呼吸機相關(guān)性肺炎ppt課件

1、呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎內(nèi)容概要內(nèi)容概要u概念u病原學u危險要素u發(fā)病機制u診斷u治療u預防概概 念念u氣管插管或氣管切開u機械通氣48小時后u撤機拔管48小時內(nèi)u新的肺本質(zhì)感染u u醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一 Young PJ, et al. Anaesthesia 2021, 54: 1183-97VAP對預后的影響對預后的影響VAP病死率：病死率：24%76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2021, 165: 867-903病原學病原學 早

2、發(fā)性VAP(機械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌) 晚發(fā)性VAP(機械通氣5天)：很能夠是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺軍團菌和真菌Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416危險要素危險要素Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903引起感染的病原菌

3、能否為引起感染的病原菌能否為MDR先前90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院5天以上；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險要素： 最近90天內(nèi)住院2天以上； 居住在護理之家或擴展護理機構(gòu)； 家庭靜脈治療(包括抗菌藥物)； 30天內(nèi)進展過慢性透析治療、家庭傷口護理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)運用免疫抑制劑治療 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416發(fā)病機制發(fā)病機制 上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸 吸入含有細菌的微粒 血行感染 由周圍臟器直接感染而來 氣管導管細菌生物被膜(BF)的構(gòu)成診診 斷斷n

4、 判別能否存在肺炎n 根據(jù)病史(機械通氣48小時以上，有危險要素)、體格檢查和X線胸片等n 明確感染的病原微生物診斷方法診斷方法 金規(guī)范： 組織病理學有炎癥反響 肺活組織培育微生物陽性 臨床診斷規(guī)范(常用 臨床肺部感染評分(CPIS)臨床診斷規(guī)范臨床診斷規(guī)范 必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影 同時滿足以下兩項或兩項以上： 發(fā)熱 白細胞升高或降低 膿性痰 敏感性為69%，特異性為75% 臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分 目的：體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培育 總分12分，普通以CPIS大于6分作為診斷規(guī)范 與金規(guī)范相比其敏感性為77%，特異性為42% Pugin J，et

5、 al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 簡化的臨床肺部感染評分簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)參數(shù) 數(shù)值數(shù)值 0121體溫，體溫， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白細胞，血白細胞，mm-3 4000且且 11000 11000 氣道分泌物氣道分泌物 少量少量 中等中等大量大量膿性膿性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存或存在在 ARDS 240 且且無無 ARDS 胸片胸片 無浸潤影無浸潤影 彌漫性彌漫性(或斑或斑片狀片狀)浸潤浸潤 局灶性浸局灶性浸潤潤 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機

6、械通氣情況下)微生物學診斷微生物學診斷 u細菌濃度u PSB： 103 CFU/mlu BAL： 104 CFU/mlu ETA: 106 CFU/mlu痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)u微生物學培育和藥敏Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653659Select appropriate AB新的診斷技術(shù)新的診斷技術(shù) 支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度 血清前降鈣素 C反響蛋白(CRP)治治 療療 加強者工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當抗菌藥物治療 后期抗菌

7、藥物的調(diào)整，防止抗菌藥物過量和減少細菌耐藥濕化的必要性濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用上呼吸道具有加溫加濕的作用 呼吸道不顯性失水呼吸道不顯性失水250ml/24h250ml/24h 注注: : 絕對濕度絕對濕度-每升氣體中所含潮濕氣體的含量每升氣體中所含潮濕氣體的含量 (mgH2O/L)(mgH2O/L) 相對濕度相對濕度-在特定溫度下在特定溫度下, ,空氣所攜帶的潮濕氣體與到達飽和時空氣所攜帶的潮濕氣體與到達飽和時 應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對比例應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比的相對比例 (%) (%) 人工氣道對呼吸道濕化的影響人工氣道對呼吸道濕化的影響p 粘膜纖毛運動受損-粘液潴留-痰痂-氣

8、道梗阻-肺不張p 氣管支氣管粘膜上皮炎性改動與壞死p 肺部感染適宜的溫度和濕度非常重要！適宜的溫度和濕度非常重要！痰液的引流痰液的引流 吸痰 體位引流治治 療療 加強者工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調(diào)整，防止抗菌藥物過量和減少細菌耐藥降階梯治療降階梯治療初始閱歷性抗菌藥物的選擇初始閱歷性抗菌藥物的選擇u 結(jié)合感染部位、疾病嚴重程度、能夠病原菌種類及既往抗菌藥物運用情況u 患者的年齡、肝腎功能u 本科室、地域病原菌及耐藥情況u 藥代和藥效學u 自創(chuàng)2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南初始抗菌藥物閱歷性治療：不伴有初始抗菌藥物閱歷性治療：不伴有MDR病原

9、體感染病原體感染高危要素的高危要素的HAP和和VAP患者患者能夠存在的病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道G桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 引薦抗生素 頭孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星 或氨芐西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416初始抗菌藥物閱歷性治療：伴有初始抗菌藥物閱歷性治療：伴有MDR病原體感染高病原體感染高危要素的遲發(fā)性危要素的遲發(fā)性HAP、VAP和和HCAP患者患者能夠存在的病原體： MDR病原體銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌

10、 (ESBL+) 不動桿菌屬MRSA 嗜肺軍團菌 抗生素結(jié)合治療 抗假單胞菌頭孢菌素 或 抗假單胞菌碳青霉烯類 或 -內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗假單胞菌氟喹諾酮類 或 氨基糖甙類 利奈唑胺 或萬古霉素或替考拉寧 晚發(fā)或晚發(fā)或MDRHAP、VAP、HCAP最初閱歷性最初閱歷性抗生素靜脈給藥劑量抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類 Cef1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd 頭孢他啶2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5 q6h或1.0 q8h抗PA-FQS MEP1.0 q8h LVF750mg qd CIP400

11、mg q8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kg q12h Cef/Sul2 q8h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑胺600mg q12h治治 療療 加強者工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，防止抗菌藥物過量和減少細菌耐藥防止抗菌藥物過量防止抗菌藥物過量 確定不是感染：停用抗菌藥物 致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜 抗菌藥物結(jié)合 單用 療程CPIS在在VAP診治中的運用診治中的運用p肺部浸潤采取不適宜的抗菌藥物治療非經(jīng)常見p限制抗菌藥物的過度運用p排除規(guī)范: p 艾滋病、化療誘導的中性粒細胞減少、 小于18歲的患者 、外科預防性抗菌藥物運用、喹諾酮過敏

12、Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511CPIS在在VAP診治中的運用診治中的運用 結(jié)果結(jié)果CPIS組組（n39)常規(guī)組常規(guī)組（n42）P值值抗菌藥物抗菌藥物3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù)抗菌藥物天數(shù) 3.09.80.0001平均抗菌藥物花費平均抗菌藥物花費$259$6400.0001耐藥耐藥/二重感染二重感染14380.017ICU住院天數(shù)住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 5

13、05-511BALF培育陰性能否停用抗生素培育陰性能否停用抗生素n 101例臨床診斷VAP，BALF培育陰性n APACHE II 23.28.7n CPIS 6.3 0.7(4-9)n 77.2%雙肺浸潤影n 臨床診斷VAP前機械通氣時間: (2.9 1.9)天n 停用抗生素規(guī)范：n 確定為非感染要素：肺水腫、肺不張、肺栓塞n 臨床病癥改善，提示感染控制(低CPIS)n 體溫38.3n WBC250 mmHgKollef et al. Chest 2005, 128:2706BALF培育陰性能否停用抗生素培育陰性能否停用抗生素lCPIS不高，BALF培育陰性, 停用抗生素, l病死率無明顯差

14、別l可在72小時內(nèi)停用抗菌藥物！Kollef et al. Chest 2005, 128:2706VAP：8天療程能否可行？天療程能否可行？p目的：p 明確對于微生人證明的VAP患者8天抗菌藥物療程相對于15天而言能否同樣有效？p設(shè)計：p 前瞻性隨機多中心雙盲臨床研討p分組：p 51 法國ICU， 401 VAP 患者(定量培育p 197 患者 - 8 天療程p 204 患者 - 15天療程Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98VAP： 8天療程能否可行？天療程能否可行？8天療程組天療程組15天療程組天療程組P28天病死率天病死率18.8%17.2%0.0

15、5復發(fā)感染率復發(fā)感染率28.9%26.0%0.05無抗菌藥物天數(shù)無抗菌藥物天數(shù)13.18.70.001多藥耐藥菌出現(xiàn)率多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98哪些哪些VAP患者不適宜患者不適宜8天療程？天療程？ 免疫缺陷患者 起始抗菌藥物治療無效者 多藥耐藥菌感染者 復發(fā)風險高患者Day 1 留取微生物標本留取微生物標本 開場閱歷性運用抗菌藥物開場閱歷性運用抗菌藥物(覆蓋一切能夠的病原體覆蓋一切能夠的病原體) Day13臨床評價臨床評價(簡化簡化CPIS

16、) 臨床病癥改善臨床病癥改善 Day 3 微生物檢查結(jié)果微生物檢查結(jié)果微生物培育陰性微生物培育陰性簡化簡化CPIS5 停用抗生素停用抗生素微生物培育陽性非微生物培育陽性非MDR) 降階梯治療降階梯治療 廣譜窄譜廣譜窄譜 結(jié)合單用結(jié)合單用 療程療程 78天天微生物培育陽性微生物培育陽性MDR) 必要時調(diào)整抗菌藥物必要時調(diào)整抗菌藥物 盡能夠降階梯治療盡能夠降階梯治療 療程療程 1015天天 留意單位隔離留意單位隔離 VAP的抗菌藥物治療方案的抗菌藥物治療方案內(nèi)容概要內(nèi)容概要u概念u病原學u危險要素u發(fā)病機制u診斷u治療u預防VAP的非抗生素防治戰(zhàn)略的非抗生素防治戰(zhàn)略p普通性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護理p與消化道相關(guān)控制戰(zhàn)略：包括應(yīng)激性潰瘍的預防，防止長時間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和運用空腸營養(yǎng)p與患者體位相關(guān)戰(zhàn)略：堅持半臥位( 3045)，運用動力翻身床邱海波邱海波 中華急診醫(yī)學雜志中華急診醫(yī)學雜志 2004VAP的非抗生素防治戰(zhàn)略的非抗生素防治戰(zhàn)略p與人工氣道相關(guān)戰(zhàn)略：防止經(jīng)鼻插管，維持適宜的氣囊壓力(2530cmH2O) 和繼續(xù)聲門下吸引；p機械通氣相關(guān)戰(zhàn)略：防止頻繁改換呼吸機管路，防止過度鎮(zhèn)靜，每日延續(xù)喚醒和評價拔管能夠；p其