2015中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指引

1、2015 中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組在我國(guó)，腦血管病目前已成為城鄉(xiāng)居民的首位死亡原 因。其中，顱內(nèi)、外大血管狹窄導(dǎo)致的缺血性腦血管病所占 比重最大。近年來(lái)，隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，這一 起源于外周血管的診療技術(shù)越來(lái)越多地被用于缺血性腦血 管病的防治。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于 2011 年發(fā)布了首版中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南 ， 對(duì)規(guī)范我國(guó)缺血性腦血管病的血管內(nèi)介入診療起到積極的 推動(dòng)作用。4 年間血管內(nèi)診療技術(shù)出現(xiàn)了一些新理論、新技術(shù)及新 研究證據(jù)，為適

2、應(yīng)學(xué)科發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血 管病學(xué)組和神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組對(duì) 2011 版指南進(jìn)行了更新 和修訂，以期進(jìn)一步提高我國(guó)缺血性腦血管病介入診療的水 平。本指南在制定過(guò)程中， 參考了國(guó)際相關(guān)指南的部分內(nèi)容， 回顧了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。鑒于中國(guó)急性缺血性腦卒中 早期血管內(nèi)介入診療指南已于前期發(fā)表，因此在本版指南 中，相應(yīng)內(nèi)容不再重復(fù)。腦血管造影術(shù)近年來(lái)，隨著血管多普勒超聲、 CT 血管成像 (CTA) 及磁 共振血管成像(MRA)等技術(shù)的進(jìn)步，通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查能夠獲得 完整的頸動(dòng)脈和腦血管圖像，甚至部分先進(jìn)的無(wú)創(chuàng)成像技術(shù) 已經(jīng)能夠?qū)?2 級(jí)以上的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行半定量及定量評(píng)估。數(shù) 字減影血管造影(

3、DSA)有一定程度的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)，其應(yīng)用 范圍較前縮小。但在某些情況下，需要詳細(xì)了解腦血管病變 的部位、程度以及側(cè)支循環(huán)情況，從而更好地開(kāi)展腦血管病 的對(duì)因治療 (如對(duì)頸動(dòng)脈狹窄是否采取外科治療或血管內(nèi)治 療等)。這時(shí)，DSA仍然是其他檢查手段所無(wú)法替代的重要方 法。DSA的適應(yīng)證和禁忌證由于DSA是一種有創(chuàng)的檢查方法，存在一定的并發(fā)癥風(fēng) 險(xiǎn)，因此必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，原則上，腦血管病 患者首先應(yīng)進(jìn)行頸部血管 B 超、經(jīng)顱多普勒超聲 (TCD ) 、M RA、 CTA等無(wú)創(chuàng)檢查。如果這些檢查存在禁忌或有相互沖突的結(jié) 果，不能明確疾病原因和性質(zhì)時(shí)，可考慮DSA檢查。另外，在一些緊急情況下，

4、如懷疑有急性腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出 血，也可考慮急診行全腦 DSA以便及時(shí)明確病因并開(kāi)展救 治?？紤]到并發(fā)癥，有些患者可能不適合行 DSA對(duì)這些患者應(yīng) 盡量采用其他方法進(jìn)行檢查。需要明確的是，DSA的適應(yīng)證 和禁忌證都是一般性原則，對(duì)于具體患者，臨床和介入醫(yī)生 必須根據(jù)其全身狀況和所患疾病進(jìn)行綜合評(píng)估，慎重考慮每 項(xiàng)檢查的利弊得失，然后制定合理的個(gè)體化檢查和治療方 案。DSA適應(yīng)證：(1) 懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因；(2) 懷疑腦靜脈病變；(3) 腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查；(4) 頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查；(5) 了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤 的定型；(6) 實(shí)

5、施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān) 系；(7) 急性腦血管病需動(dòng)脈溶栓或其他血管內(nèi)處理的患者；(8) 頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查。DSA禁忌證：(1) 碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏；(2) 金屬和造影器材過(guò)敏；(3) 有 嚴(yán) 重 出 血 傾 向 或 出 血 性 疾 病 ， 血 小 板 計(jì) 數(shù)250umoL/L；(5) 全身感染未控制或穿刺點(diǎn)局部感染；(6) 并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況。腦血管造影前的準(zhǔn)備在造影前 1d 對(duì)患者進(jìn)行體檢并了解相關(guān)情況，判斷患 者是否存在腦血管造影的禁忌。一般認(rèn)為血肌酐在 250umol/L 以下行腦血管造影是安全的，但應(yīng)注意控制造影 劑用量。血小板在

6、50X 109/L以下的患者，即使凝血指標(biāo)正 常，一般也不建議 DSA檢查。長(zhǎng)期口服華法林抗凝的患者， 腦血管造影術(shù)前數(shù)天停用華法林，改用肝素抗凝，直到 INR 降至 1.4 以下。華法林治療的患者術(shù)中一旦出現(xiàn)出血，需要 用新鮮血漿來(lái)中和華法林，而肝素抗凝患者可及時(shí)使用魚精 蛋白中和。心功能 23級(jí)的患者需注意術(shù)中造影劑用量并 盡量縮短造影時(shí)間。實(shí)施DSA前，需讓患者及家屬了解腦血管造影的必要性 及風(fēng)險(xiǎn)。腦血管造影的并發(fā)癥 ( 卒中或死亡 )在無(wú)癥狀患者發(fā) 生的幾率約為 0.3%，在有癥狀的患者中約為 0.5%。盡管發(fā) 生率較低，DSA也可能導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果。所以，應(yīng)該全面 考慮腦血管造影的獲

7、益、有創(chuàng)、安全或風(fēng)險(xiǎn)性。在取得患者 和家屬的同意后，應(yīng)簽署知情同意書。術(shù)前及術(shù)中的藥物準(zhǔn)備接受DSA的患者往往存在對(duì)造影手術(shù)的恐懼感，因此應(yīng)在術(shù)前或術(shù)中酌情鎮(zhèn)靜處理。可在術(shù)前半小時(shí)予0.10.2g苯巴比妥注射劑肌肉注射，或術(shù)中給予咪達(dá)唑侖靜脈推注。術(shù)中 應(yīng)給予肝素化，體重 60 80kg 的患者給予肝素鈉 2000U 靜 脈推注，同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注肝素生理鹽水。造影術(shù)中如發(fā) 生血管痙攣，可給予持續(xù)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平、經(jīng)動(dòng)脈推注罌 粟堿或硝酸甘油。為了及時(shí)處理患者術(shù)中可能出現(xiàn)的各種不 良反應(yīng)和并發(fā)癥，必須在操作開(kāi)始前建立靜脈輸液通道。當(dāng) 出現(xiàn)緊急情況如造影劑過(guò)敏、血管痙攣、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩 等情況

8、，應(yīng)及時(shí)處理。造影的全過(guò)程應(yīng)進(jìn)行心電圖和生命體 征的監(jiān)測(cè)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 在手術(shù)量較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在熟練的介入醫(yī)生操作下， 腦血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)在0.3%一 0.5%以下 . 常見(jiàn)的主要包括以下方面：1. 腦血管痙攣：多見(jiàn)于導(dǎo)管或?qū)Ыz的刺激，有時(shí)造影劑 也可以導(dǎo)致腦血管痙攣，其可發(fā)生于有病變的血管，也可發(fā) 生于正常血管，前者更多見(jiàn)。對(duì)導(dǎo)管或?qū)Ыz的粗暴操作更易 誘發(fā)腦血管痙攣的發(fā)生。 血管痙攣如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果，但痙攣時(shí) 間較長(zhǎng)可能會(huì)造成腦缺血或卒中發(fā)生，一旦出現(xiàn)血管痙攣， 可經(jīng)導(dǎo)管給予抗痙攣藥物如罌粟堿或硝酸甘油等，但最有效 的方法仍然是及時(shí)終止各種刺激性操作。2. 缺血

9、性卒中：缺血性卒中多由于術(shù)中血管壁斑塊脫落 或?qū)Ч鼙谏系难ㄐ纬啥霈F(xiàn)腦栓塞，少部分由于氣栓造 成。預(yù)防包括：穿刺成功后全身肝素化，可有效預(yù)防導(dǎo)管壁 上血栓形成；依次進(jìn)行主動(dòng)脈弓，弓上大血管及其二級(jí)或三 級(jí)分支的超選擇性造影。一旦發(fā)現(xiàn)血管壁上有斑塊形成的可 能，禁止導(dǎo)管或?qū)Ыz超越這些部位，可有效預(yù)防斑塊脫落； 嚴(yán)防管道中空氣的存在，可有效預(yù)防氣栓的發(fā)生。血栓形成 時(shí)溶栓有效，斑塊脫落則無(wú)有效的處理方法，但有時(shí)兩者很 難鑒別。氣栓形成高壓氧治療效果極佳且恢復(fù)較快。3. 腹股溝血腫、 假性動(dòng)脈瘤： 原因多見(jiàn)于反復(fù)動(dòng)脈穿刺， 穿刺時(shí)穿透股動(dòng)脈后壁或同時(shí)累及股動(dòng)脈分支，股動(dòng)脈穿刺 后的壓迫不當(dāng)；少數(shù)患

10、者術(shù)前凝血指標(biāo)正常，但術(shù)后壓迫血 管時(shí)出現(xiàn)凝血困難；術(shù)后壓迫時(shí)間過(guò)短或穿刺側(cè)下肢過(guò)早負(fù) 重。發(fā)生腹股溝假性動(dòng)脈瘤可局部壓迫或在超聲指導(dǎo)下局部 按壓；對(duì)于經(jīng)壓迫治療無(wú)效的患者，在有經(jīng)驗(yàn)的單位采用超 聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射促凝物質(zhì)如凝血酶。如果上述方法仍 不能解決問(wèn)題，及時(shí)請(qǐng)外科行手術(shù)治療。4. 后腹膜血腫：后腹膜血腫發(fā)生的原因包括：穿刺點(diǎn)過(guò) 高或?qū)Ч?、?dǎo)絲損傷髂動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)過(guò)高可造成穿刺時(shí)因股 動(dòng)脈后壁穿透而血液進(jìn)入腹腔，同時(shí)因血管后壁缺少堅(jiān)韌組 織支持而無(wú)法進(jìn)行有效的壓迫；導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷髂動(dòng)脈，特 別是髂動(dòng)脈本身已有嚴(yán)重病變?nèi)鐕?yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈瘤的存在。懷疑有后腹膜血腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診

11、5. 股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈血管夾層形成：多由于穿刺針或?qū)?管、導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這種情況因內(nèi)膜破口位 于血管夾層的遠(yuǎn)心段，而血管夾層位于近心段，如沒(méi)有導(dǎo)管 的持續(xù)刺激，血管夾層不易繼續(xù)擴(kuò)大，一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天后 可自行愈合。但如血管夾層延伸太深可能會(huì)累及對(duì)側(cè)大血管 供血。這時(shí)應(yīng)及時(shí)行局部血管造影，必要時(shí)請(qǐng)外科協(xié)助處理6. 迷走神經(jīng)反射：多見(jiàn)于拔除血管鞘時(shí)及拔鞘后加壓包 扎時(shí)，主要表現(xiàn)為血壓下降，心率下降，患者可有冷汗、蒼 白、四肢濕冷等休克表現(xiàn)。特別在高齡、心臟功能不健全者 嚴(yán)重時(shí)可危及生命。靜脈推注阿托品為首選方法，同時(shí)可適 當(dāng)補(bǔ)充血容量7. 皮質(zhì)盲：有多個(gè)病例報(bào)道在腦血管造影結(jié)束后出現(xiàn)皮

12、 質(zhì)盲，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后完全恢復(fù)，機(jī)制目前不完全清楚，推 測(cè)可能與造影劑的濃度及劑量，以及導(dǎo)管刺激后血管痙攣有 關(guān)。腦血管造影后的皮質(zhì)盲無(wú)特效處理，可復(fù)查頭顱影像學(xué) 檢查排除后循環(huán)供血區(qū)栓塞， 可適當(dāng)補(bǔ)液， 促進(jìn)造影劑排泄， 同時(shí)給予血管解痙藥物推薦意見(jiàn)：實(shí)施 DSA檢查前，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)篩選，充 分評(píng)估檢查的風(fēng)險(xiǎn)和必要性， 必要時(shí)可先行無(wú)創(chuàng)檢查 （I 級(jí)推 薦） 頸動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)介入治療研究表明，約 1/4 的卒中歸因于頸內(nèi)動(dòng)脈頸段狹窄和閉 塞引起的缺血性事件。已有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了頸內(nèi)動(dòng) 脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy, CEA)能降低癥狀性( 中重度狹窄

13、 50%)和非癥狀性 ( 狹窄 60%)頸動(dòng)脈狹窄患者 的卒中風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著導(dǎo)管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和腦保護(hù)技術(shù) 的 應(yīng) 用 ， 頸 動(dòng) 脈 球 囊 擴(kuò) 張 和 支 架 血 管 成 形 術(shù) (carotidarterystenting , CAS)正在成為替代 CEA的治療方 法。本指南以頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的介入治療為主，也涉 及放射性狹窄和頸動(dòng)脈夾層等的介入治療。一、動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄的評(píng)估1. 癥狀和體征的評(píng)估：全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括心臟 和頸動(dòng)脈雜音的聽(tīng)診、眼底鏡視網(wǎng)膜血栓的檢測(cè)均非常重 要。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能評(píng)分 (NIHSS) 用于測(cè)評(píng)神 經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，根據(jù)分值可大致

14、判斷卒中患者的預(yù)后。患 者的臨床表現(xiàn)和陽(yáng)性體征必須要與神經(jīng)血管影像學(xué)資料聯(lián) 系，以明確其產(chǎn)生的原因是否源于同側(cè)的頸動(dòng)脈病變，此為 定義癥狀性頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的關(guān)鍵2. 影像學(xué)評(píng)估：頸動(dòng)脈超聲、MRA和CTA常常用于絕大部分頸動(dòng)脈病變患者初級(jí)評(píng)估，包括病變性質(zhì)和狹窄的程度。北美癥狀性頸動(dòng)脈切除試驗(yàn) (NASCET、歐洲頸動(dòng)脈外科 手術(shù)試驗(yàn)一般(ECST)均采用有創(chuàng)的血管造影檢查評(píng)估頸動(dòng) 脈狹窄程度。在有些情況下，血管超聲和CTA等無(wú)創(chuàng)方法可用于評(píng)估頸動(dòng)脈病變，并幫助血管內(nèi)重建手術(shù)的制定，但目前在我國(guó)尚不能代替 DSA的作用。頸動(dòng)脈狹窄的計(jì)算方法一 般參考NASCET法近期文獻(xiàn)提出了若干項(xiàng)意在對(duì)患

15、者在CAS術(shù)前進(jìn)行綜合評(píng)估的評(píng)分方法，其中 Siena 評(píng)分用以評(píng)估患者的圍手術(shù)期并發(fā) 癥風(fēng)險(xiǎn)，而NCDF評(píng)分以及Hoke等提出的多元評(píng)分與 CAS術(shù) 后患者的長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)，其具體臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其在我國(guó) 人群中的應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步明確。二、動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄病變的內(nèi)科治療 參考中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2014三、頸動(dòng)脈成形和支架置入術(shù)的循證依據(jù) 頸動(dòng)脈重建的主要目標(biāo)是預(yù)防卒中。頸動(dòng)脈狹窄所致的卒中大部分歸因于栓塞和血栓形成，小部分歸因于低灌注。 因此對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的患者應(yīng)著重關(guān)注的是降低血栓脫落的 風(fēng)險(xiǎn)和防止動(dòng)脈粥樣硬化部位血栓形成。目前治療頸動(dòng)脈狹 窄的方法有藥

16、物治療、外科治療和血管內(nèi)介入治療。 頸動(dòng)脈血管內(nèi)治療與手術(shù)治療的比較是既往 20 年內(nèi)的主要 爭(zhēng)議點(diǎn)。手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者有保護(hù)裝置支架血管成形術(shù)試驗(yàn) (SAPPHIRE)證實(shí)了在癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率 50%無(wú)癥狀頸 內(nèi)動(dòng)脈狹窄率80%且至少存在1個(gè)CEA治療的高危因素患 者中，CAS并不劣于CEA而其后的支架血管成形術(shù)與頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)比研究叫(SPACE)、國(guó)際頸動(dòng)脈支架研究(ICSS) 、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)比血管成形術(shù)在癥狀性嚴(yán)重 頸動(dòng)脈狹窄中的研究 (EVA-3S) 這三項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照 研究均未能證明CAS的治療效果不劣于CEA在薈萃分析中， CAS組的卒中和死亡發(fā)生率在隨機(jī)化后

17、的120d內(nèi)為8.9%，顯著高于CEA組的5.8%。但在長(zhǎng)期預(yù)防效果方面，新近發(fā)表的ICSS的5年隨訪結(jié)果指出， CAS(6.5%)與CEA(6.4%)組長(zhǎng) 期累積死亡及致殘性卒中風(fēng)險(xiǎn)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸動(dòng)脈血管手術(shù)成形與支架治療的對(duì)比研究(CREST)采用了更為嚴(yán)格的操作者資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，自 2005 年至 2008 年在北 美 117 個(gè) 中 心 入 組 了 2502 例 標(biāo) 準(zhǔn) 手 術(shù) 風(fēng) 險(xiǎn) (standardsurgicalrisk) 的患者，在 CAS組中，卒中的發(fā)生 率(4.1%0.6%)高于 CEA(2.3%-4-0.4%) ，但圍手術(shù)期心肌梗 死 的 發(fā) 生 率 CAS 組

18、相對(duì) 較低 ( 分 別為 1.1%0.3% 、 2.3%0.4%)。綜合而言，無(wú)論是癥狀性或是非癥狀性頸動(dòng) 脈狹窄，其主要終點(diǎn)事件 ( 圍手術(shù)期卒中，心肌梗死及 4 年 內(nèi) 責(zé) 任 血 管 同 側(cè) 卒 中 ) 差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (CAS 組 7.2% 0.8%, CEA組 6.8% 0.8%, P=0.51)。就健康相關(guān)生 活質(zhì)量(HRQOL而言，由于CAS的創(chuàng)傷更小，短期內(nèi) CAS獲 益更多；隨訪時(shí)間愈長(zhǎng)，兩組患者生活質(zhì)量愈趨向一致，成 本效益分析未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在其后的亞組分析中 證實(shí)，年齡較小的患者(小于70歲)更適合行CAS治療，而70 歲以上患者適用 CEA。值

19、得注意的是，CEA在美國(guó)和歐洲已經(jīng)有 50多年的發(fā)展 歷史，而在一些發(fā)展中國(guó)家尤其是中國(guó)，雖然近年來(lái)重視程 度有所提高，但其臨床應(yīng)用仍較為局限，能開(kāi)展CEA手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生數(shù)量不多。相比之下，能夠熟練開(kāi)展CAS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生相對(duì)較多，而且有更多的臨床醫(yī)生在接受這 方面的培訓(xùn)。因此，CAS作為CEA的有效的替代方法，對(duì)于 中國(guó)患者尤其具有重要意義。另外，近期多項(xiàng)臨床研究提示，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊和狹 窄率一樣是缺血性卒中的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，但目前隨機(jī)對(duì)照研 究較少關(guān)注基于斑塊穩(wěn)定性評(píng)估的血管內(nèi)治療。隨著近期高 分辨率磁共振、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）以及頸動(dòng)脈血管內(nèi)超聲等技術(shù)手段的不斷進(jìn)展，這一領(lǐng)

20、域值得更深入的探討 CAS圍手術(shù)期處理和并發(fā)癥防治CAS術(shù)前應(yīng)予抗血小板，術(shù)中給予抗凝?；颊咧辽僭谑中g(shù)前 24h服用阿司匹林 （100300mg）和氯吡格雷（75 300mg）,但最好是在CAS術(shù)前4d即開(kāi)始服用。CAS術(shù)前和術(shù) 后需進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)功能評(píng)估。在手術(shù)過(guò)程中，可根據(jù)患者 情況給予鎮(zhèn)靜藥物。另外，需常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征和血 氧飽和度。一般通過(guò)股動(dòng)脈置鞘。整個(gè)手術(shù)過(guò)程應(yīng)進(jìn)行全身 肝素化 （ 肝素 70U/kg） 。腦保護(hù)裝置可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥， 因此，目前多數(shù)研究者主張?jiān)?CAS術(shù)中盡可能使用腦保護(hù)裝術(shù)后根據(jù)患者的情況進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，觀察穿刺部位 和神經(jīng)功能狀態(tài)，在能夠耐受的情況

21、下，術(shù)后阿司匹林需終 身服用，聯(lián)用氯吡格雷最少 3 個(gè)月圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥包括腦栓塞，血栓形成，顱內(nèi)出血 和高灌注綜合征等。如果患者術(shù)中出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損 表現(xiàn)，應(yīng)暫停原定的介入治療，查明原因，根據(jù)情況進(jìn)行積 極處理。一般可采取腦血管造影，明確是否存在血管痙攣、 血管閉塞或顱內(nèi)出血等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)大血管急性閉塞時(shí)，如果條 件允許可進(jìn)行溶栓治療或取栓治療。高灌注綜合征和顱內(nèi)出 血可在CAS術(shù)后幾小時(shí)或數(shù)天發(fā)生。血壓控制欠佳和雙側(cè)重 度狹窄時(shí)治療會(huì)增加高灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。高灌注綜合征發(fā) 生后，控制血壓、防治過(guò)高顱內(nèi)壓和進(jìn)行對(duì)癥處理是有益的 方法CAS適應(yīng)證和禁忌證CAS適應(yīng)證：(1) 年齡18 歲；

22、(2) 癥狀性狹窄 50%，非癥狀性狹窄 70%；(3) 知情同意。CAS相對(duì)禁忌證：(1) 3 個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血；(2) 血管迂曲或變異，導(dǎo)管或支架等輸送系統(tǒng)難以通過(guò)；(3) 血管病變廣泛或狹窄范圍過(guò)大；(4) 血管炎性狹窄，廣泛血管結(jié)構(gòu)異常；(5) 血管損傷部位血栓或嚴(yán)重鈣化；(6) 昏迷或神經(jīng)功能受損嚴(yán)重CAS禁忌證：(1) 伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且不能提前或同時(shí)處理者；(2) 2 周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死；(3) 胃腸道疾病伴有活動(dòng)性出血；(4) 不能控制的高血壓；(5) 對(duì)肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物有禁忌者；(6) 對(duì)所用的造影劑、材料或器材過(guò)敏；(7) 有嚴(yán)重心、肝、腎及

23、肺疾?。?8) 穿刺部位或全身有未能控制的感染。推薦意見(jiàn)：(1) 對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%一 99%的患者，可考慮行CEA或 CAS治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2) 對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 50%- 69%勺患者，同樣可考慮 行CEA或 CAS治療(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3) 對(duì)于大范圍腦梗死患者實(shí)施血管內(nèi)干預(yù)時(shí)，可在2周后實(shí)行CEA或 CAS治療。對(duì)于TIA、小卒中、非致殘性卒 中，2周內(nèi)行手術(shù)或血管內(nèi)處理對(duì)預(yù)防卒中再發(fā)更有利 (級(jí) 推薦， B 級(jí)證據(jù) ) 。(4) 對(duì)非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 370%的患者，在充分評(píng)估患 者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比的情況下， 且在圍手術(shù)期致殘或致死 率能夠控制在3%以

24、下時(shí)，可以考慮行CAS或CEA治療(II級(jí) 推薦，C級(jí)證據(jù))。(5) 行CAS治療的患者，術(shù)前應(yīng)給予氯毗格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少3個(gè)月(1I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(6) 其他二級(jí)預(yù)防方法參見(jiàn)中國(guó)缺血性腦卒中和短暫 性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2014) 。(7) CAS 應(yīng)由能將圍手術(shù)期致殘或致死率控制在6%以下的手術(shù)者或機(jī)構(gòu)實(shí)施(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。顱外段椎動(dòng)脈狹窄的介入治療 缺血性卒中近 1/4 發(fā)生在椎 . 基底動(dòng)脈系統(tǒng)，椎基底動(dòng) 脈系統(tǒng)發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致后循環(huán)卒中的主要原因 之一。 顱外腦血管狹窄的患者中， 25%一 40%發(fā)生在椎動(dòng)脈顱 外段。對(duì)于癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患

25、者，有相當(dāng)一部分患者雖然 經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療后癥狀仍無(wú)顯著緩解。由于藥物治療及外科手 術(shù)治療的局限性，結(jié)合血管成形術(shù)及支架置入術(shù)在冠狀動(dòng)脈 粥樣硬化性疾病中的廣泛運(yùn)用，椎動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)及支 架置入術(shù)正在成為研究的一個(gè)熱點(diǎn)。、椎動(dòng)脈狹窄評(píng)估顱內(nèi)外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制、病因和治療方案的選擇。 常用檢查包括頸部血管超聲、 TCD、MRA、CTA和DSA等。頸部血管超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特 別是狹窄和斑塊很有幫助； TCD 可用于顱內(nèi)血流、微栓子和 治療效果的監(jiān)測(cè)，但其檢測(cè)的結(jié)果受操作技術(shù)和骨窗的影響 較大。MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA檢

26、測(cè)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特 異度為70%一 100% MRA可顯示大血管近端閉塞或狹窄，但 對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯影不清。 CTA能夠提供相對(duì)較多的遠(yuǎn)端血管 信息，但缺乏完整、動(dòng)態(tài)的血管觀察。在診斷椎動(dòng)脈病變時(shí) DSA的準(zhǔn)確性最高，是診斷血管病 變的金標(biāo)準(zhǔn)。但存在有創(chuàng)性和具備一定風(fēng)險(xiǎn)陛是其主要缺 點(diǎn)。診斷陛造影檢查有助于明確病變血管部位、直徑、病變 長(zhǎng)度、偏心率、病變血管及其鄰近血管發(fā)出的分支或穿支動(dòng) 脈、后交通動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈一椎動(dòng)脈側(cè)支血管是否存在。應(yīng) 從多個(gè)角度全面評(píng)價(jià)椎一基底動(dòng)脈顱內(nèi)外段的情況。必要時(shí) 對(duì)后循環(huán)血流儲(chǔ)備情況進(jìn)行評(píng)估。二、椎動(dòng)脈狹窄介入治療的循證依據(jù)CAVATAS是目前唯一

27、對(duì)顱外段椎動(dòng)脈介入治療效果與藥 物治療進(jìn)行比較的前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究。其中一個(gè) 亞組分析比較了癥狀性椎動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療與藥物治療 的遠(yuǎn)期療效。人組的 16 例癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者隨機(jī)分為 血管內(nèi)治療組和最優(yōu)化的藥物治療組。血管內(nèi)治療手術(shù)成功 率為 100%，其中 2例術(shù)后出現(xiàn) TIA ， 30d 內(nèi)無(wú)干預(yù)血管區(qū)域 的卒中或死亡。 在平均隨訪時(shí)間 4.7 年內(nèi)，兩組均未發(fā)生椎 . 基底動(dòng)脈卒中，但兩組各有 3 例患者死于心肌梗死或頸動(dòng)脈 系統(tǒng)卒中。該研究認(rèn)為，椎動(dòng)脈狹窄患者在隨訪過(guò)程中發(fā)生 心肌梗死或前循環(huán)卒中的幾率大于再發(fā)后循環(huán)卒中，血管內(nèi) 治療并不優(yōu)于藥物治療。在此之后，有數(shù)量較多的

28、非隨機(jī)對(duì)照研究探索癥狀性椎 動(dòng)脈狹窄的支架治療。近期的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述總結(jié)了 27 項(xiàng)類 似研究，總?cè)私M患者 980 例。支架置入成功率達(dá) 99%，圍手 術(shù)期卒中及 TIA 發(fā)生率僅為 1.2%和 0.9%。在術(shù)后平均 21 個(gè) 月的隨訪時(shí)間內(nèi)，卒中及 TIA 的發(fā)生率也低至 1.3%和 6.5%。 在另一項(xiàng)基于前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)的隨訪研究中，對(duì) 114 例癥狀性 椎動(dòng)脈支架置入術(shù)患者的 1 年隨訪發(fā)現(xiàn)，再發(fā)椎動(dòng)脈系統(tǒng)卒 中的概率為 2%。椎動(dòng)脈支架的再狹窄比例相對(duì)頸動(dòng)脈高，但大多為無(wú)癥 狀性。目前研究較多的藥物洗脫支架能降低再狹窄率，其長(zhǎng) 期療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。最近另一項(xiàng)針對(duì)椎動(dòng)脈支架置入手術(shù)的口期隨

29、機(jī)對(duì)照 研究結(jié)果發(fā)表。椎動(dòng)脈支架試驗(yàn)(VAST)舊引計(jì)劃納入近6個(gè)月內(nèi)發(fā)病的動(dòng)脈粥樣硬化性癥狀性椎動(dòng)脈(顱內(nèi) +顱外)50%以上狹窄患者 180 例，隨機(jī)分為藥物治療組及藥物治療+支架治療組。該試驗(yàn)在完成人組 115 例患者后，因支架治療組 圍手術(shù)期 1 例嚴(yán)重并發(fā)癥而被倫理委員會(huì)終止。對(duì)已人組的 患者進(jìn)行意向性分析顯示， 支架治療組 30d 復(fù)合終點(diǎn)事件 （ 血 管相關(guān)死亡、心肌梗死以及任意血管供血區(qū)缺血性梗死） 與藥物治療組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ 支架治療組 5%，藥物治療 組 2%）。在 3 年的隨訪時(shí)間內(nèi)，支架治療組仍未能體現(xiàn)出療 效優(yōu)勢(shì) （ 原狹窄血管供血區(qū)卒中發(fā)生率支架治療組12%

30、、藥物治療組 7%，復(fù)合終點(diǎn)事件支架治療組 19%、藥物治療組 17%）。 在完成治療 1 年后， 9%的支架治療組患者出現(xiàn)原狹窄動(dòng)脈閉 塞，而藥物治療組閉塞發(fā)生率為 6%。VAST研究雖因提前終止而未達(dá)到統(tǒng)計(jì)把握度，但作為目前椎動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域最高質(zhì)量的對(duì)照研究，其結(jié)果對(duì)設(shè)計(jì) 和規(guī)劃后繼研究仍具有巨大的參考意義，對(duì)權(quán)衡具體患者的 手術(shù)適應(yīng)證也具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。結(jié)合目前正在進(jìn)行的另 一項(xiàng)對(duì)比椎動(dòng)脈支架治療與藥物治療效果的大樣本隨機(jī)對(duì) 照研究，VAST有望得出更加明確的結(jié)論。三、動(dòng)脈粥樣硬化性椎動(dòng)脈病變介入治療的圍手術(shù)期處理 對(duì)于雙側(cè)椎動(dòng)脈均有嚴(yán)重狹窄患者，應(yīng)優(yōu)先治療優(yōu)勢(shì)側(cè) 或有癥狀側(cè)。椎動(dòng)脈

31、慢性閉塞病變的介入治療目前也沒(méi)有循 證依據(jù)，因此僅限于臨床研究中。椎動(dòng)脈狹窄患者實(shí)施血管內(nèi)介入治療術(shù)前 35d應(yīng)開(kāi)始 口服阿司匹林 （100 300mg/d） 和氯吡格雷 （75mg/d） 。如患者需行急診介入，則應(yīng) FI 服負(fù)荷劑量抗血小板藥物 （ 阿司匹林 300mg和氯吡格雷300mg）。椎動(dòng)脈起始處病變常累及鎖骨下 動(dòng)脈，支架近端應(yīng)延伸至鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)2mm左右。若支架僅覆蓋椎動(dòng)脈邊緣或未能完全覆蓋病變，會(huì)增加再狹窄的發(fā)生 率；若支架伸入鎖骨下動(dòng)脈過(guò)多， 易導(dǎo)致紅細(xì)胞機(jī)械性破壞。 術(shù)后應(yīng)口服氯吡格雷至少 3 個(gè)月，終身服用阿司匹林。并發(fā) 癥的處理同 CAS。顱外椎動(dòng)脈狹窄介入治療的適應(yīng)證

32、和禁忌證參考CAS部分推薦意見(jiàn)：（1）癥狀性椎動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈狹窄50%的患者，若藥物治療無(wú)效，可考慮血管內(nèi)治療 （級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）非癥狀性椎動(dòng)脈顱外段高度狹窄 170%患者， 若狹窄 進(jìn)行性加重，可考慮血管內(nèi)介入治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）非癥狀性椎動(dòng)脈顱外段高度狹窄70%患者，若伴有對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良或缺如，可考慮血管內(nèi)介入治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄 50%患者， 若藥物治療無(wú)效， 可考慮血管內(nèi)治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）行椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈狹窄介入治療的患者，應(yīng)給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少維持3個(gè)月（II級(jí)推薦）。(6)

33、椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈狹窄的介入治療，應(yīng)在能將圍手術(shù)期并發(fā)癥控制在較低水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展(H級(jí)推薦)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療 在全球范圍內(nèi)，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血陛卒中 最常見(jiàn)的原因之一。 研究表明， 在白種人中 8%-10%的缺血性 卒中是由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變引起，而在中國(guó)和其他亞洲 人群，可能有超過(guò) 30%的缺血性卒中是由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化 性病變引起。目前強(qiáng)化藥物治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化雖有一定 效果，但尚欠滿意。一、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性病變的臨床評(píng)估 患者在接受血管內(nèi)治療前需要進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床評(píng)估。詳 細(xì)記錄和評(píng)價(jià)患者的腦血管危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥和介入前的神 經(jīng)功能狀態(tài)。腦血管危險(xiǎn)因素既包括年齡

34、、性別、吸煙、高 血壓病、糖尿病和血脂異常等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，也包括 C 反應(yīng) 蛋白和血同型半胱氨酸水平。心、肺、腎等重要器官的評(píng)估 也很重要，因?yàn)樗鼈冇绊懷軆?nèi)介入治療的臨床結(jié)果。另外 介入前后近期和遠(yuǎn)期療效需要接受過(guò)專門培訓(xùn)的有資質(zhì)的 醫(yī)師進(jìn)行量表評(píng)估，這些量表包括 Barthel 指數(shù)， mRS 和 NIHSS 等。評(píng)估患者的體征和臨床表現(xiàn)并推測(cè)與責(zé)任血管之 間的關(guān)系，排除可以采用其他治療方式的可能疾病，比如血管炎或者煙霧病。二、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性病變的影像學(xué)評(píng)估1. 血管評(píng)估：對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈慢性狹窄或閉塞病變，最好完 成對(duì)比增強(qiáng) MRA CTA或DSA評(píng)估，狹窄程度的測(cè)定以及側(cè) 支循環(huán)的評(píng)估方

35、面 DSA或 CTA具有更高的準(zhǔn)確性，其中 DSA 優(yōu)于CTA可獲得動(dòng)態(tài)且更為準(zhǔn)確的多角度視圖。Willis 環(huán)以內(nèi)的血管，可采用 CTA或 DSA評(píng)估，雖然目前 MRA勺準(zhǔn)確 性稍差，但可作為篩查方法；對(duì)于 Willis 環(huán)以外的血管， 最好采用DSA評(píng)估。2. 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度的測(cè)量：準(zhǔn)確測(cè)量顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變的長(zhǎng)度和原有血管直徑對(duì)血管成形 術(shù)時(shí)球囊或支架的選擇至關(guān)重要。所采用的球囊長(zhǎng)度和直徑 也要根據(jù)狹窄程度、長(zhǎng)度以及狹窄鄰近部位正常參考管徑來(lái) 選擇。由于顱內(nèi)動(dòng)脈本身固有的解剖結(jié)構(gòu)，用于計(jì)算顱外動(dòng) 脈狹窄程度的方法不適合于顱內(nèi)血管。顱內(nèi)動(dòng)脈更加迂曲、 更纖細(xì)，并具有更多分

36、支。WASID研究舊釗創(chuàng)立了一套可靠的方法用于測(cè)量顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度。3. 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄范圍和程度的評(píng)估： Moil 等 提出了一套顱內(nèi)動(dòng)脈造影分類系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)單純球囊腦血管成形術(shù)的臨床預(yù)后，在 DSA下根據(jù)病變長(zhǎng)度和幾何形態(tài)學(xué)分 為以下3種類型：MoilA病變是指短的（ 5mm同心圓或適度 偏心的非閉塞病變； MoriB 病變是指管狀 （長(zhǎng)度為 510mm） 的極度偏心的適度成角病變； MoriC 病變指的是彌漫的 （ 長(zhǎng) 度 10him） 極度成角的近端部分迂曲病變。病變?cè)綇?fù)雜，近 期和遠(yuǎn)期預(yù)后就越差。盡管這種分類原先是為單純球囊成形 術(shù)而提出，但目前也已廣泛應(yīng)用于支架成形術(shù)病變的

37、描述。三、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的內(nèi)科治療參考中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防 指南 2014四、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療的循證依據(jù) 盡管既往部分研究，如有癥狀的椎動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣 硬化病變的支架成形術(shù) （SSYLVIA） 以及 Wingspan 研究提出了 在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者中進(jìn)行血管內(nèi)操作 具有一定的安全性和可行性，但目前已發(fā)表的兩項(xiàng)大樣本多 中心隨機(jī)對(duì)照研究卻均得出相反的結(jié)果。SAMMPRIS研究川1納入了近 30d內(nèi)發(fā)生缺血性卒中或TIA的顱內(nèi)主要?jiǎng)用}70%-99%狹窄的患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化藥 物治療組以及強(qiáng)化藥物治療 +Wingspan 支架治療組。強(qiáng)化藥 物治療包括入組 90d 內(nèi)給予阿司匹林 325mg/d 、氯吡格雷 75mg/d，以及嚴(yán)格的血壓、血脂等危險(xiǎn)因素控制和生活習(xí)慣 的優(yōu)化。這一研究在納入 451 例患者后由于支架治療組 30d 較高的卒中和死亡發(fā)生率而被終止 （ 強(qiáng)化藥物治療組 5.8%， 支架治療組 14.7%， P=0.002）30d 主要終點(diǎn)事件發(fā)生率支架治療組顯著高于強(qiáng)化藥物 治療組 ( 分別為 16.0%、4.3%