武漢市城市排水許可申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間： 受理時(shí)間：武漢市城市排水許可申請(qǐng)表排水戶名稱（章） 排水項(xiàng)目名稱 填 表 日 期 申請(qǐng)類別：首次申請(qǐng) 延期申請(qǐng) 填 寫 說 明1、本申請(qǐng)表所有內(nèi)容必須由排水戶申請(qǐng)人如實(shí)填寫，內(nèi)容要具體，申請(qǐng)表封面應(yīng)加蓋單位公章。2、本表應(yīng)該使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。3、申請(qǐng)編寫、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一、二部分由排水戶申請(qǐng)人填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用a4型紙。6、封面部分“申請(qǐng)類別”一欄，申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇笆状紊暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾，如果是

2、延期申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾。7、“基本情況”部分，“用水量”、“排水量”應(yīng)如實(shí)填寫，并提供相關(guān)依據(jù)，“污水處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。8、“排水戶排水水質(zhì)情況”部分，應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資格的排水監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告填寫。一、 基本情況：申請(qǐng)單位地 址郵 編法定代表人電 話手 機(jī)聯(lián) 系 人電 話手 機(jī)排水（建設(shè)）項(xiàng)目名稱：用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其 中 自來水量其 中自備水量總排水量其 中生產(chǎn)（含餐飲）污水量其 中生活污水量污水處理方式（中打“”）自行處理污水處理工 藝委托處理住宅類（包括商住

3、、商辦等）基地面積（m2）總建筑面積（m2）住宅面積（m2）商場面積（m2）辦公樓面積（m2）餐飲面積（m2）產(chǎn)業(yè)類（包括賓館、醫(yī)院、餐飲等）主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：污水處理工藝流程（框圖，可附圖）：外排口序 號(hào)管道種類（污水、雨水、合流）管徑（mm）排水量（m2/日）排水去向（路名、河道名）有無專用檢測(cè)井（或在線監(jiān)測(cè)裝置）12345678排水管網(wǎng)平面圖（可附圖）：二、 排水戶排水水質(zhì)情況：序號(hào)項(xiàng) 目 名 稱最高濃度（mg/l）序號(hào)項(xiàng) 目 名 稱最高濃度（mg/l）1溫度（度）19總鉛2ph值20總銅3懸浮物21總鋅4易沉固體（15min）22總

4、鎳5油脂23總錳6礦物油類24總鐵7苯系物25總銻8氰化物26陰離子表面活性劑（las）9硫化物27六價(jià)格10揮發(fā)性酚28硫酸鹽11生化需氧量（bod5）29硝基本類12化學(xué)耗氧量（codcr）30氨氮13溶解性固體31總砷14有機(jī)磷32總鉻15苯胺33總硒16氟化物34磷酸鹽（以p計(jì)）17總苯35色度（倍）18總鎘備注三、 審核、審批情況：審核部門意見經(jīng)辦意見：經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見：（審核部門章）審核人： 年 月 日審批機(jī)構(gòu)意見（審批機(jī)構(gòu)章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日備注排 水 接 管 工 程 驗(yàn) 收 單項(xiàng) 目 名 稱排水戶施工單位工程所在地是否分流出戶管徑參加驗(yàn)收單位接 管 情 況路 段現(xiàn) 有 設(shè) 施 狀