(循證醫(yī)學(xué))11.循證醫(yī)學(xué)-第十三章疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)

1、 二臨床病程二臨床病程clinical course 臨床病程即疾病的臨床期，是指疾病開始出現(xiàn)臨床病程即疾病的臨床期，是指疾病開始出現(xiàn)病癥、體征直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程。病癥、體征直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程。 臨床病程是疾病在醫(yī)療干預(yù)條件下的演化過(guò)程。臨床病程是疾病在醫(yī)療干預(yù)條件下的演化過(guò)程。由于在這種情況下患者會(huì)經(jīng)歷多種方法的治療處理，由于在這種情況下患者會(huì)經(jīng)歷多種方法的治療處理，而這些處理將會(huì)影響疾病的臨床進(jìn)程。而這些處理將會(huì)影響疾病的臨床進(jìn)程。 病程的概念與疾病的自然史不同，病程可以因?yàn)椴〕痰母拍钆c疾病的自然史不同，病程可以因?yàn)槭艿结t(yī)療干預(yù)包括各種治療措施而發(fā)生改變，受到醫(yī)療干預(yù)包括各

2、種治療措施而發(fā)生改變，從而使預(yù)后發(fā)生改變。因此，在預(yù)后研究中應(yīng)明確從而使預(yù)后發(fā)生改變。因此，在預(yù)后研究中應(yīng)明確以上概念。以上概念。 五、影響預(yù)后的因素五、影響預(yù)后的因素 一預(yù)后因素一預(yù)后因素Prognostic factor 但凡影響疾病預(yù)后的因素均稱為預(yù)后因但凡影響疾病預(yù)后的因素均稱為預(yù)后因素，假設(shè)患者具有這些影響因素，其病程開素，假設(shè)患者具有這些影響因素，其病程開展過(guò)程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改展過(guò)程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。變。 二危險(xiǎn)因素二危險(xiǎn)因素Risk factors)作用于健康作用于健康人或患者能患病或病情開展危險(xiǎn)性增加的條人或患者能患病或病情開展危險(xiǎn)性增加的條件

3、。件。 三在同一種疾病中，危險(xiǎn)因素和預(yù)后三在同一種疾病中，危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素可以是一致的，也可以有極大的區(qū)別。因素可以是一致的，也可以有極大的區(qū)別。 二預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別二預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別 1、含義上不同、含義上不同 危險(xiǎn)因素指能增加發(fā)病危險(xiǎn)性的因素，預(yù)后因素指對(duì)已患危險(xiǎn)因素指能增加發(fā)病危險(xiǎn)性的因素，預(yù)后因素指對(duì)已患某病者的疾病結(jié)局產(chǎn)生影響的因素。某病者的疾病結(jié)局產(chǎn)生影響的因素。 2、發(fā)生率不同、發(fā)生率不同 危險(xiǎn)因素預(yù)計(jì)的是低概率事件。一個(gè)臨床醫(yī)生很難對(duì)暴露危險(xiǎn)因素預(yù)計(jì)的是低概率事件。一個(gè)臨床醫(yī)生很難對(duì)暴露后的危險(xiǎn)性進(jìn)行確切估計(jì)，這有賴于專題研究的結(jié)果；預(yù)后描后的危險(xiǎn)性進(jìn)行確切估

4、計(jì)，這有賴于專題研究的結(jié)果；預(yù)后描述的是相對(duì)頻繁的事件，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生?？梢栽谝欢ǔ潭仁龅氖窍鄬?duì)頻繁的事件，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生?？梢栽谝欢ǔ潭壬线M(jìn)行估計(jì)。上進(jìn)行估計(jì)。 3、兩者作用所產(chǎn)生的結(jié)果不同、兩者作用所產(chǎn)生的結(jié)果不同 危險(xiǎn)和預(yù)后描述的是不同的現(xiàn)象，對(duì)危險(xiǎn)而言，事件是疾危險(xiǎn)和預(yù)后描述的是不同的現(xiàn)象，對(duì)危險(xiǎn)而言，事件是疾病的發(fā)作。就預(yù)后而言，事件是疾病的不同結(jié)局，包括死亡、病的發(fā)作。就預(yù)后而言，事件是疾病的不同結(jié)局，包括死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、殘疾和痛苦等。出現(xiàn)并發(fā)癥、殘疾和痛苦等。 三預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的關(guān)系三預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的關(guān)系 1、某因素只是某疾病的危險(xiǎn)因素，而與該、某因素只是某疾病的危

5、險(xiǎn)因素，而與該疾病的預(yù)后關(guān)系不大；疾病的預(yù)后關(guān)系不大； 2、某因素只是某疾病的預(yù)后因素，與該病、某因素只是某疾病的預(yù)后因素，與該病的發(fā)生無(wú)關(guān)，不是該疾病的危險(xiǎn)因素；的發(fā)生無(wú)關(guān)，不是該疾病的危險(xiǎn)因素； 3、有些因素對(duì)發(fā)病和預(yù)后有相似作用，即、有些因素對(duì)發(fā)病和預(yù)后有相似作用，即某種因素既可是某病的危險(xiǎn)因素，又是該病的預(yù)某種因素既可是某病的危險(xiǎn)因素，又是該病的預(yù)后因素。后因素。危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素預(yù)后因素預(yù)后因素健康健康 急性急性MI發(fā)作發(fā)作 結(jié)局結(jié)局(緩解、死亡、心絞痛緩解、死亡、心絞痛) 年齡（中老年）年齡（中老年） 年齡（年齡（50歲以上者預(yù)后差）歲以上者預(yù)后差） 男性男性 女性較差女性較差 高血

6、壓高血壓 低血壓性休克低血壓性休克 吸煙吸煙 充血性心衰充血性心衰 高血清膽固醇高血清膽固醇 室性心率不齊室性心率不齊 糖尿病糖尿病 心前區(qū)梗死心前區(qū)梗死 （急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素與預(yù)后因素比較）（急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素與預(yù)后因素比較） 四影響疾病預(yù)后的主要因素四影響疾病預(yù)后的主要因素 1、早期診斷、及時(shí)治療、早期診斷、及時(shí)治療 診斷越早，效果越好。為此主要采取診斷越早，效果越好。為此主要采取的方法有以下三種：的方法有以下三種： 1篩檢：指應(yīng)用簡(jiǎn)便，快速的試驗(yàn)篩檢：指應(yīng)用簡(jiǎn)便，快速的試驗(yàn)或檢查方法，從外表健康的人群中找出那或檢查方法，從外表健康的人群中找出那些患有疾病或某種缺陷的人，并進(jìn)一步確

7、些患有疾病或某種缺陷的人，并進(jìn)一步確診和及時(shí)治療。診和及時(shí)治療。 2定期健康體檢：它是對(duì)某一特定人定期健康體檢：它是對(duì)某一特定人群群(如某一特殊暴露人群、高危人群或某一如某一特殊暴露人群、高危人群或某一單位職業(yè)人群?jiǎn)挝宦殬I(yè)人群)進(jìn)行定期的體格檢查，以早進(jìn)行定期的體格檢查，以早期發(fā)現(xiàn)病人，及時(shí)給予治療。期發(fā)現(xiàn)病人，及時(shí)給予治療。 3醫(yī)院常規(guī)檢查：醫(yī)院常規(guī)檢查： 即臨床醫(yī)生在自己即臨床醫(yī)生在自己的日常工作中，運(yùn)用某些診斷方法對(duì)單個(gè)的日常工作中，運(yùn)用某些診斷方法對(duì)單個(gè)個(gè)體進(jìn)行檢查，以期發(fā)現(xiàn)早期病例或可疑個(gè)體進(jìn)行檢查，以期發(fā)現(xiàn)早期病例或可疑病例。病例。 2、患者病情的輕重；疾病本身的生物學(xué)特點(diǎn)；、患者

8、病情的輕重；疾病本身的生物學(xué)特點(diǎn)；3、醫(yī)療技術(shù)水平與條件；、醫(yī)療技術(shù)水平與條件；4、患者的身體素質(zhì)；、患者的身體素質(zhì)；5、疾病本身的特點(diǎn)；、疾病本身的特點(diǎn)；6、醫(yī)院內(nèi)感染；醫(yī)院內(nèi)感染；7. 社會(huì)、家庭因素。社會(huì)、家庭因素。社會(huì)因素尤其對(duì)傳染病的影響最社會(huì)因素尤其對(duì)傳染病的影響最為明顯。為明顯。 第二節(jié)第二節(jié) 疾病預(yù)后的研究方法疾病預(yù)后的研究方法 l 預(yù)后評(píng)定，預(yù)后因素的研究預(yù)后評(píng)定，預(yù)后因素的研究l2.最正確研究方案是最正確研究方案是 隊(duì)列研究隊(duì)列研究 一、疾病預(yù)后因素的研究方法一、疾病預(yù)后因素的研究方法 （一）隊(duì)列研究（一）隊(duì)列研究 隊(duì)列研究被認(rèn)為是預(yù)后研究最佳的設(shè)計(jì)方案，其設(shè)隊(duì)列研究被認(rèn)為

9、是預(yù)后研究最佳的設(shè)計(jì)方案，其設(shè)計(jì)模式為：計(jì)模式為： 暴露組暴露組 結(jié)果事件陽(yáng)性結(jié)果事件陽(yáng)性研究對(duì)象研究對(duì)象 結(jié)果事件陰性結(jié)果事件陰性（符合標(biāo)準(zhǔn)的（符合標(biāo)準(zhǔn)的 追蹤隨訪追蹤隨訪某病患者）某病患者） 非暴露組非暴露組 結(jié)果事件陽(yáng)性結(jié)果事件陽(yáng)性 結(jié)果事件陰性結(jié)果事件陰性二病例對(duì)照研究二病例對(duì)照研究 特點(diǎn)：設(shè)計(jì)較弱，缺陷較多，論證力較弱。特點(diǎn)：設(shè)計(jì)較弱，缺陷較多，論證力較弱。三縱向研究三縱向研究 一般用于描述疾病自然史。一般用于描述疾病自然史。四隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)四隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 特點(diǎn)：易涉及醫(yī)德、倫理等，需要簽知情同意特點(diǎn)：易涉及醫(yī)德、倫理等，需要簽知情同意后才可以試驗(yàn)。研究結(jié)果有良好的真實(shí)性。與隊(duì)列后才可

10、以試驗(yàn)。研究結(jié)果有良好的真實(shí)性。與隊(duì)列研究相同之處都是前瞻性隊(duì)列研究，不同于隊(duì)列研研究相同之處都是前瞻性隊(duì)列研究，不同于隊(duì)列研究，將患者隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，并人為的究，將患者隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，并人為的施加干預(yù)措施。施加干預(yù)措施。施加藥物或治療因素施加藥物或治療因素病人病人隨機(jī)分組隨機(jī)分組Clinical trial有療效或有療效或不良反響不良反響無(wú)療效或無(wú)療效或不良反響不良反響實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組干預(yù)組干預(yù)組對(duì)照組對(duì)照組比較實(shí)驗(yàn)組比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的與對(duì)照組的效應(yīng)的差異效應(yīng)的差異研究對(duì)象研究對(duì)象有療效或有療效或不良反響不良反響無(wú)療效或無(wú)療效或不良反響不良反響隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)示意圖隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

11、示意圖 二、疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì)本卷須知二、疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì)本卷須知 1、隊(duì)列研究的起始點(diǎn)零點(diǎn)、隊(duì)列研究的起始點(diǎn)零點(diǎn) 必須明確規(guī)定，是在病程的哪一點(diǎn)起進(jìn)行必須明確規(guī)定，是在病程的哪一點(diǎn)起進(jìn)行觀察；起始點(diǎn)必須有明確的定義；兩個(gè)隊(duì)列觀察；起始點(diǎn)必須有明確的定義；兩個(gè)隊(duì)列中的每個(gè)對(duì)象采用同一起始點(diǎn)；要盡可能選中的每個(gè)對(duì)象采用同一起始點(diǎn)；要盡可能選擇疾病的早期病例。擇疾病的早期病例。 2、研究對(duì)象的來(lái)源與分組、研究對(duì)象的來(lái)源與分組 來(lái)源要具有代表性；分組時(shí)非研究因素在來(lái)源要具有代表性；分組時(shí)非研究因素在二組要具有可比性。包括兩方面二組要具有可比性。包括兩方面 3、隨訪和失訪、隨訪和失訪 隨訪工作應(yīng)組織嚴(yán)密

12、，使失訪率降低；隨隨訪工作應(yīng)組織嚴(yán)密，使失訪率降低；隨訪期限視疾病病程而定。訪期限視疾病病程而定。 三、疾病預(yù)后的判斷指標(biāo)三、疾病預(yù)后的判斷指標(biāo) 1、病死率、病死率case fatality rate 某病患者中死于該病者的比例。某病患者中死于該病者的比例。 短病程，易死亡疾病短病程，易死亡疾病 2、治愈率、治愈率cure rate 經(jīng)治療后某病患者中痊愈者所占的比例。經(jīng)治療后某病患者中痊愈者所占的比例。 短病程，低死亡疾病短病程，低死亡疾病 3、緩解率、緩解率remission rate 病情緩解者占觀察總?cè)藬?shù)的比例。病情緩解者占觀察總?cè)藬?shù)的比例。 長(zhǎng)病程，低死亡疾病長(zhǎng)病程，低死亡疾病 4、

13、復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)率recurrence rate 疾病經(jīng)過(guò)一定時(shí)間緩解或痊愈后，又重復(fù)出現(xiàn)的患者疾病經(jīng)過(guò)一定時(shí)間緩解或痊愈后，又重復(fù)出現(xiàn)的患者數(shù)占觀察患者總數(shù)的比例。數(shù)占觀察患者總數(shù)的比例。 長(zhǎng)病程，低死亡疾病長(zhǎng)病程，低死亡疾病 5、病殘率、病殘率disability rate 某一人群中，在一定期間內(nèi)，實(shí)際存在的病殘人數(shù)所某一人群中，在一定期間內(nèi)，實(shí)際存在的病殘人數(shù)所占的比例。占的比例。 長(zhǎng)病程，低死亡疾病長(zhǎng)病程，低死亡疾病 l 6、n 年生存率年生存率survival rate 從疾病臨床病程某一時(shí)點(diǎn)從疾病臨床病程某一時(shí)點(diǎn)開始，一段時(shí)間后存活的病例數(shù)開始，一段時(shí)間后存活的病例數(shù)占總觀察例數(shù)的百

14、分比。占總觀察例數(shù)的百分比。 長(zhǎng)病程，致死性疾病長(zhǎng)病程，致死性疾病l絕對(duì)危險(xiǎn)降低率絕對(duì)危險(xiǎn)降低率ARRl相對(duì)危險(xiǎn)降低率相對(duì)危險(xiǎn)降低率RRRl預(yù)防一例不良事件需治療總例數(shù)預(yù)防一例不良事件需治療總例數(shù)NNT=1/ARR 四、生存分析四、生存分析survival analysis 生存分析就是用生存率來(lái)描述疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程生存分析就是用生存率來(lái)描述疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程中某一時(shí)刻發(fā)生某事件的平均概率。常用計(jì)算方中某一時(shí)刻發(fā)生某事件的平均概率。常用計(jì)算方法有兩種：法有兩種： 直接法直接法 計(jì)算粗生存率。計(jì)算粗生存率。 間接法壽命表法間接法壽命表法 根據(jù)概率論的乘法定律。根據(jù)概率論的乘法定律。（一）直接法（一）直接法

15、1、粗生存率的計(jì)算、粗生存率的計(jì)算 公式：公式： 活滿活滿n年的人數(shù)年的人數(shù) nP0 = 100% 從觀察起點(diǎn)起隨訪滿從觀察起點(diǎn)起隨訪滿n年的總?cè)藬?shù)年的總?cè)藬?shù) （小樣本的計(jì)算）（小樣本的計(jì)算）nPx：表示第表示第x年開始再存活年開始再存活n年的生存概率。年的生存概率。 n N - (dx+wx) 0nP0= 大樣本的計(jì)算大樣本的計(jì)算 n N - (wx) 0其中：其中：Wx 失訪人數(shù)；失訪人數(shù)； dx 因該病死亡人數(shù)；因該病死亡人數(shù)； N 研究開始時(shí)人數(shù)。研究開始時(shí)人數(shù)。 例：上海市腫瘤醫(yī)院在例：上海市腫瘤醫(yī)院在1962年未總結(jié)了年未總結(jié)了1952-1961年來(lái)年來(lái)54例例II、III期妊娠哺

16、乳期乳癌患者預(yù)后的經(jīng)過(guò)，根據(jù)公式計(jì)算各期妊娠哺乳期乳癌患者預(yù)后的經(jīng)過(guò)，根據(jù)公式計(jì)算各年生存率：年生存率：1年生存率年生存率 1P0=28/54100%=51.8%；2年生存率年生存率 2P0=17/(54-11)100%=39.5%；3年生存率年生存率 3P0=8(54-11-2)100%=19.5%4年生存率年生存率 4P0=5/35100%=14.3%5年生存率年生存率 5P0=4/32100%=12.5%6年生存率年生存率 6P0=1/27100%=4.5%7年生存率年生存率 7P0=1/26100%=3.8%8年生存率年生存率 8P0=1/22100%=4.5%9年生存率年生存率 9P

17、0=1/11100%=9.1%10年生存率年生存率 10P0=0/6100%=0%2、計(jì)算生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤、可信區(qū)間及顯著性檢驗(yàn)、計(jì)算生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤、可信區(qū)間及顯著性檢驗(yàn) nP0nQ0 Sp = nN0 95%可信區(qū)間：可信區(qū)間：nPo1.96Sp 兩組生存率差異的顯著性檢驗(yàn)：兩組生存率差異的顯著性檢驗(yàn)：2 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)。 3、生存曲線分析、生存曲線分析 以隨訪時(shí)間為橫坐標(biāo)，生存率為縱坐標(biāo)作圖即可獲以隨訪時(shí)間為橫坐標(biāo)，生存率為縱坐標(biāo)作圖即可獲得生存率曲線得生存率曲線survival rate curve。 生存曲線分析能獲得有關(guān)疾病過(guò)程中任何時(shí)刻的生生存曲線分析能獲得有關(guān)疾病過(guò)程中任何時(shí)刻的生存率

18、，提供的信息遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)點(diǎn)估計(jì)值。存率，提供的信息遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)點(diǎn)估計(jì)值。 4、直接法計(jì)算的特點(diǎn)、直接法計(jì)算的特點(diǎn) 1設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、計(jì)算容易、在病例數(shù)較多時(shí)，誤差不大。設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、計(jì)算容易、在病例數(shù)較多時(shí)，誤差不大。 2能反響某個(gè)些時(shí)點(diǎn)斷面的生存情況，不能反映整能反響某個(gè)些時(shí)點(diǎn)斷面的生存情況，不能反映整個(gè)生存規(guī)律；個(gè)生存規(guī)律； 3該方法獲得資料的效率低、損失信息量較大，忽略了該方法獲得資料的效率低、損失信息量較大，忽略了“終檢值的處理，如以下兩種情況：終檢值的處理，如以下兩種情況：a.對(duì)隨訪中因各種原對(duì)隨訪中因各種原因因(失訪、死于其他疾病等失訪、死于其他疾病等)失訪病例的資料只能剔除；失訪病例的資料只能剔除

19、；b.不能不能應(yīng)用觀察年限下的病例資料，如應(yīng)用觀察年限下的病例資料，如 5P0，就不能用觀察未滿，就不能用觀察未滿5年年者的資料。者的資料。 4觀察例數(shù)較少時(shí)會(huì)出現(xiàn)后一年的生存率比前一年還高觀察例數(shù)較少時(shí)會(huì)出現(xiàn)后一年的生存率比前一年還高的不合理現(xiàn)象。的不合理現(xiàn)象。 二壽命表二壽命表life table法法 壽命表法又叫條件概率法，它是根據(jù)概率論的壽命表法又叫條件概率法，它是根據(jù)概率論的乘法定理來(lái)計(jì)算某年生存率的估計(jì)值。乘法定理來(lái)計(jì)算某年生存率的估計(jì)值。 其根本步驟是：先計(jì)算出患者進(jìn)入觀察后各年其根本步驟是：先計(jì)算出患者進(jìn)入觀察后各年當(dāng)年的生存概率，然后將各年的生存概率相乘得到當(dāng)年的生存概率，然

20、后將各年的生存概率相乘得到患者活過(guò)某年的生存率累計(jì)生存率。患者活過(guò)某年的生存率累計(jì)生存率。 壽命表法是描述與分析預(yù)后最常用的方法，特壽命表法是描述與分析預(yù)后最常用的方法，特點(diǎn)是可以充分利用信息，對(duì)點(diǎn)是可以充分利用信息，對(duì)“終檢值的處理能力終檢值的處理能力強(qiáng)，適用于觀察例數(shù)較多的頻數(shù)表資料，但計(jì)算較強(qiáng)，適用于觀察例數(shù)較多的頻數(shù)表資料，但計(jì)算較復(fù)雜。復(fù)雜。 終檢值終檢值censoring：a.中途失訪；中途失訪；b.中途死于中途死于其他疾?。黄渌膊?；c.隨訪期滿仍然未發(fā)生所研究的結(jié)局。隨訪期滿仍然未發(fā)生所研究的結(jié)局。見(jiàn)見(jiàn)299頁(yè)，表頁(yè)，表17-3。其中：。其中：第三欄第三欄 wx為期間失訪人數(shù)；

21、為期間失訪人數(shù)；第四欄第四欄 dx為期間死亡人數(shù)；為期間死亡人數(shù)；第五欄第五欄 Lx為期間觀察人數(shù)；為期間觀察人數(shù)； Lx+1= Lx - wx + dx 第六欄第六欄 Nx為效正觀察人數(shù)；為效正觀察人數(shù)；Nx = Lx - wx /2第七欄第七欄 qx為期間死亡概率；為期間死亡概率； qx = dx / Nx第八欄第八欄 px為期間生存概率；為期間生存概率； px = 1- qx第九欄第九欄 P(x+1)為第為第X+1年的累積生存率；年的累積生存率； nP0 = 1P0 1P1 1P21P3 . 1Pn-1 注意：注意： 應(yīng)用壽命表法計(jì)算出的生存率是按概率論應(yīng)用壽命表法計(jì)算出的生存率是按概率

22、論方法算出來(lái)的某病某時(shí)期生存概率的估計(jì)值，方法算出來(lái)的某病某時(shí)期生存概率的估計(jì)值，而不是按資料計(jì)算的實(shí)際值，當(dāng)觀察例數(shù)大時(shí)，而不是按資料計(jì)算的實(shí)際值，當(dāng)觀察例數(shù)大時(shí)，其估計(jì)的可靠性強(qiáng)。其估計(jì)的可靠性強(qiáng)。 第三節(jié)第三節(jié) 預(yù)后研究中常見(jiàn)預(yù)后研究中常見(jiàn)的偏倚及其控制的偏倚及其控制 一、預(yù)后研究中常見(jiàn)的偏倚一、預(yù)后研究中常見(jiàn)的偏倚 1、失訪偏倚、失訪偏倚 指在研究過(guò)程中，某些選定的研究對(duì)象因種種原因脫離了指在研究過(guò)程中，某些選定的研究對(duì)象因種種原因脫離了觀察，令研究者無(wú)法繼續(xù)去隨訪，由此所造成的對(duì)研究結(jié)果的觀察，令研究者無(wú)法繼續(xù)去隨訪，由此所造成的對(duì)研究結(jié)果的影響稱為失訪偏倚。影響稱為失訪偏倚。 2、

23、零時(shí)刻不當(dāng)?shù)钠?、零時(shí)刻不當(dāng)?shù)钠?所有觀察對(duì)象雖然不能同時(shí)得病，但是對(duì)每一個(gè)對(duì)象觀察所有觀察對(duì)象雖然不能同時(shí)得病，但是對(duì)每一個(gè)對(duì)象觀察的起始時(shí)刻應(yīng)當(dāng)是該疾病開展的同一起始階段，否那么預(yù)后的的起始時(shí)刻應(yīng)當(dāng)是該疾病開展的同一起始階段，否那么預(yù)后的結(jié)果就會(huì)產(chǎn)生偏倚，此即所謂的零時(shí)刻不當(dāng)?shù)钠薪Y(jié)果就會(huì)產(chǎn)生偏倚，此即所謂的零時(shí)刻不當(dāng)?shù)钠?。 3、集合偏倚、集合偏倚 由于各醫(yī)院的性質(zhì)和任務(wù)不同，各醫(yī)院收治患者的病情、由于各醫(yī)院的性質(zhì)和任務(wù)不同，各醫(yī)院收治患者的病情、病程和臨床類型可能不同，由此導(dǎo)致的偏倚即為集合偏倚。病程和臨床類型可能不同，由此導(dǎo)致的偏倚即為集合偏倚。 4、存活隊(duì)列偏倚、存活隊(duì)列偏倚

24、從各醫(yī)院收集病例組成隊(duì)列進(jìn)行預(yù)后研究，由于收集從各醫(yī)院收集病例組成隊(duì)列進(jìn)行預(yù)后研究，由于收集的隊(duì)列不是起始隊(duì)列，而是從該病病程中某一時(shí)點(diǎn)進(jìn)入隊(duì)的隊(duì)列不是起始隊(duì)列，而是從該病病程中某一時(shí)點(diǎn)進(jìn)入隊(duì)列，且都是存活病例，即可導(dǎo)致存活隊(duì)列偏倚。列，且都是存活病例，即可導(dǎo)致存活隊(duì)列偏倚。 5、遷移偏倚、遷移偏倚 指一個(gè)隊(duì)列中的病人離開原有隊(duì)列，移到另一隊(duì)列或指一個(gè)隊(duì)列中的病人離開原有隊(duì)列，移到另一隊(duì)列或退出試驗(yàn)。退出試驗(yàn)。 6、測(cè)量偏倚、測(cè)量偏倚 對(duì)研究所需指標(biāo)或數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)定時(shí)所產(chǎn)生的的偏倚即對(duì)研究所需指標(biāo)或數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)定時(shí)所產(chǎn)生的的偏倚即為測(cè)量偏倚。為測(cè)量偏倚。 7、混雜偏倚、混雜偏倚 估計(jì)研究因素與疾病

25、間聯(lián)系時(shí)，估計(jì)研究因素與疾病間聯(lián)系時(shí)，受到一個(gè)或多個(gè)既與疾病有密切關(guān)系，又與受到一個(gè)或多個(gè)既與疾病有密切關(guān)系，又與研究因素有密切關(guān)系的潛在因素的影響，從而研究因素有密切關(guān)系的潛在因素的影響，從而歪曲了掩蓋或夸大研究因素與疾病間的歪曲了掩蓋或夸大研究因素與疾病間的真實(shí)聯(lián)系，使研究結(jié)果產(chǎn)生系統(tǒng)性偏離的情況。真實(shí)聯(lián)系，使研究結(jié)果產(chǎn)生系統(tǒng)性偏離的情況。 二、偏倚的控制二、偏倚的控制 1、隨機(jī)化、隨機(jī)化 隨機(jī)化分組是消除混雜偏倚最好的方法，但在預(yù)后研究中隨機(jī)化分組是消除混雜偏倚最好的方法，但在預(yù)后研究中常不能使用，主要用于研究治療措施對(duì)預(yù)后的影響時(shí)采用。常不能使用，主要用于研究治療措施對(duì)預(yù)后的影響時(shí)采用

26、。 2、限制、限制 所即增加排除或入選標(biāo)準(zhǔn)，將存在混雜因素的對(duì)象限制在所即增加排除或入選標(biāo)準(zhǔn)，將存在混雜因素的對(duì)象限制在一狹窄特征范圍內(nèi)，以保證其一致性一狹窄特征范圍內(nèi)，以保證其一致性 。 增加了可比性，但損失了代表性。增加了可比性，但損失了代表性。 3、配比、配比 由將某些影響預(yù)后的重要非研究因素作為配對(duì)因素，使兩由將某些影響預(yù)后的重要非研究因素作為配對(duì)因素，使兩組可比性提高。組可比性提高。 4、分層、分層 主要用于資料分析階段。是將資料按某些影響因素主要用于資料分析階段。是將資料按某些影響因素分成數(shù)層亞組進(jìn)行分析，觀察研究因素是否在每層內(nèi)分成數(shù)層亞組進(jìn)行分析，觀察研究因素是否在每層內(nèi)兩組間

27、均有差異，以明確該研究因素是否系獨(dú)立的預(yù)后因兩組間均有差異，以明確該研究因素是否系獨(dú)立的預(yù)后因素。素。 5、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化 指一個(gè)隊(duì)列當(dāng)比較兩個(gè)率時(shí)，如果兩組對(duì)象內(nèi)部構(gòu)成指一個(gè)隊(duì)列當(dāng)比較兩個(gè)率時(shí)，如果兩組對(duì)象內(nèi)部構(gòu)成存在差異，那么可用率的標(biāo)準(zhǔn)化加以校正。存在差異，那么可用率的標(biāo)準(zhǔn)化加以校正。 6、多因素分析方法、多因素分析方法 對(duì)臨床預(yù)后研究中，常有多個(gè)預(yù)后因素相互作用，可對(duì)臨床預(yù)后研究中，常有多個(gè)預(yù)后因素相互作用，可通過(guò)多因素分析，從中篩選出與疾病結(jié)局有關(guān)的主要預(yù)后通過(guò)多因素分析，從中篩選出與疾病結(jié)局有關(guān)的主要預(yù)后因素。因素。 第四節(jié)第四節(jié) 疾病預(yù)后研究疾病預(yù)后研究的評(píng)價(jià)原那么的評(píng)價(jià)原那么

28、l病例是否具有代表性？病例是否處于病程的相同病例是否具有代表性？病例是否處于病程的相同階段共同起點(diǎn)階段共同起點(diǎn)l預(yù)后的隨訪時(shí)間是否足夠和隨訪的病例數(shù)是否完預(yù)后的隨訪時(shí)間是否足夠和隨訪的病例數(shù)是否完全？全？l是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)，是否采用了盲法？是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)，是否采用了盲法？l預(yù)后證據(jù)中是否按亞組分層分析，對(duì)預(yù)后因素有預(yù)后證據(jù)中是否按亞組分層分析，對(duì)預(yù)后因素有否校正分析？否校正分析？l在整個(gè)追蹤期內(nèi)，患者的生存概率有多大？在整個(gè)追蹤期內(nèi)，患者的生存概率有多大？l某一時(shí)點(diǎn)的生存百分率年生存率、年生某一時(shí)點(diǎn)的生存百分率年生存率、年生存率存率l中位生存時(shí)間中位生存時(shí)間median su

29、rvivall生存曲線生存曲線survival curvesl各時(shí)點(diǎn)生存率數(shù)據(jù)的可信度如何？各時(shí)點(diǎn)生存率數(shù)據(jù)的可信度如何？l 95可信區(qū)間?？尚艆^(qū)間。l擬用的有關(guān)預(yù)后證據(jù)的研究對(duì)象是否與擬用的有關(guān)預(yù)后證據(jù)的研究對(duì)象是否與自己的病人情況相似？自己的病人情況相似？l預(yù)后證據(jù)的臨床價(jià)值？預(yù)后證據(jù)的臨床價(jià)值？ 有肯定改善預(yù)后的且有價(jià)值的證據(jù)，可有肯定改善預(yù)后的且有價(jià)值的證據(jù)，可供臨床決策采用。供臨床決策采用。一位歲的婦女，高中退休教師，患有長(zhǎng)期原一位歲的婦女，高中退休教師，患有長(zhǎng)期原發(fā)性高血壓，一個(gè)月前出現(xiàn)了充血性心力衰竭的病癥發(fā)性高血壓，一個(gè)月前出現(xiàn)了充血性心力衰竭的病癥和體征，其他情況均無(wú)特殊。十

30、二導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示，和體征，其他情況均無(wú)特殊。十二導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示，左室肥大，超聲心動(dòng)圖結(jié)果為左室擴(kuò)張和肥大，心臟左室肥大，超聲心動(dòng)圖結(jié)果為左室擴(kuò)張和肥大，心臟舒張期功能和收縮期功能均受損，最大射血分?jǐn)?shù)舒張期功能和收縮期功能均受損，最大射血分?jǐn)?shù)EFEF為為35%35%。病人以期待的目光向主管醫(yī)生詢問(wèn)到。病人以期待的目光向主管醫(yī)生詢問(wèn)到“我的我的心衰很嚴(yán)重嗎？我今后要面對(duì)的是什么呢？心衰很嚴(yán)重嗎？我今后要面對(duì)的是什么呢？一提出臨床預(yù)后問(wèn)題，并按照一提出臨床預(yù)后問(wèn)題，并按照PICO原那么進(jìn)行轉(zhuǎn)化原那么進(jìn)行轉(zhuǎn)化將病人的問(wèn)題轉(zhuǎn)化成可以檢索即包含關(guān)鍵詞和可以答將病人的問(wèn)題轉(zhuǎn)化成可以檢索即包含關(guān)鍵詞和可以答復(fù)

31、的問(wèn)題。臨床問(wèn)題的轉(zhuǎn)化可以采用復(fù)的問(wèn)題。臨床問(wèn)題的轉(zhuǎn)化可以采用PICO原那么：原那么：P:Patient/Popultation-患有充血性心力衰竭的患有充血性心力衰竭的69歲婦女歲婦女I:(Intervention/prognostic factor/exposure)預(yù)后因素預(yù)后因素C:(Comparison)沒(méi)有沒(méi)有O:(Outcome)生存生存臨床問(wèn)題：臨床問(wèn)題：“充血性心力衰竭的患者，平均生存時(shí)間是多少？充血性心力衰竭的患者，平均生存時(shí)間是多少？有哪些預(yù)后因素會(huì)影響？有哪些預(yù)后因素會(huì)影響？檢索詞：檢索詞：congestive heart disease,progression,pro

32、gnostic factor,survival, longitudinal studies二檢索預(yù)后證據(jù)二檢索預(yù)后證據(jù)進(jìn)入進(jìn)入MEDLINE系統(tǒng)，鍵入系統(tǒng)，鍵入“heart failure,congestive,共出現(xiàn)共出現(xiàn)3865篇文獻(xiàn)，由于隊(duì)列研究對(duì)預(yù)后證據(jù)最有效和有用，篇文獻(xiàn)，由于隊(duì)列研究對(duì)預(yù)后證據(jù)最有效和有用，再鍵入再鍵入“cohort study，此時(shí)產(chǎn)生，此時(shí)產(chǎn)生6156篇文獻(xiàn)，用篇文獻(xiàn)，用“and邏輯運(yùn)算符聯(lián)接以上兩個(gè)檢索式產(chǎn)生邏輯運(yùn)算符聯(lián)接以上兩個(gè)檢索式產(chǎn)生8篇文獻(xiàn)，在屏幕上逐篇文獻(xiàn)，在屏幕上逐一瀏覽，其中一瀏覽，其中“Survival After the Onset of C

33、ongestive Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects一篇可能符一篇可能符合你的病人。合你的病人。三評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù)三評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù)、真實(shí)性評(píng)價(jià)、真實(shí)性評(píng)價(jià)Framingham心衰研究開始于心衰研究開始于1948年，共納入年，共納入5209例例Framingham和和Mass的居民，對(duì)納入的居民事先進(jìn)行了病史體的居民，對(duì)納入的居民事先進(jìn)行了病史體格檢查、生化和心電圖測(cè)量。從格檢查、生化和心電圖測(cè)量。從1971年開始，又對(duì)進(jìn)入最初年開始，又對(duì)進(jìn)入最初隊(duì)列的被研究者的后代，組成了一個(gè)子孫隊(duì)列隊(duì)列的被研究者的后代，組成了一個(gè)子孫隊(duì)列5135人進(jìn)

34、人進(jìn)行追蹤觀察行追蹤觀察8至至12年研究排除了年研究排除了17例已確診患有心衰的病人。例已確診患有心衰的病人。此外，在子孫隊(duì)列中排除了此外，在子孫隊(duì)列中排除了881位父母高危的后代最初納入位父母高危的后代最初納入研究的居民無(wú)心衰史，一直追蹤到研究的居民無(wú)心衰史，一直追蹤到80年代共計(jì)年代共計(jì)652例心衰病例例心衰病例產(chǎn)生，從心衰發(fā)作起，這些病例正式進(jìn)入預(yù)后研究隊(duì)列，年產(chǎn)生，從心衰發(fā)作起，這些病例正式進(jìn)入預(yù)后研究隊(duì)列，年齡分布從齡分布從32歲到歲到95歲，平均年齡為歲，平均年齡為70歲病人來(lái)自于社區(qū)，歲病人來(lái)自于社區(qū)，觀察人群數(shù)量大，故研究中的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，每個(gè)病人觀察人群數(shù)量大，故研究中的

35、心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，每個(gè)病人必須滿足心衰的兩條主要標(biāo)準(zhǔn)或一條標(biāo)準(zhǔn)加上必須滿足心衰的兩條主要標(biāo)準(zhǔn)或一條標(biāo)準(zhǔn)加上2條次要標(biāo)準(zhǔn)，條次要標(biāo)準(zhǔn)，且在且在40年的研究中，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)一直沿用不變同時(shí)在考年的研究中，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)一直沿用不變同時(shí)在考慮診斷時(shí)，注意排除了肺動(dòng)脈高壓、慢性肺部疾病、肝硬化、慮診斷時(shí)，注意排除了肺動(dòng)脈高壓、慢性肺部疾病、肝硬化、腹水及腎病綜合征等。研究樣本因此具有良好的代表性，所腹水及腎病綜合征等。研究樣本因此具有良好的代表性，所有心衰病人均是從首發(fā)病時(shí)即納入研究，保證了所有研究病有心衰病人均是從首發(fā)病時(shí)即納入研究，保證了所有研究病例處于病程的早期階段。例處于病程的早期階段。該研究對(duì)

36、該研究對(duì)652例病人平均追蹤例病人平均追蹤3.9年，共計(jì)年，共計(jì)551例病人死亡，例病人死亡，病死率達(dá)病死率達(dá)84.5，除，除1例病人外，全部進(jìn)行了隨訪因此，該例病人外，全部進(jìn)行了隨訪因此，該研究的隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)，追蹤率根本完整，近于研究的隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)，追蹤率根本完整，近于100%研究中采用的終點(diǎn)指標(biāo)是研究中采用的終點(diǎn)指標(biāo)是“死亡，為臨床硬指標(biāo)，不死亡，為臨床硬指標(biāo)，不需要采用盲法需要采用盲法該研究除了觀察心衰生存時(shí)間外，也對(duì)影響心衰預(yù)后的該研究除了觀察心衰生存時(shí)間外，也對(duì)影響心衰預(yù)后的因素進(jìn)行了研究并對(duì)年齡等混雜因素進(jìn)行了調(diào)整研究發(fā)因素進(jìn)行了研究并對(duì)年齡等混雜因素進(jìn)行了調(diào)整研究發(fā)現(xiàn)性別對(duì)心

37、衰預(yù)后有明顯影響，女性比男性生存時(shí)間要現(xiàn)性別對(duì)心衰預(yù)后有明顯影響，女性比男性生存時(shí)間要長(zhǎng)年齡對(duì)兩性的預(yù)后都有影響，隨著年齡增加，心衰死亡長(zhǎng)年齡對(duì)兩性的預(yù)后都有影響，隨著年齡增加，心衰死亡率隨之增高心衰的病因?qū)︻A(yù)后有重要影響，由瓣膜性心臟率隨之增高心衰的病因?qū)︻A(yù)后有重要影響，由瓣膜性心臟疾病及其他或未知原因所致的心衰比繼發(fā)于冠心病的心衰預(yù)疾病及其他或未知原因所致的心衰比繼發(fā)于冠心病的心衰預(yù)后更差亞組分析中發(fā)現(xiàn)，女性如果患有糖尿病和超聲心動(dòng)后更差亞組分析中發(fā)現(xiàn)，女性如果患有糖尿病和超聲心動(dòng)圖顯示左室肥厚者預(yù)后差其他臨床特征，諸如高血壓史、圖顯示左室肥厚者預(yù)后差其他臨床特征，諸如高血壓史、男性患有糖

38、尿病、吸煙、心率、總膽固醇水平和胸男性患有糖尿病、吸煙、心率、總膽固醇水平和胸部片顯示心臟普遍擴(kuò)大等，與充血性心衰預(yù)后沒(méi)有顯著的部片顯示心臟普遍擴(kuò)大等，與充血性心衰預(yù)后沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述心衰研究的證據(jù)是一項(xiàng)大型社區(qū)研究，納入的研究上述心衰研究的證據(jù)是一項(xiàng)大型社區(qū)研究，納入的研究病例具有很好的代表性，研究的設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，有嚴(yán)格的診斷標(biāo)病例具有很好的代表性，研究的設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，研究始點(diǎn)明確，病人均是第一次發(fā)生心衰，準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，研究始點(diǎn)明確，病人均是第一次發(fā)生心衰，處于病程早期，隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)，幾乎無(wú)失訪，結(jié)局判斷指處于病程早期，隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)，幾乎無(wú)失訪，結(jié)局判斷指標(biāo)采用了硬指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)時(shí)，對(duì)年齡混雜因素進(jìn)行了調(diào)整。因標(biāo)采用了硬指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)時(shí)，對(duì)年齡混雜因素進(jìn)行了調(diào)整。因此，盡管是一項(xiàng)大系列的觀察性研究，你可以用