膽,占 3%(0.4%26.5%),病死率為39% 另有資料報(bào)道：50%75%膽紅素腦病患 兒死于急性期,幸存者75%90%留有嚴(yán)重 的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 高膽防治的重要性！ 膽紅素的性質(zhì) 未結(jié)合膽紅

3、素增高為主：溶血性、早期感 染、母乳性 結(jié)合膽紅素增高為主：梗阻性 兩者均增高：肝炎、晚期感染 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 生理性黃疸血膽紅素診斷標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)外教科 書資料 國(guó)內(nèi)大量資料顯示血膽紅素水平高于國(guó)外 水平 有資料證實(shí)足月兒如按239mol/L(14mg/dl) 標(biāo)準(zhǔn)，38.8%超過此值，找不到任何致病原 因 需進(jìn)行大樣本的前瞻性研究,制定適合我國(guó) 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合病因和臨床表現(xiàn)診斷 病理性黃疸病理性黃疸 生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸 血清膽紅素足月兒 早產(chǎn)兒 黃疸持續(xù)時(shí)間足月兒2周，早產(chǎn)兒4周 黃疸退而復(fù)現(xiàn) 血清結(jié)合膽紅素 病理性黃疸病因 膽紅素生成過多膽紅素生成過多 紅細(xì)胞增多癥 血管外溶血（頭顱血

4、腫、顱內(nèi)出血、肺出血） 同族免疫性貧血（ABO、Rh血型不合） 感染 腸肝循環(huán)增加 紅細(xì)胞內(nèi)在異常（血紅蛋白病、紅細(xì)胞膜病、 紅細(xì)胞酶?。?低血糖：高血糖素和兒茶酚胺增加血紅素 加氧酶（HO）膽紅素合成 膽紅素的清除減少膽紅素的清除減少 缺氧 遺傳性高未結(jié)合膽紅素血癥（Crigler-Najjar 綜合征）：先天性UDPGT缺乏，分三型 家族性暫時(shí)性新生兒黃疸（Lucey-Driscoll綜 合征）：妊后期孕激素UDPGT活性 Gilbert綜合征：AD遺傳，肝細(xì)胞攝取膽紅素 功能障礙 藥物：與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)Y、Z蛋白結(jié)合 其他：先天甲低、21-三體綜合征 膽汁排泄障礙膽汁排泄障礙 膽管閉鎖：先天

5、性膽管閉鎖和先天性膽總管 囊腫 新生兒肝炎 先天性代謝缺陷?。?-抗胰蛋白酶缺乏癥、 半乳糖血癥、糖原累積癥型、尼曼皮克病、 戈謝病、酪氨酸血癥 Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞分泌和排泄 結(jié)合膽紅素障礙 新生兒溶血病新生兒溶血病 ABO血型不合溶血病:多為母O型.嬰兒A或B型, 約40%50%發(fā)生于第一胎 Rh血型不合溶血病:多為RhD溶血，其次為 RhE溶血。一般不發(fā)生于第一胎（輸過Rh陽性 血、流產(chǎn)史、孕婦的母親Rh陽性等可第一胎） 其他血型不合（如MN血型不合）罕見 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 黃疸：Rh溶血病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，進(jìn)展迅速； ABO溶血病2-3天；未結(jié)合膽紅素為主 貧血 肝脾

6、大：Rh溶血病多見， ABO溶血病較少 膽紅素腦病 膽紅素進(jìn)入血腦屛障的機(jī)制 過去認(rèn)為未結(jié)合膽紅素為脂溶性分子，對(duì) 腦細(xì)胞（富含腦磷脂）有親和力，能自由通過 血腦屏障，引起膽紅素腦病 母乳性黃疸母乳性黃疸 有報(bào)告發(fā)生率高達(dá)有報(bào)告發(fā)生率高達(dá)30%，分為早發(fā)型和晚發(fā)，分為早發(fā)型和晚發(fā) 型，后者是真正的母乳性黃膽型，后者是真正的母乳性黃膽 早發(fā)型（又稱母乳喂養(yǎng)性黃膽）早發(fā)型（又稱母乳喂養(yǎng)性黃膽） 母乳喂養(yǎng)不足，腸肝循環(huán)增加母乳喂養(yǎng)不足，腸肝循環(huán)增加TBS 生后生后34天出現(xiàn)天出現(xiàn) 早期開奶和增加喂奶有助預(yù)防早期開奶和增加喂奶有助預(yù)防 光療 指征：高未結(jié)合膽紅素血癥 光療時(shí)間：2448小時(shí)，72小時(shí)

7、注意事項(xiàng)：維持正常體溫：保護(hù)眼睛； 適當(dāng)增加液體；監(jiān)測(cè)膽紅素；適當(dāng)補(bǔ)充 核黃素，可有輕瀉、皮疹、低鈣血癥等副作用； 如結(jié)合膽紅素明顯增高時(shí)可出現(xiàn)青銅癥； 有報(bào)道：光療可使體細(xì)胞受損，DNA被破壞； 可使染色體斷裂；過氧化物產(chǎn)生；必需脂肪 酸降解；可影響垂體-生殖腺功能。 藥物治療 白蛋白或血漿 酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥，尼可剎米 腎上腺皮質(zhì)激素 微生態(tài)調(diào)節(jié)劑 糾正酸中毒 大劑量丙種球蛋白（治療新生兒溶血?。?金屬卟啉 錫-原卟啉（Snpp)：是一種血紅素加氧酶 抑制劑，使血紅素轉(zhuǎn)變成膽氯素的過程被抑 制，從而減少膽紅素的形成。 其血漿半衰期為3.7小時(shí)，抑制血紅素加氧 酶的活性可維持7天，從膽汁排泄

8、，毒性低， 有的病例可引起皮膚對(duì)光過敏的副作用。 給予Snpp 0.75mol/kg3次可降低血清膽 紅素達(dá)20%。 錫-中卟啉（Smmp):作用同Snpp，其療效更 強(qiáng)，毒性更低。 鋅-原卟啉(Zpp): 有人試用鋅、鎂、鉻原卟啉，對(duì)光敏感性減 低。 Zpp是Hb合成時(shí)形成的一種微量正常代謝產(chǎn) 物,臨床上常用作評(píng)價(jià)鐵的營(yíng)養(yǎng)狀況和輔助診 斷鉛中毒。 病因治療：如抗感染等。 新生兒肝炎的治療： 一般治療：合理喂養(yǎng)，適量糖及蛋白質(zhì)，減 少脂肪攝入量。適當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素A、D、 E、K。 腎上腺皮質(zhì)激素 保護(hù)肝細(xì)胞：肝泰樂，ATP，輔酶A，輔酶 Q10 利膽藥：思美泰，膽酸鈉，消膽胺，33% 硫酸

9、鎂，利膽消炎片 病原的治療：如CMV的治療（更昔洛韋） 手術(shù)治療 膽道閉鎖的治療 早期手術(shù) 生理性黃疸血膽紅素診斷標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)外教科 書資料 國(guó)內(nèi)大量資料顯示血膽紅素水平高于國(guó)外 水平 有資料證實(shí)足月兒如按239mol/L(14mg/dl) 標(biāo)準(zhǔn)，38.8%超過此值，找不到任何致病原 因 需進(jìn)行大樣本的前瞻性研究,制定適合我國(guó) 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合病因和臨床表現(xiàn)診斷 膽汁排泄障礙膽汁排泄障礙 膽管閉鎖：先天性膽管閉鎖和先天性膽總管 囊腫 新生兒肝炎 先天性代謝缺陷?。?-抗胰蛋白酶缺乏癥、 半乳糖血癥、糖原累積癥型、尼曼皮克病、 戈謝病、酪氨酸血癥 Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞分泌和排泄 結(jié)合膽紅素障礙 錫-中卟啉（Smmp):作用同Snpp，其療效更 強(qiáng)，毒性更低。 鋅-原卟啉(Zpp): 有人試用鋅、鎂、鉻原卟啉，對(duì)光敏感性減 低。 Zpp是