醫(yī)院感染管理自查自糾匯報(bào)

1、醫(yī)院感染管理自查自糾匯報(bào)（ 2013 年 4 月 20 日）為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理， 保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全， 按 照上級(jí)衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查指示， 深入貫徹落實(shí) 醫(yī) 院感染管理辦法及衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 201263 號(hào)文件關(guān)于預(yù) 防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（ 2012-2015 年）的精神。從醫(yī)院感染 組織管理，院內(nèi)感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，多重耐藥菌管理，重點(diǎn)部門（如手術(shù) 室、產(chǎn)房、新生兒室、內(nèi)窺鏡室、血透室、口腔科、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科 等），重點(diǎn)部位的高危因素，院感病例報(bào)告和處置，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴 露，手衛(wèi)生，消毒隔離流程，一次性醫(yī)療用品使用后的管理等方面， 認(rèn)真開展自查自糾。現(xiàn)將自查結(jié)果匯

2、報(bào)如下：一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展： 醫(yī)院感染管理實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下， 并有一位副院長(zhǎng)分管的醫(yī)院感染 管理科負(fù)責(zé)制，組建了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理辦公室， 臨床科室由各科主任， 護(hù)士長(zhǎng)及有一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師， 護(hù)士組成醫(yī) 院感染管理小組，各部門職責(zé)明確，工作層層抓落實(shí)，保證了醫(yī)院感 染管理工作的順利開展。二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)： 制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消 毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度，醫(yī) 院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處 置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、 醫(yī)院感染管理

3、工作檢查標(biāo)準(zhǔn) 等），并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識(shí)、降低 醫(yī)院感染的發(fā)病率。 院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情 況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好， 10 年來(lái)，醫(yī)院未發(fā) 生醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件。三、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的院感管理工作：1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視新大樓的建設(shè)，對(duì)重點(diǎn)科室請(qǐng)省專家規(guī)劃 設(shè)計(jì)，如供應(yīng)室的建設(shè)，做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”，保證 物品從污到潔（ 按照回收分類清洗檢查包裝滅菌 儲(chǔ)存發(fā)放流程進(jìn)行處理 ）；空氣從潔到污的原則。 三區(qū)： 污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。 三分開： 污染回收物與發(fā)放凈物分開，初 洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。 三通道：

4、污物通道，無(wú)菌物 品發(fā)放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。2、醫(yī)院高壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在無(wú)菌包外使用指示膠帶、無(wú) 菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和日常監(jiān)測(cè)，對(duì)內(nèi)置器械使用爬行 卡，生物監(jiān)測(cè)等，保證了消毒滅菌質(zhì)量。3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的要求 在新生兒科開展了醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)， 在中風(fēng)專科對(duì)留置尿管所致 尿路感染、外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)， 有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí) ，有完善的監(jiān)測(cè)制度，各科室按 要求定期監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無(wú)菌 物品中的細(xì)菌數(shù)， 院感科對(duì)重點(diǎn)部門重點(diǎn)科室隨機(jī)抽查， 保障了醫(yī)院 環(huán)

5、境質(zhì)量。四、抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作：1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù) 室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。2、治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式 清掃，一床一套， 床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。3、治療室無(wú)菌物品與一次性物品分開放置，無(wú)菌物品開啟后記 錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣，時(shí)間有累計(jì)，監(jiān)測(cè)有記錄，每季 度做空氣細(xì)菌培養(yǎng) 1 次。五、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)：制定了院感培訓(xùn)計(jì)劃， 抓好宣傳教育和培訓(xùn)工作， 每年對(duì)新上崗 醫(yī)護(hù)人員、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病流行

6、防控知 識(shí)培訓(xùn)及考核，成績(jī)達(dá)優(yōu)秀以上。六、對(duì)抗菌素的管理： 督查外科系統(tǒng)手術(shù)病人術(shù)前用藥情況及一類手術(shù)切口病人抗菌素使用率。統(tǒng)計(jì)全院微生物送檢率，陽(yáng)生性率及耐藥菌情況。督促外 科醫(yī)生盡量規(guī)范用藥，降低耐藥菌，減少醫(yī)院感染。七、一次性物品管理：1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和使用 后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。2、凡購(gòu)入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消 毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。3、藥庫(kù)存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬 冊(cè)，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。4、一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無(wú)害化處理措 施，并有記錄

7、可查。八、醫(yī)療廢物管理：醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程， 設(shè)立醫(yī)療廢物用后毀 形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。認(rèn)真開展自查自糾， 通過自查我們還存在諸多問題：1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。3、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室建筑設(shè)計(jì)不夠合理。 ?4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應(yīng)室等）。5、醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感病例上報(bào)不積極 （有漏項(xiàng)現(xiàn)象 ）。6、抗菌素使用不規(guī)范。7、沒有上報(bào)院感謝病例軟件。8、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。9、重點(diǎn)科室護(hù)士沒有?？圃焊兄R(shí)上崗培訓(xùn)證（如血透室）。 針對(duì)醫(yī)院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：1、健全完善制度，加強(qiáng)管理力度。2、明確職責(zé)，責(zé)任到人。3、制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員思想 意識(shí)。4、大力倡導(dǎo)洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè) 施等。5、做好醫(yī)院感染工作的相關(guān)登記內(nèi)容。6、加大抗菌素管理力度，規(guī)范用藥，加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)管。7、加大對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控人物力投入，規(guī)范 各科工作人員行為。8、新大