中國卒中中心建設指南

1、中國卒中中心建設指南我國首次發(fā)布卒中中心建設指南l 規(guī)范卒中救治醫(yī)療機構的準入標準l 改進醫(yī)療服務質量l 合理分配醫(yī)療資源l 降低醫(yī)療成本確立中國卒中中心的兩個等級兩個等級卒中中心(Primary Stroke Center, PSC)為卒中患者提供基于循證醫(yī)學證據(jù)的規(guī)范化診治，并達到卒中中心認證的初級標準。具備更多人員、設備及技術資源的中心在行使PSC功能的同時，可申請CSC的資質認證。綜合卒中中心(Comprehensive Stroke Center, CSC)目標人群：所有類型的急性腦卒中患者應當進入卒中中心進行診治。對于大面積腦卒中、不明病因、需要特殊檢查和治療、以及需要多學科救治，

2、推薦直接進入或轉入CSC接受救治。美國卒中學會認證的卒中中心資質“Siri, I am having a stroke. Find me a hospital nearby”“Would you like the nearest certified stroke center, Lee?”卒中中心（PSC）行使功能1. 維持生命體征7. 早期康復治療2. 滿足基本監(jiān)護條件6. 規(guī)范的二級預防3. 提供早期診斷檢查5. 實施一般的診斷和治療性干預4. 有卒中針對性的治療干預措施，特別是rt-PA溶栓治療建立卒中中心可顯著增加溶栓治療率，減少死亡率(%)一項來自紐約州的觀察性研究，納入30947例

3、急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治療，評價在卒中中心治療和死亡率的相關性P0.001P0.001 Xian Y, et al. JAMA. 2011;305(4): 373380卒中中心基礎設施必備設施可選設施急診室神經重癥監(jiān)護室（NICU）可提供血常規(guī)、生化、凝血譜等常規(guī)檢查的實驗室（24小時/7天）MRI檢查設備CT（推薦64排）（24小時/7天）DSA卒中單元神經外科支持卒中預防門診多學科間網(wǎng)絡合作建立卒中單元的廣泛獲益Stroke Unit Trialists Collaboration. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11

4、;9:CD000197.Seenan P, et al. Stroke. 2007;38:1886-1892. 3.Tamm A, et al. Stroke. 2014;45:211-216. 4. Schouten LM, et al. Stroke. 2008;39:2515-2521. 5. Lannon R, et al. Ir J Med Sci. 2011;180:3740. 6. Krueger H, et al. Stroke. 2012;43:2198-2206.Cochrane協(xié)作組綜述：卒中單元顯著減少死亡等不良預后比例19%21%22%OR 0.79, P=0.000

5、7死亡/需要機構照料死亡死亡/不能獨立生活OR 0.78, P=0.0003OR 0.81, P=0.005Stroke Unit Trialists Collaboration. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;9:CD000197.卒中單元試驗協(xié)作組綜述：納入21項研究共3994例卒中患者，評估卒中單元vs.普通病房，結果顯示卒中單元顯著減少死亡/不能獨立生活/需要機構照料的患者比例和普通病房相比，卒中單元可顯著減少死亡/ /殘疾率(%)1. Candelise L, et al. Lancet 2007; 369: 299305一項觀察性研

6、究，對11572例在卒中單元或普通病房接受治療的急性卒中患者進行隨訪，平均隨訪20個月，評估卒中單元對結局的影響是否有別于普通病房。P=0.016P=0.001P=0.000122%21%19%卒中單元可以使所有卒中人群均受益治療方案避免1例殘疾的NNT適用卒中人群每1000例獲益的患者數(shù)動脈內血栓切除術9.46%6靜脈溶栓（3h）915%22卒中單元10100%100Based on absolute benefits for death/dependency in SUTC Cochrane Review. 2014. STTC IPD analysis. Lancet 2014 and

7、estimated IPD analysis of 7 thrombectomy trials 2015卒中中心人員配備必備人員可選人員中心主任有急性卒中救治經驗的神經外科醫(yī)師急診科醫(yī)師內科醫(yī)師24小時/7天值班的卒中小組醫(yī)療質量評價和改進專員神經內科?？漆t(yī)師，需經過腦血管病診療技術專業(yè)化培訓社會志愿者神經放射診斷醫(yī)師放射科技師檢驗科醫(yī)師經過卒中專業(yè)培訓的護理人員康復師（包括吞咽障礙管理師）TCD醫(yī)師頸動脈超聲醫(yī)師超聲心動圖醫(yī)師卒中中心診斷技術必備技術可選技術頭顱CT 平掃（24小時/7天）擬靜脈溶栓患者，能夠在到院后25分鐘內開始檢查CTA和CTP卒中患者優(yōu)先的CT掃描MRI（包括T1、T2

8、、GRE T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強掃描）實驗室檢查（24小時/7天，包括血常規(guī)、血生化及凝血譜）擬靜脈溶栓患者，實驗室檢查能夠在到院后45分鐘內顯示結果心電圖（24小時/7天）經胸超聲心動圖頸動脈超聲胸部X線（24小時/7天）TCD卒中中心治療技術 rt-PA靜脈溶栓：DTN60 分鐘（到達急診至CT檢查 25分鐘） 預防卒中并發(fā)癥 與CSC的合作：獲得及時的血管內治療、去骨瓣減壓術或血腫清除術、動脈瘤夾閉術或介入治療卒中急性期治療護理技術二級預防康復治療 正確護理 讓患者親屬以及照顧者參與到護理中 健康教育 戒煙咨詢及腦血管病的健康教育 出院時使用抗血

9、小板藥物 房顫的腦梗死患者口服抗凝劑 控制危險因素的治療措施 盡早實現(xiàn)早期活動和康復治療 早期活動和運動治療至少1次/天，如資源允許，可為2次/天； 語言治療 神經心理學和認知評估等卒中中心監(jiān)測和隨訪、教學科研每年參加醫(yī)學繼續(xù)教育項目，完成規(guī)定的學分要求；加入CSCU的數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)，并由PSC質量改進專員負責定期上傳及核對數(shù)據(jù)的工作CSCU：中國卒中中心建設聯(lián)盟，China Stroke Center Union卒中中心人員資質神內/神外主任/副主任醫(yī)師；綜合卒中中心培訓6月；每年參加1次全國腦血管病醫(yī)學繼續(xù)教育項目；年診療量100人；接受卒中中心的卒中急救培訓1次；每年與PSC急診人員會晤

10、2次；每年參加急診醫(yī)療服務繼續(xù)教育項目2次；腦血管病專家1名；經過綜合卒中中心培訓并獲得認證醫(yī)師3名主治及以上醫(yī)師；卒中診療培訓1年；獨立工作前必須在中心內接受實踐培訓；接到急診通知后15分鐘內到達床旁診斷醫(yī)師：能夠在開始急診頭顱CT后20分鐘內出具報告技師：有上崗證的CT/MR技師1名；圍檢查期的死亡率1%，嚴重并發(fā)癥2%理療康復部門認證或經過培訓的醫(yī)師；有1年的卒中患者治療經驗；應在患者入院后72小時內完成中心主任急診醫(yī)師神內醫(yī)師卒中小組放射醫(yī)師康復醫(yī)師護理人員正規(guī)卒中醫(yī)學培訓3月；PSC培訓3次/年；腦血管病繼續(xù)教育20學時；具有超聲科工作資質、熟練完成相關頸部、顱內及心臟的超聲檢查超聲

11、醫(yī)師卒中中心醫(yī)院資質和卒中管理質量證明醫(yī)院資質卒中管理質量證明 醫(yī)院經評審至少獲得二級及以上醫(yī)院等級資格，并在有效期內，設置神經內科專業(yè)組或科室5年以上，開設床位20張以上。1）申請資質前6個月本中心內卒中醫(yī)療服務質量數(shù)據(jù)庫；2）每周一次多學科會議，討論并書面記錄卒中患者的具體情況；3）為護士及非醫(yī)療員工提供卒中課程培訓的記錄；4）必須平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中單元；且每年至少有20例患者在發(fā)病4.5小時內行靜脈溶栓治療；5）具有明確成文的急性卒中標準化救治流程、操作手冊和靜脈rt-PA溶栓方案等書面文件；6）依據(jù)國家卒中急性期診療和二級預防指南，建立標準卒中管理的書面

12、流程。卒中中心診療的強制性質量指標急性期住院期間出院時lNIHSS評分的比例；l急診就診25分鐘內開始頭顱CT檢查及45分鐘內獲得實驗室診斷信息的比例；l靜脈rt-PA藥物溶栓i.發(fā)病4.5h內溶栓治療比例；ii.DNT2.6mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；l合并高血壓給予降壓治療的比例；l合并糖尿病給予降糖治療的比例；l既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；l平均住院日及住院病死率；l平均住院費用和平均住院藥物費用；l健康宣教綜合卒中中心（CSC）行使功能在PSC的基礎上，CSC的專業(yè)化程度更高，能夠對重癥和疑難卒中患者進行診治，并提供重癥內外科醫(yī)療、專門性檢查（如全腦血管造影、經食道

13、超聲檢查等）、神經外科和介入治療Comprehensive Stroke Center綜合卒中中心基礎設施和人員必備可選基礎設施（在PSC的基礎上增加）24小時/7天的頭顱影像學檢查遠程醫(yī)療24小時/7天可及的手術室24小時/7天神經介入治療NICU卒中病例登記和質量改進數(shù)據(jù)庫人員配備（在PSC的基礎上增加）具備血管內治療資質的神經介入醫(yī)師精神/心理醫(yī)師具有急性卒中救治經驗的神經外科醫(yī)師能進行頸動脈內膜剝脫術的外科專家NICU醫(yī)師相關科室包括：心臟超聲、頸動脈超聲及TCD技師、康復師，以及醫(yī)務科人員卒中醫(yī)療質量評價和改進專業(yè)人員臨床研究協(xié)調員社會志愿者綜合卒中中心診斷、治療技術必備可選診斷技術

14、（在PSC的基礎上增加）MRI（包括T1、T2、T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強掃描）氙氣CT/SPECT/PETCTA和CTPDSA經食道超聲心動圖治療技術（在PSC的基礎上增加）血管內介入治療術，包括動脈內溶栓（24小時/7天）、動脈內機械取栓術（24小時/7天）和顱內外血管支架成形術煙霧病相關的外科技術去骨瓣減壓術血腫清除術腦室引流術動脈瘤夾閉術及動脈瘤介入治療頸動脈內膜剝脫術綜合卒中中心監(jiān)測技術、教學科研承擔國家級或省部級卒中臨床/應用基礎研究；承擔國家級或省部級卒中繼續(xù)教育項目；建立卒中研究平臺，配備專職的卒中研究協(xié)調員，員工應當參與隨機對照研究并申請

15、研究經費；每年舉辦4次健康教育講座。綜合卒中中心人員資質神內/神外主任醫(yī)師；每年參加2次國家級腦血管病會議，或腦血管領域繼教學分12；年診療量200人；參加多中心研究并發(fā)表專業(yè)論文值班醫(yī)師在接到通知后30min內到達醫(yī)院；24小時/7全天候應診；每年10臺動脈瘤夾閉術、10例去骨瓣減壓術；30例血腫清除術；20例頸動脈內膜剝脫術接到急診通知后30min內到達醫(yī)院并實施動脈溶栓、機械取栓， 24小時/7全天候應診，每年10例；顱內外血管支架成形術每年20例24小時/7全天候應診；每年參加8小時的急性卒中診療繼續(xù)教育具備醫(yī)療背景，執(zhí)業(yè)護師、臨床專科護師優(yōu)先，協(xié)調診療及質控工作進行中心主任研究專員神

16、外醫(yī)師介入醫(yī)師NICU醫(yī)師護理人員急診護士每年參加2小時急性卒中的繼續(xù)教育；重癥監(jiān)護室護士每年參加8小時卒中診療的繼續(xù)教育綜合卒中中心醫(yī)院資質和卒中管理質量證明醫(yī)院資質卒中管理質量證明 醫(yī)院經評審獲得三級醫(yī)院等級資格，并在有效期內開設床位40張以上。1）平均每年接收500例卒中及TIA病人至急性卒中單元；且每年至少有50例患者在發(fā)病4.5小時內行靜脈溶栓治療；2）加入CSCU數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)，收集患者人口學特征、入院時卒中嚴重程度評估、治療過程、出院數(shù)據(jù)、和出院后1、3、6、12月的隨訪。應配備卒中登記或類似的資料收集管理專員或部門；3）基于質量管理循環(huán)的持續(xù)質量改進理論開展持續(xù)質量評價和改進；

17、4）參加全國性的多中心醫(yī)療質量評價和持續(xù)質量改進項目：a：有針對特定診療措施的改進措施；b：有預期的目標以顯示質量改進措施起效；c：規(guī)定改進措施實施的時限和再次評價的時間。CSCU：中國卒中中心建設聯(lián)盟，China Stroke Center Union綜合卒中中心診療的強制性質量指標建立臨床路徑管理血管內治療的醫(yī)療服務質量指標顱內外血管診治醫(yī)療服務質量指標SAH和ICH的醫(yī)療服務質量指標神經外科手術的醫(yī)療服務質量指標華法林相關顱內出血從到院至給予逆轉INR措施的時間卒中中心網(wǎng)絡建設綜綜合卒中中心合卒中中心卒中中心卒中中心未獲得資質的醫(yī)療機構病人病人病人CSC：綜合卒中中心；PSC：卒中中心卒中中心網(wǎng)絡病人就診及轉運示意圖卒中中心網(wǎng)絡合作的建立目標：1）卒中病人的現(xiàn)場識別；2）快速合理的轉運；3）選擇合適的有資質的卒中中心；4）標準化的卒中診斷和治療技術規(guī)范；5）卒中信息資源共享；6）建立卒中健康促進體系。卒中中心網(wǎng)絡建設院前急救系統(tǒng)病人醫(yī)療機構院前急救系統(tǒng)患者與醫(yī)療機構建立連接的首要媒介行使功能：l能夠識別急性卒中患者；l使用已獲得認證的院前卒中量表對患者進行評估；l在發(fā)病現(xiàn)場和轉運途中穩(wěn)定患者狀態(tài)并對患者實施治療；l協(xié)助確定卒中的發(fā)病時間；l將患者目前正在服用的藥物一并攜帶到接診醫(yī)院；l與接診醫(yī)院的醫(yī)生進行準確、有效的交接。卒中中心網(wǎng)絡建設C