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文檔簡介

1、預防性健康檢查機構資質(zhì)審核申請書 申請單位（章） 法定代表人（章） 登記號 機構性質(zhì) 申請日期 年 月 日 批準文號 字（ ）第 號 表1 醫(yī)療衛(wèi)生機構簡況機構名稱機構評審批準等級 級 等登記號(醫(yī)療機構代碼)所有制形式(1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( ) 隸屬關系 (1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 n (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬 (9)其他 ( ) 主管單位名稱服務對象(1) 社會 (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會+境外人員 （ ）機構地址

2、電話傳真 郵政編碼法定代表人姓名主要負責人姓名性別 男女性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷服務方式門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注表2 人員情況（空白科室自填）職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)內(nèi)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士外科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士 五官科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任技師副主任技師 主管技師 技師 技士醫(yī)技 科室主任技師副主任技師主管技師技師技士護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員表3 預防性健康檢查儀器設備情況醫(yī)學檢查設備有（數(shù)）傳染病診斷設備有（數(shù)）設備項目名稱表4 提交文件、證件和上級主管部門意見申請預防性健康檢查執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱審核人員意見 簽字 年 月 日分管領導意見 簽字 年 月 日局長核批 簽字 年 月 日核 準 登 記 事 項登記號 醫(yī)療衛(wèi)生機構類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負責人）：所有

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