室間隔缺損臨床路徑.docx

1、室間隔缺損臨床路徑（ 2009 年版）一、室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為室間隔缺損（ICD-10 ： Q21.0 ）行室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 35.53/35.62/ 35.72 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 心血管外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，發(fā)現(xiàn)心臟雜音等。2.體征：可有胸骨左緣3-4 肋間全收縮期粗糙雜音等。3.輔助檢查：心電圖，胸部X 線平片，超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范- 心血管外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）

2、室 間 隔 缺 損 直 視 修 補(bǔ) 術(shù) (ICD-9-CM-3 ： 35.53/35.62/35.72)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 ： Q21.0室間隔缺損疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.年齡大于3 歲或體重大于15 千克，不合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-3 天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)血型， 尿常規(guī)， 血生化（肝腎功能 + 血電解質(zhì)），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝，

3、丙肝，梅毒，艾滋?。?；（ 2）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、冠狀動(dòng)脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-4 天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-11 天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)

4、查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、 血電解質(zhì)、 肝腎功能，胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、室間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 室間隔缺損（

5、 ICD10: Q21.0 ）行室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3 ：35.53/35.62/35.72）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月 日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 11-15 天時(shí)間住院第1 天住院第 2天住院第 2-3 天（手術(shù)日）主 病史詢問，體格檢查 匯總檢查結(jié)果 氣管插管， 建立深靜脈通路 完成入院病歷書寫 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 手術(shù)要 安排相關(guān)檢查 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房診 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查 術(shù)者完成手術(shù)記錄房記錄等病歷書寫 完成術(shù)后病程記錄療 向患者及家屬交待病情及圍 向患者家屬交代手術(shù)情況工手術(shù)

6、期注意事項(xiàng)及術(shù)后注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)作用品協(xié)議書、輸血同意書長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按先心病護(hù)理常規(guī) 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理 飲食 擬于明日在全麻體外循環(huán)下 禁食重 患者既往基礎(chǔ)用藥行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 持續(xù)血壓、 心電及經(jīng)皮血氧點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮飽和度監(jiān)測(cè) 血尿便常規(guī)，血型，凝血功 備血 呼吸機(jī)輔助呼吸醫(yī)能，血生化全套，感染性疾 血型 預(yù)防用抗生素囑病篩查 術(shù)前晚灌腸臨時(shí)醫(yī)囑： 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖 術(shù)前禁食水 床旁心電圖、胸片 肺功能（視患者情況而定） 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查 其他特殊

7、醫(yī)囑主要 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 隨時(shí)觀察患者病情變化員等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁 記錄生命體征護(hù)理 入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、水等） 記錄 24 小時(shí)出入量性格變化等）工作 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：1.1.1.變異2.2.2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 3-4 日日期（術(shù)后第1 天）醫(yī)師查房主清醒后拔除氣管插管要轉(zhuǎn)回普通病房診觀察切口有無血腫，滲血療拔除胸管（根據(jù)引流量）工拔除尿管作長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理半流飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血重氧飽和度監(jiān)測(cè)點(diǎn)預(yù)防用抗生素醫(yī)強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療囑臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑住院第 4-10 日（術(shù)后第2-6 天）醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果觀察切口情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：飲食改二級(jí)護(hù)理（視病情恢復(fù)定）停監(jiān)測(cè)（視病情恢復(fù)定）?？股兀ㄒ暡∏榛謴?fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑：拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定）復(fù)查胸片、 心電圖、 超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套大換藥住院第 11-15 日（術(shù)后第 7-11 天）檢查切口愈合情況并拆線確定患者可以出院向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院帶藥拆線換藥隨時(shí)