肺炎誘發(fā)ARDS診治策略的思考

1、肺炎誘發(fā) ARDS 診治策略的思考導(dǎo)言急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome ， ARDS) 是肺內(nèi)外因素引起的一種嚴(yán)重的呼吸衰 竭綜合征。雖然與成人比較，收住 PICU 患者發(fā)生 ARDS 比 例相對(duì)較低，但病死率卻達(dá)20%62%，而且兒童 ARDS的病死率并未如成人那樣有顯著降低的趨勢(shì)。我國(guó) 25 個(gè) PICU 歷時(shí) 1 年的調(diào)查顯示， 危重患者 7 269 例， ARDS 105 例(1.44%) ， ARDS 病死率 61%，占 ICU 總死亡 的 13.2% ，高出 ICU 病死率 (6.7%)9 倍，其中肺炎 (55.2%) 和

2、膿毒癥 (22.9%) 是導(dǎo)致 ARDS 的主要原因。而新加坡 1 個(gè) PICU 報(bào)告 ARDS 占 1.7% ，病死率高達(dá) 63% ，最常見(jiàn)的原 因同樣是肺炎 (71%)及膿毒癥。尤其是近些年 SARS 、甲型 流感(甲流 )、禽流感、麻疹等導(dǎo)致的重癥肺炎合并ARDS 常是死亡的主要原因。雖然同樣是低氧性呼吸衰竭，但肺炎導(dǎo) 致的 ARDS 與一些肺外因素導(dǎo)致的 ARDS 相比有其特殊性， 在診斷、治療策略方面也不完全相同。一肺炎導(dǎo)致 ARDS 的機(jī)制 ARDS 是由肺內(nèi)外因素引起的肺 泡彌漫性損害，導(dǎo)致肺泡上皮及肺毛細(xì)血管上皮損害、屏障 功能破壞，大量毛細(xì)血管內(nèi)富含蛋白的液體進(jìn)入肺間質(zhì)并積

3、聚在肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫，水腫組織和肺泡內(nèi)的液體和蛋白 成分增加了氣體交換的彌散障礙，導(dǎo)致低氧血癥和呼吸衰竭， 此為 ARDS 的滲出期； 如果病情繼續(xù)發(fā)展， 部分病例會(huì)進(jìn)入 纖維增生和纖維化期， 很多 ARDS 患者最終不治與肺纖維化 有密切關(guān)系。 肺炎所致呼吸衰竭是導(dǎo)致兒童死亡的主要原因。病原進(jìn)入肺 后，模式識(shí)別受體 （PRRs） 會(huì)識(shí)別微生物結(jié)構(gòu) （病原相關(guān)分子 模式， PAMPs） 及細(xì)胞損害后釋放的內(nèi)源性分子結(jié)構(gòu) （危險(xiǎn)相 關(guān)的分子模式， DAMPs） 。模式識(shí)別受體通過(guò)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通 路在轉(zhuǎn)錄或轉(zhuǎn)錄后水平激活炎癥細(xì)胞因子、干擾素、趨化因 子產(chǎn)生，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞在感染部位聚集并清除

4、病原 及感染的細(xì)胞。 然而，持續(xù)不斷的壞死病原及損傷細(xì)胞釋放的 PAMPs 及 DAMPs 會(huì)導(dǎo)致過(guò)度的免疫激活，產(chǎn)生過(guò)量炎癥細(xì)胞因子、 趨化因子、脂質(zhì)介質(zhì)、失控的白細(xì)胞募集和激活，以及不適 當(dāng)?shù)难a(bǔ)體激活及凝血紊亂，最終導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮及屏障破壞 以及 ARDS 。 ARDS 患者機(jī)械通氣進(jìn)一步加重肺損傷，增加 內(nèi)皮屏障的破壞。 因此， 肺炎誘導(dǎo)的 ARDS 包括致病原引起 的直接損害、屏障功能破壞引起的肺水腫以及機(jī)械通氣相關(guān) 肺損傷三個(gè)方面，其致病機(jī)制遠(yuǎn)比單純肺外因素引起的 ARDS 更為復(fù)雜。二肺炎誘導(dǎo)的 ARDS 肺損傷特點(diǎn) ARDS 是一種異質(zhì)性臨床 綜合征，可由直接因素及間接因素導(dǎo)致肺

5、損傷。直接因素導(dǎo) 致的 ARDS（ 如肺炎 ）推測(cè)可引起較間接肺損傷 （膿毒癥、休克 ）更為嚴(yán)重的肺上皮損傷。 Calfee 等在 100 例 ARDS 及重癥 膿毒癥患者測(cè)定肺上皮及內(nèi)皮損傷血漿標(biāo)志物水平，對(duì)直接 損傷及間接損傷進(jìn)行比較。結(jié)果提示直接損傷組肺上皮損傷 標(biāo)志物 （表面活性蛋白 D） 顯著增高，而內(nèi)皮損傷標(biāo)志物 （血管 緊張素 -2） 顯著低于間接損傷組。直接損傷 ARDS 患者有較 低水平的血管假性血友病因子及 IL-6 、IL-8 這些內(nèi)皮損傷和 炎癥標(biāo)志物。 Chen 等研究表明，重癥肺炎誘發(fā)的 ARDS 較 單純重癥肺炎血中及肺內(nèi)炎癥介質(zhì)水平明顯增高，不同階段 炎癥介質(zhì)水

6、平也不同。肺部的炎癥可導(dǎo)致氣道及肺泡的損害， 可出現(xiàn)小氣道的阻塞、肺不張、肺實(shí)變、肺膿腫、壞死，甚 至氣胸、胸腔積液等，其中病毒較細(xì)菌可引起更多更嚴(yán)重的 肺部局部損害，如甲流病毒、 SARS 病毒、麻疹病毒、腺病 毒等，引起彌漫性壞死性細(xì)支氣管炎及壞死性肺泡炎，導(dǎo)致 肺泡上皮、氣管上皮細(xì)胞的壞死脫落，血管的栓塞、壞死、 出血以及肺透明膜形成，因此肺炎導(dǎo)致的呼吸障礙常常不僅 有低氧血癥， 還有二氧化碳潴留， 這與肺外因素導(dǎo)致的 ARDS 不同 （常僅有低氧血癥，沒(méi)有氣道及肺泡結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重破壞）。影像學(xué)方面， 肺炎誘導(dǎo)的 ARDS 更為復(fù)雜，可能出現(xiàn)肺不張、 壞死、胸腔積液、肺實(shí)變及肺水腫多種改變。

7、肺炎是否合并 膿毒癥或休克也是導(dǎo)致這種異質(zhì)性更為顯著的因素，合并膿 毒癥或休克的患兒全身性炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重，可能導(dǎo)致更為 嚴(yán)重的肺血管損害， 加重炎性肺水腫的發(fā)生。 呼吸力學(xué)方面， 肺炎引起的 ARDS 不僅有肺順應(yīng)性下降， 常同時(shí)有氣道阻力 增加。 肺炎本身較廣泛的肺實(shí)變、肺不張引起的低氧血癥可能誤為 ARDS ，不是真正的 ARDS 。 Thille 等對(duì)臨床診斷為 ARDS 的 700 多例患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)， 僅 45% 的患者病理存在典型 彌漫性肺泡損害 （DAD） ，即臨床診斷 ARDS 的患者符合病理 學(xué) ARDS 的不到一半； 在不存在 DAD 的患者中 49% 組織病 理證實(shí)僅

8、是重癥肺炎的改變， 6% 患者為肺泡出血；肺栓塞、 急性心源性肺水腫、間質(zhì)性肺炎 /間質(zhì)纖維化均占 4.5% ，其 余還包括肺結(jié)核、腫瘤浸潤(rùn)、肺膿腫和肺氣腫等，甚至還有 14% 沒(méi)有任何肺損害。臨床診斷中重度 ARDS 病理符合率相對(duì)較高 （40% 和 58%） ， 而輕癥 ARDS 臨床與病理符合率僅有 12% 。此外中重度 ARDS 3 d 內(nèi)診斷的較 3 d 后診斷 ARDS 臨床與病理符合率 較低（27%和 62%） 。因此，僅憑以臨床表現(xiàn)和主觀指標(biāo)的 AECC 和 Berlin 標(biāo)準(zhǔn) （包括兒童標(biāo)準(zhǔn) ）很難與其他癥狀相似的 疾病進(jìn)行鑒別， 臨床上單純重癥肺炎診斷為 ARDS 的情況很

9、 多。重癥 ARDS 死于呼吸衰竭較多，而輕癥 ARDS 更多死 于頑固性休克。此外，休克患兒或肺炎合并休克搶救過(guò)程補(bǔ) 液過(guò)多導(dǎo)致肺水腫也不是真正的 ARDS ，而臨床醫(yī)生常常誤 為 ARDS（ 這部分患兒脫水治療常常見(jiàn)效 ） 。因此肺炎誘導(dǎo)的 肺損傷更為復(fù)雜，有局部損傷和炎癥，也有膿毒癥導(dǎo)致的肺損傷，不同病原引起的損傷也不同（異質(zhì)性 ）。如細(xì)菌感染合并膿毒癥及休克患兒較多，而肺部損害常常是 可逆的不遺留慢性肺疾病。而病毒感染常引起較為嚴(yán)重的氣 道結(jié)構(gòu)性破壞 （危重甲流、麻疹、腺病毒肺炎等），合并氣漏及氣胸較多，氣道阻力增加更為明顯，度過(guò)危險(xiǎn)期后發(fā)生慢 性肺疾病更多。肺炎支原體肺炎引起重癥肺炎

10、比例相對(duì)較低， 引起致命性 ARDS 很少見(jiàn) （不足 1%） ，但一旦發(fā)生也非常難 以處理，類似重癥病毒性肺炎，也容易遺留慢性肺部疾病。 三肺炎誘導(dǎo) ARDS 治療策略 1 機(jī)械通氣策略國(guó)內(nèi)重癥肺炎合 并 ARDS 救治成功率差異很大， 很重要的因素之一是呼吸機(jī) 管理策略。機(jī)械通氣是暫時(shí)的呼吸替代或輔助方式，幫助患 者度過(guò)難關(guān)，前提是還有可供氣體交換的肺即便是嬰兒肺 ，呼吸機(jī)不能治療肺部疾病，最終要靠綜合治療使肺損傷及肺 功能恢復(fù)。應(yīng)該正確理解循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的背景以及據(jù)此 產(chǎn)生的指南或共識(shí)，一方面要遵從指南得出的符合客觀規(guī)律 的結(jié)論， 另一方面不能機(jī)械的 不折不扣 的照搬指南， 要知道 每一個(gè)病例都有其特殊性，應(yīng)根據(jù)臨床具體病例實(shí)行個(gè)體化 治療。我們需要注意兩個(gè)方面的問(wèn)題： 首先， 肺炎誘發(fā)的 ARDS 機(jī) 械通氣也應(yīng)遵循肺保護(hù)性通氣策略，最主要的是以最低的呼 吸機(jī)參數(shù)來(lái)維持氣體交換滿足機(jī)體需要，最大限度減少呼吸 機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，其核心是小潮氣量68 ml/kg，順應(yīng)性差的潮氣量可更小，平臺(tái)壓不超過(guò)2830 cmH20（1cmH20 = 0.098 kPa）,吸入氧濃度低于 60% , PEEP可根據(jù) 情況最高可達(dá) 15 cmH2O 。但很多肺炎患兒肺力學(xué)并不是單 一的肺順應(yīng)性降低 （尤其病毒性肺炎 ），常同時(shí)合并氣道阻