最新 腎內臨床診療指南

1、第一章 原發(fā)性腎病綜合征【概述】腎病綜合征（nephrotic syndrome, NS）是腎小球疾病的一種常見臨床類型，以大量蛋白尿(3.5g/24小時或50mg/kg/24小時)、低白蛋白血癥(30g/L)、水腫、高脂血癥以及蛋白尿引起的其他代謝異常為特征（參考內科學）。腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)性病因常見于糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變性、藥物腎損害、腎腫瘤等。原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型有：微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎?！九R床表現(xiàn)】1、 癥狀和體征起病可急驟也可隱匿，患

2、者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等，部分患者可無明顯臨床癥狀。除水腫、蛋白尿外，臨床還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減退。其主要癥狀為水腫，特點是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松部位，如眼瞼、顏面等處，然后出現(xiàn)于下肢（常于踝部開始），多為指壓凹陷性水腫，嚴重的可發(fā)展至全身，引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關系，如出現(xiàn)一側下肢與體位無關的固定性水腫，應懷疑下肢深靜脈血栓形成，但也有部分患者水腫不明顯。2、 腎病綜合征的主要并發(fā)癥（1） 感染：感染部位多發(fā)生在呼吸道、泌尿系統(tǒng)和消化道。其他如結核分枝桿菌、病毒（皰疹病毒等）、真菌的感染機會也明顯增多。在嚴重腎病綜合征伴大量腹水時，易在

3、腹水的基礎上發(fā)生自發(fā)性細菌性腹膜炎。（2） 血栓栓塞：是腎病綜合征常見的甚至嚴重致死性的并發(fā)癥之一。臨床上以腎靜脈和深靜脈血栓最為常見，部分可呈典型肺梗死表現(xiàn)。膜性腎病中腎靜脈血栓的發(fā)生率最高，可達50%以上，其次為膜增生性腎小球腎炎。（3） 急性腎衰竭：可發(fā)生在腎病綜合征的不同階段，但以疾病初期和腎病未獲緩解時的發(fā)生率為最高。合并急性腎衰竭的主要原因有：嚴重血容量不足所致的腎前性氮質血癥；缺血、感染或藥物引起的急性腎小管壞死；感染、藥物及過敏所致的急性間質性腎炎；高凝所致的急性腎靜脈血栓形成；腎間質水腫。（4） 代謝紊亂：腎病綜合征患者存在明顯的低蛋白血癥，蛋白代謝呈負平衡。長期低白蛋白血癥

4、可造成患者營養(yǎng)不良、貧血、機體抵抗力下降、生長發(fā)育遲緩、；甲狀腺激素水平低下、鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏等。【診斷標準】原發(fā)性腎病綜合征1. 符合（1）尿蛋白3.5g/d或50mg/kg/24小時；（2）血漿白蛋白30g/L；（3）水腫；（4）高脂血癥。其中（1）（2）兩項為診斷所必需。2. 排除引起腎病綜合征的繼發(fā)性因素和遺傳性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎；乙肝相關性腎炎；糖尿病腎??；腎淀粉樣變性等。【治療方案及原則】（一）一般治療 1、注意休息，保持適度活動，避免感染。2、限水限鈉，每日攝取食鹽3g以內，禁用腌制食物。3、低脂優(yōu)質蛋白飲食：適當攝入高質量蛋白質（1g/kg.d），少油、低膽

5、固醇飲食。（二）利尿消腫1輕度水腫限水限鈉效果欠佳者可用口服利尿劑治療。2明顯水腫患者可用袢利尿劑,注意利尿劑不宜長期使用，宜間歇使用。3血漿白蛋白或血漿：建議用于：嚴重低蛋白血癥，單用利尿劑效果不佳者；血容量不足，低血壓者；應激狀態(tài)，如手術后等。4. 滲透性利尿劑：如低分子右旋糖酐、甘露醇，可一過性提高血漿膠體滲透壓，加用袢利尿劑可增強利尿效果。但長期使用易致小管上皮細胞損傷，尤其尿量少于400ML/24小時宜慎用。5. 嚴重水腫患者用利尿劑效果不佳者，可采用血液凈化治療。（三）ACEI和（或）ARB應用腎病綜合征患者應嚴格控制血壓，降壓的靶目標應低于130/80mmHg，雖然血管緊張素轉化

6、酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）能有效控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎衰竭進展，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率等，但在腎病綜合征嚴重水腫，存在腎血流量相對不足時，應避免使用，以免引起腎前性急性腎衰竭。在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開始應用，并可根據(jù)病情劑量翻倍，降低蛋白尿。（四）激素和細胞毒藥物的應用1糖皮質激素 應用原則和方案為：（1）起始足量：常用為潑尼松1mg/kg.d（最大量不宜超過80mg/d），晨頓服。連用8周，F(xiàn)SGS 可用至12-16周。（2）緩慢減量：上述治療后每12周減5mg，當減至用量為0.5mg/kg.d時，可考慮維持4-8周，再緩慢減量。（3）維持治療

7、：以最小有效劑量（通常為0.2mg/kg.d）作為維持量，再服用6-12月。肝功能損害、嚴重水腫患者或為減少激素副作用時，可酌情使用等劑量潑尼松龍或甲潑尼龍治療。2. 細胞毒藥物或免疫抑制劑 激素無效，或激素依賴，或復發(fā)的腎病綜合征患者，加用細胞毒藥物或免疫抑制劑治療，常用的藥物有： (1) 環(huán)磷酰胺（CTX）：最常用的烷化劑，常用方法為：CTX 0.6-0.8g加入生理鹽水500ml，每月一次靜脈注射；或口服CTX 2mg/kg.d, 分12次口服。累積劑量一般不超過1012g。注意事項：（1）每12周監(jiān)測肝功能和血常規(guī)，尤其是用藥初期； （2）用藥當天多喝水及盡量在上午用藥可減少出血性膀胱

8、炎的發(fā)生。(2) 環(huán)孢素（CsA）：是神經鈣調酶抑制劑，可通過選擇性抑制T輔助性細胞及細胞毒效應而起作用。用法為：35mg/kg.d, q12h，大部分患者在治療的一個月內起效。服藥期間監(jiān)測血藥濃度并維持其血濃度谷值為100200ng/ml左右，服藥23個月后緩慢減量，可每月減量25%，至2mg/kg.d維持，療程為半年至一年。用藥期間需密切監(jiān)測肝腎功能。若Scr較基礎值升高30，則應考慮減量(每次調整0.51mg/kg.d)。用藥超過3個月無效者，需停藥。主要不良反應為齒齦增生、多毛、肝腎毒性等，腎功能不全及腎小管間質病變嚴重的患者慎用。 (3) 霉酚酸酯（MMF） 用法為：MMF1.5g/

9、d（體重70kg者推薦2.0g/d，體重50kg者推薦1.0g/d），分2次空腹口服，用36個月后開始緩慢減量。維持劑量為0.5-0.75g/d，維持時間為半年至一年。用藥過程中應密切監(jiān)測MMF副作用。用藥開始時應每2周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。 (4) 他克莫司（FK506） 用法為：0.05-0.1mg/kg.d，分2次口服，服藥期間監(jiān)測血藥濃度并維持其血濃度谷值為510ng/ml。用36個月后開始緩慢減量，維持期血藥谷濃度46ng/ml。(五) 中醫(yī)中藥治療（六）其他治療：防治激素及免疫抑制劑副作用：如使用制酸劑護胃、鈣劑及阿法骨化醇防治骨質疏松等。（七）并發(fā)癥處理1. 血栓及栓塞（1）抗凝治

10、療：有血栓及栓塞高危的腎綜患者應給予抗凝治療，特別是血漿白蛋白低于20g/L及膜性腎病患者。普通肝素：肝素以每次1mg/kg（標準體重）加入葡萄糖溶液中靜滴，每天1次，每1015天為一療程，用藥前后及期間監(jiān)測出凝血和凝血酶原時間,以凝血酶原時間不超過治療前12倍。低分子肝素：80100IU/kg/d，皮下注射或靜脈給藥?？诜寡“逅幬锖推渌鼓幬?，如潘生丁34mg/kg/d及阿斯匹林0.3g/d。（2）已出現(xiàn)血栓的患者，應采取積極的溶栓和抗凝治療 普通肝素：劑量11.5mg/kg/次，每6小時一次。療程45天后可改為口服抗凝藥物。 香豆素類衍化物：華法林推薦24小時內服用，指南推薦劑量為5

11、mg，國內多從3mg開始，視INR值調整劑量，INR值控制在22.5。 溶栓治療：急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內可使用纖維蛋白溶解劑。尿激酶：初劑量：一般為5萬IU/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250500ml靜脈滴注，每日2次；維持劑量：纖維蛋白原正常值為200400mg/dl，如測定低于200mg/dl，暫停注射1次；療程710天。使用過程中應嚴密監(jiān)測出凝血功能，維持凝血酶原時間于正常的2倍，避免藥物過量導致出血的危險。2. 脂質代謝紊亂應少進食富含飽和脂肪酸和膽固醇（如動物油脂）的飲食，可根據(jù)患者情況同時使用調脂藥，如以膽固醇升高為主，選用HMGCoA還原酶抑制劑；

12、以甘油三酯升高為主的，則選用非諾貝特、吉非貝齊等。降脂藥物的主要不良反應是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過程中需注意監(jiān)測肝功能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時使用。3.感染在激素治療同時無需應用抗生素預防感染，一旦發(fā)生感染，應及時應用有效的抗生素積極治療，必要時停用免疫抑制劑、激素減量。4急性腎衰竭尤其要重視有效血容量不足所致腎前性急腎衰，具體處理見急性腎衰竭章節(jié)。（六）根據(jù)病理類型選擇治療方案 （參考2021KDIGO腎小球腎炎指南）（一）微小病變腎病（MCD）：1 .推薦糖皮質激素作為初始治療，建議每日頓服潑尼松或潑尼松龍1mg/kg(最大劑量80mg/d)或隔日頓服2mg/kg(最大劑量120m

13、g/隔日）；2 .如能耐受達到完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素至少維持4 周;未達到完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素最長可維持至16周；3 .達到完全緩解的患者，建議激素在6 個月療程內緩慢減量；4 .使用激素有相對禁忌證或不能耐受大劑量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、嚴重的骨質疏松），建議CTX或CNIs治療，方案同反復復發(fā)MCD；5 .非頻繁復發(fā)患者，建議采用與初發(fā)MCD相同的治療方案，重新大劑量激素治療；6 .反復復發(fā)和激素依賴MCD：建議口服CTX 22.5 mg/(kg.d)，共 8 周，或CTX靜脈給藥，如CTX治療后仍復發(fā)或要求保留生育能力的反復復發(fā)和激素依賴的M

14、CD患者，建議用CNIs治療 12 年,CsA35mg/(kg.d)或FK506 0.050.1 mg/(kg.d)，分次服用。7 .對不能耐受激素、CTX或CNIs者，建議MMF 0.51.0g/次，每日2 次，治療12 年。8 . 激素抵抗型MCD建議重新評估導致NS的其他原因。（二）膜性腎?。∕N）：對膜性腎病的治療目前有較大的爭議。目前較為共識的觀點是：對于初發(fā)的、表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常的患者可以暫不予免疫抑制治療，在進行非特異性治療（ACEI或ARB藥物治療，存在高危因素如尿蛋白持續(xù)8g/d、血漿白蛋白20g/l、應用利尿劑或長期臥床等的患者應積極抗凝治療）的同時，密切觀

15、察病情進展；推薦表現(xiàn)腎病綜合征并至少具備以下條件之一的患者，才考慮糖皮質激素和免疫抑制劑治療：1）經過至少6 個月的降壓和降蛋白尿觀察期內，尿蛋白持續(xù)超過4g/d，并且維持在基線水平50% 以上，且無下降趨勢。2）存在與NS 相關的嚴重、致殘或威脅生命的臨床癥狀。3）在確診后612個月內血清肌酐（SCr )升高30% ，但 eGFR不低于2530 ml/(min*1.73m2) ，且上述改變?yōu)榉荖S 并發(fā)癥所致。4）對SCr持續(xù) 309. 4mol/L（eGFR30ml/min*1.73m2）及腎臟體積明顯縮?。ㄩL徑 8cm)者，或同時存在嚴重或潛在的威脅生命的感染患者，建議避免使用免疫抑制治

16、療1. 初始治療不推薦單獨使用激素或MMF，推薦采用隔月交替的口服/靜脈糖皮質激素及烷化劑，療程6 個月：周期性使用激素/烷化劑方案:第1月甲潑尼龍（1g/d)靜脈注射3d，續(xù)口服甲潑尼龍(0.5mg/kg.d) 27d，第2月口服CTX 2.0 mg/(kg.d)或苯丁酸氮芥 0.150.2 mg /(kg.d)30d，36月重復12月的治療方案。每2 周監(jiān)測一次SCr、尿蛋白定量、血漿白蛋白及白細胞，持續(xù)2個月，隨后每月一次，持續(xù)6個月。如果白細胞4x109/L。建議治療首選環(huán)磷酰胺。推薦至少堅持初始治療方案6個月，再予評價病情是否達到緩解，除非治療期間出現(xiàn)腎功能惡化或NS相關的嚴重、致殘

17、或威脅生命的癥狀（無口服CTX劑型，則可按靜脈給藥方法替代）。 2 . 初始治疔替代方案，對符合初始治療標準、但不愿意接受激素/烷化劑周期性治療方案或存在禁忌證的患者，推薦CsA或FK506治療至少6 個月：CsA：34 mg/( kg.d )，分兩次口服，間隔12h，同時聯(lián)合潑尼松0.15 mg /(kg*d)，治療6個月。建議從小劑量開始，逐漸增加，以減少急性腎毒性。FK506: 0.050.075 mg/(kg.d)分兩次口服，間隔12h，無需潑尼松，治療612個月。建議從小劑量開始，逐漸增加，以減少急性腎毒性。若CNIs治療6 個月仍未達到完全或部分緩解，建議停止使用。若達到完全或部分

18、緩解，且無CNIs相關的腎毒性發(fā)生，建議在48 周內將CNIs的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個月。如在初始治療階段或治療中出現(xiàn)無法解釋的SCr升高（ 20%) 時，建議檢測CNIs血藥濃度。3. 對推薦初始方案抵抗的IMN的治療：1）對以烷化劑/激素為基礎的初始治療方案抵抗者，建議CNIs治療。2）對以CNIs為基礎的初始治療方案抵抗者，建議烷化劑/激素治療。4. 對復發(fā)的IMN治療：1）IMN腎綜復發(fā)者，建議重新使用與初始治療相同的方案。2）對采用6個月糖皮質激素/烷化劑為初始治療方案者，若出現(xiàn)復發(fā)，建議該方案僅可再使用1次。5. 雷公藤多甙：國內報道采用雷公藤多甙加小劑量激素（

19、潑尼松30mg/d，8周后減量至10mg/d）治療特發(fā)性膜性腎病，可明顯減少蛋白尿，完全緩解率高，不良反應較小。維持治療時間為一年。6. 其他：MMF、利妥昔單抗等可能對難治性腎病有效。（三） 局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）1、 初始治疔推薦只有臨床表現(xiàn)NS的特發(fā)性FSGS用激素和免疫抑制劑：建議潑尼松每日頓服1mg/kg(最大劑量80mg/d)或隔日頓服2mg/kg(最大劑量120mg/隔日）；初始大劑量激素治療至少4 周；如患者能耐受，用至獲得完全緩解，或最長可達16周。獲得完全緩解后激素在6個月內緩慢減量。對使用激素有相對禁忌證或不能耐受大劑量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、嚴

20、重的骨質疏松），建議選擇CNIs作為一線治療藥。2、 復發(fā)治疔建議NS復發(fā)的FSGS的治療同成人MCD 復發(fā)推薦的治療方案。3、 激素抵抗FSGS治疔：建議予CsA 35mg/(kg.d)，分兩次口服，至少46月。如獲得完全或部分緩解，建議CsA治療至少持續(xù)12個月，然后再緩慢減量。不能耐受CsA治療的激素抵抗的FSGS患者，建議MMF聯(lián)合激素。 4、可以選用的其他免疫抑制劑：FK506、CTX、苯丁酸氮芥及雷公藤多甙片等。（四） 膜增生性腎小球腎炎本型療效差，如臨床表現(xiàn)NS和進行性腎功能減退者，可接受CTX 或MMF治療，聯(lián)合隔日或每日小劑量激素，初始治療療程不超過6個月。同時可加用ACEI

21、和/或ARB治療。（對腎功能正常者，可試用足量激素加細胞毒藥物治療3個月，有效者按正規(guī)激素療程，無效者快速減量至停用）（五） 系膜增生性腎小球腎炎 對于臨床表現(xiàn)為單純血尿，病理改變僅有輕度系膜增生的系膜增生性腎小球腎炎患者，其預后良好，一般無需特殊治療；對于臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征，病理改變?yōu)檩p度到中度系膜增生的患者首選ACEI/ARB治療；對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者，根據(jù)病理改變輕重不同采用不同的治療方案，酌情使用激素或合用免疫抑制劑，以減少蛋白尿，減輕腎臟病理改變。對于難治性腎病綜合征，最好根據(jù)其病理類型選擇治療方案，同時應找尋引起腎綜難治的其他原因，如感染，高凝狀態(tài)，用藥不正規(guī)，病人未遵守醫(yī)

22、囑，嚴重低蛋白血癥等，并加以處理。 第二章 慢性腎炎綜合征【概述】慢性腎炎綜合征，是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病?！九R床表現(xiàn)】慢性腎炎臨床起病特點如下：隱匿起?。河械幕颊邿o明顯臨床癥狀，偶有輕度水腫，血壓可正?；蜉p度升高，多通過體檢發(fā)現(xiàn)此病。慢性起?。夯颊呖捎蟹α?、疲倦、腰痛、納差、眼瞼和（或）下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。也有的患者以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正?；虿煌潭仁軗p。急性起病：部分患者因勞累、感染、血壓增高、水與電

23、解質紊亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急劇惡化，經及時去除誘因和適當治療后病情可一定程度緩解?！驹\斷依據(jù)】慢性腎炎的診斷并不完全依賴病史的長短，多數(shù)慢性腎炎其病理類型決定其起病即為慢性病程。一般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿），伴不同程度浮腫和/或高血壓和/或腎功能異常，除外繼發(fā)性、遺傳性和先天性腎炎，均應考慮此病，腎活檢病理檢查可以確定腎小球疾病性質及病理類型?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)治療原則慢性腎炎的治療應以防治加重腎臟損傷和腎功能惡化的誘因和病因，保護腎功能和延緩腎功能進行性惡化，改善臨床癥狀及防治嚴重并發(fā)癥。臨床上著重強調綜合性預防和治療措施。(二)常用治療方法1.

24、一般治療：休息，適度運動,戒煙，限酒，增強體質，預防感染；2. 飲食治療：出現(xiàn)腎功能異常（如氮質血癥期）患者應給予優(yōu)質低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）、低磷和足夠熱量飲食治療，并采用必需氨基酸/a酮酸治療（詳見慢性腎臟病章節(jié)）。限制飲食鈉的攝入（3g/d）。注意調整含鉀食物的攝入。低磷飲食。3. 積極控制高血壓:血壓控制標準：蛋白尿1.0g/d,血壓控制在125/75mmHg; 蛋白尿1.0g/d,血壓控制在130/80mmHg。可首選ACEI和/或ARB藥物治療，在腎功能損害至Scr265mol/L(3mg/dl)時應慎用，并密切監(jiān)測血肌酐、尿素氮及血鉀水平，用藥后2周內Scr值上升30

25、%，乃至50%則為異常，需停用此類藥物，尋找原因，努力糾正，如能糾正下降至用藥前水平，可再使用此類藥物，否則不宜再使用此類藥物。也可選用受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑、a受體阻斷劑或聯(lián)合應用不同類藥物。4. 減少尿蛋白：可選用ACEI和/或ARB藥物5. 抗血小板和/或抗凝藥物治療。6. 降尿酸治療：高尿酸血癥患者在飲食治療基礎上可進行降尿酸治療。7. 避免加重腎損害的因素：感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物。(三)可選擇治療方法1. 中醫(yī)中藥：如蟲草制劑、黃葵膠囊、青藤堿制劑及雷公藤制劑等2. 改善腎微循環(huán)及供血：前列地爾等3. 糖皮質激素和細胞毒藥物的應用：對慢性腎炎患者使用糖皮質激素和（或）細胞毒藥

26、物，應根據(jù)其臨床表現(xiàn)、腎活檢病理檢查綜合分析考慮。若無腎穿刺活檢禁忌癥，應盡可能行活檢術以明確病理類型，為糖皮質激素和細胞毒藥物的應用提供依據(jù)。第三章IgA腎病【概述】IgA腎?。↖gA nephropathy）是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。IgA腎病是一種進展性疾病，只有530%的患者尿檢異常能完全緩解，大多數(shù)患者呈慢性進行性發(fā)展。IgA腎病是我國終末期腎病的首要原因。其進展危險因素主要有腎小球硬化、腎間質纖維化、高血壓、大量蛋白尿和腎功能減退?！九R床表現(xiàn)】IgA腎病在臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、反復發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀血尿和蛋白尿，

27、也可合并水腫、高血壓、腎功能減退，表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征。反復發(fā)作性肉眼血尿，多在粘膜或皮膚感染后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)，感染控制后肉眼血尿減輕或消失。肉眼血尿期間，多數(shù)沒有明顯的自覺癥狀，偶有腰酸脹痛感。肉眼血尿間歇期很少出現(xiàn)大量蛋白尿和高血壓，病程常有自限性，多數(shù)患者預后較好，腎功能多能長時間保持穩(wěn)定。無癥狀性尿檢異常，包括單純無癥狀鏡下血尿和持續(xù)性鏡下血尿伴輕至中度蛋白尿（尿蛋白3.5g/24h）。多數(shù)起病隱匿，起病時多無高血壓及腎功能不全等臨床表現(xiàn)。部分患者病情可進展，出現(xiàn)腎功能減退。IgA腎病也可表現(xiàn)為持續(xù)性大量蛋白尿，甚至腎病綜合征。如果大量蛋白尿的IgA腎病合并明顯血尿、高血壓、

28、腎功能減退，提示病情易進展。如果腎功能快速進行性惡化，同時合并明顯血尿和大量蛋白尿，則要考慮細胞性新月體形成和毛細血管袢壞死，應爭取盡快行腎活檢以明確診斷。高血壓是IgA腎病常見表現(xiàn)之一，IgA腎病腎活檢明確診斷時，約40%患者有高血壓，少數(shù)患者表現(xiàn)為惡性高血壓，腎功能快速進行性惡化。【診斷依據(jù)】 1、臨床診斷線索：盡管IgA腎病的臨床表現(xiàn)缺乏特征性的改變，但如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應懷疑IgA腎?。涸谏虾粑栏腥净虮馓殷w炎發(fā)作的同時或短期內出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或減輕；典型的畸形紅細胞尿；血清IgA值增高。本病的診斷依靠腎活檢標本的免疫病理檢查，即在腎小球的系膜區(qū)或伴毛細血管壁以Ig

29、A為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團塊樣的沉積。診斷原發(fā)性IgA腎病時，必須注意排除繼發(fā)性IgA腎病可能：過敏性紫癜、肝硬化、乙型肝炎病毒相關腎炎、狼瘡腎炎、強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎等?！局委煼桨概c原則】處理原則：防治感染；控制血壓；減少蛋白尿；保護腎功能；避免勞累、脫水和腎毒性藥物的使用；定期復查。一、一般治療：1尋找和清除潛在的感染灶：如反復感染的扁桃體、未治療的齲齒、慢性中耳炎、鼻炎、婦科感染或皮膚感染等。2適當運動，增強抵抗力，預防感冒。3慎用腎毒性藥物。4. 避免接觸已知過敏原。5. 高血壓的治療: 首選ACEI/ARB，血壓控制標準：蛋白尿1.0g/d,血壓控制在125/75mmHg

30、以下； 蛋白尿 1g/d，可考慮魚油治療。二、不同類型的IgA腎病治療：(一)、單純性鏡下血尿或復發(fā)性肉眼血尿： 1單純性鏡下血尿：注意一般治療，無需特殊治療。注意定期尿檢和復查腎功能。2，反復發(fā)作的肉眼血尿：特別注意治療和避免誘發(fā)因素。肉眼血尿期間注意休息，多飲水，合并感染時應給予抗生素治療。對于扁桃體感染或其他感染后反復出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重的患者，應積極控制感染，可考慮行扁桃體摘除。(二)、輕度蛋白尿（ 1g / d且GFR50ml/(min*l.73m2)的患者，建議使用糖皮質激素治療6 個月。潑尼松0.61.0mg/kg/d，48周后酌情，總療程612個月；如激素反應不佳或有禁忌

31、證，可應用免疫抑制劑治療。激素和免疫抑制劑的應用除考慮尿蛋白量以外，還要考慮腎活檢病理改變，明顯和炎細胞浸潤、系膜細胞增生、細胞性新月體形成，是應用此類藥物的適應證。2 ACEI或ARB，單獨使用或聯(lián)合使用，可用至患者可以耐受的最大劑量；3 輔以對癥治療。(四)、腎病綜合征：1 一般治療；2 口服糖皮質激素：1mg/kg.d 8周后減量；3 激素依賴或抵抗或常復發(fā)者加用免疫抑制劑；4 ACEI或ARB，單獨使用或聯(lián)合使用，可用至患者可以耐受的最大劑量；5 嚴重低蛋白血癥患者（ALB 20g/L）,應給予抗凝治療。、新月體性腎炎：1甲基強的松龍（Mp）0.5g1.0g，靜脈滴注, 每個周期連續(xù)3

32、天，共3個周期；每個周期間期57天；隨后口服糖皮質激素：1mg/kg 8周后減量；2環(huán)磷酰胺（0.51.0g/m2，靜脈滴注，每月注射一次或隔日0.2g?？偭?-8g。）或其他免疫抑制劑。3病情需要時給予透析治療。、慢性腎衰竭：1 一般治療2 .按照慢性腎衰竭的治療方案；注：如IgAN患者出現(xiàn)AKI伴肉眼血尿，在腎功能惡化5 d 后仍無改善，建議接受重復腎活檢。對發(fā)生AKI的IgAN患者，在肉眼血尿發(fā)作期腎活檢證實為急性腎小管壞死和腎小管內紅細胞管型，建議接受一般性支持治療。不建議對GFR1g/24h，在患者能耐受的前提下，血壓應更低(125/75 mmHg)。5.控制血脂：推薦使用降低密度膽

33、固醇的藥物，如他汀類藥物，以降低糖尿病CKD患者（包括腎移植）動脈粥樣硬化事件的發(fā)生。血脂控制目標為：總膽固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L。6其他藥物治療：抗血小板聚集及抗凝（雙嘧達莫、氯吡格雷）；抗氧化劑（維生素E、維生素C）；微循環(huán)保護劑（前列腺素E）；中藥制劑（黃芪、大黃、冬蟲夏草等）。7. 替代治療糖尿病腎病ESRD提倡早期透析，當內生肌酐清除率15ml/min或腎臟Kt/V值小于2.0時是替代治療的適應癥。若患者因血容量過多，血壓難以控制，胃納差致惡液質或出現(xiàn)嚴重嘔吐時，替代治療的時機應提早。早期透析有

34、利于改善營養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥和減少死亡率。第五章 過敏性紫癜性腎炎【概述】過敏性紫癜(HSP) 是以IgA為主的循環(huán)免疫復合物在組織沉積，引起以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關節(jié)炎、腎臟損害為特征的臨床綜合征。過敏性紫癜腎炎是過敏性紫癜的腎損害，是一種常見的繼發(fā)性腎小球腎炎?！九R床表現(xiàn)】1、 全身表現(xiàn)：過敏性紫癜常累及皮膚、胃腸道、關節(jié)和腎臟，但臨床并不是所有上述器官均受累。全身癥狀包括發(fā)熱、乏力和虛弱。皮膚病變通常發(fā)生在四肢，也可發(fā)生于其他部位，表現(xiàn)為出血性皮疹，壓之不褪色，皮疹分界清晰，或融合成片。2590%患者出現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)，如腹部絞痛、惡心、嘔吐和血便。關節(jié)病變最常累及的部位是踝關節(jié)和膝關節(jié)

35、，表現(xiàn)為關節(jié)痛或關節(jié)腫脹。2、 腎臟表現(xiàn)：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)約4060%的過敏性紫癜患者發(fā)生過敏性紫癜腎炎。一般情況下，全身癥狀和體征出現(xiàn)數(shù)天或數(shù)周后發(fā)生活動性腎臟病變，表現(xiàn)為鏡下血尿和蛋白尿。兒童即使無腎臟病臨床表現(xiàn)，尿檢仍能發(fā)現(xiàn)紅細胞超出正常范圍。部分患者可以腎臟損害的表現(xiàn)為過敏性紫癜的首發(fā)表現(xiàn)。腎外臨床表現(xiàn)與腎臟病變的嚴重程度無明顯相關性?！驹\斷依據(jù)】過敏性紫癜腎炎診斷一般根據(jù)下述條件：第一，有過敏性紫癜的皮膚紫癜等腎外表現(xiàn)；第二，有腎損害的臨床表現(xiàn)，如血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能不全等；第三，腎活檢表現(xiàn)為系膜增生、IgA在系膜區(qū)沉積。腎活檢病理表現(xiàn)類似于IgA腎病的病理改變?！局委煼桨概c原

36、則】本病有一定的自限性，特別是兒童病例。對一過性尿檢異常者不需特殊治療，但應注意觀察尿常規(guī)變化。1、 一般治療急性期應臥床休息，注意保暖，停用可疑過敏藥物及食物，避免接觸可疑過敏原。腹痛明顯和便血者可應用H2受體阻斷劑，肌肉注射維生素K1、阿托品等。酌情采用抗過敏、抗感染、降壓、利尿治療。2、 糖皮質激素臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，或尿蛋白定量1g/d，病理表現(xiàn)為活動增生性病變的患者，可用糖皮質激素治療。激素可減輕蛋白尿，緩解胃腸道癥狀、關節(jié)腫痛及皮膚紫癜。潑尼松初始劑量0.6-1.0mg/kg.d，服用8周后逐漸減量，每24周減10%，逐漸減量至隔日頓服，維持量為隔日510mg，總療程612個月以

37、上。對于有細胞或細胞纖維性新月體形成、毛細胞血管袢壞死的患者，首選甲強龍沖擊治療，劑量0.5-1.0g/d，靜脈滴注3天，根據(jù)病情需要可追加一療程，間歇期及療程結束后，改為潑尼松口服，方案同上。3、 免疫抑制劑對于明顯新月體形成、單用激素效果不佳的患者，可聯(lián)用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、FK506、來氟米特、雷公藤多甙等。（1） CTX：靜脈用藥劑量為0.75g/m2體表面積，每月一次，連用6個月后改為每3個月靜點一次，總劑量912g。腎功能不全患者劑量減半。（2） MMF：起始劑量成人1.0-1.5g/d6個月，然后逐漸減量，總療程912個月以上。治療初期有嚴重消化道癥狀者

38、可減半，待癥狀減輕后逐漸加至治療劑量；治療過程中如出現(xiàn)白細胞減少，劑量減半或停藥；如果并發(fā)感染，減至0.5g/d或暫停，激素同時減量，待感染完全控制后加至原劑量。4、 ACEI或ARB類藥物5、 抗凝治療6、 中醫(yī)中藥治療 第六章 高血壓性腎損害【概述】原發(fā)性高血壓造成的腎臟結構和功能改變稱為高血壓性腎損害，是導致終末期腎病的重要原因之一。其病變主要累及腎臟入球小動脈、小葉間動脈和弓狀動脈，故又被稱為小動脈性腎硬化癥。一般將本病分為良性高血壓腎硬化癥和惡性高血壓腎硬化癥?！九R床表現(xiàn)】1、 良性高血壓腎硬化癥：多見于50歲以上人群，男性多于女性。早期表現(xiàn)為夜尿增多、尿濃縮功能減退、鈉排出增多等腎

39、小管功能的損害，可伴微量白蛋白尿。后期可出現(xiàn)少量尿蛋白，部分患者呈現(xiàn)中度蛋白尿及少量紅細胞尿，以及腎功能進行性減退等腎小球損害表現(xiàn)。此外，高血壓可導致其他臟器的并發(fā)癥，如左心室肥厚，心力衰竭，腦卒中，視網膜動脈硬化、出血、水腫、硬性滲出。2、 惡性高血壓腎硬化癥：表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓迅速增高，舒張壓130mmHg）、鏡下血尿（甚至肉眼血尿）、蛋白尿、管型尿（透明管型和顆粒管型等）、少尿或無尿伴血肌酐迅速升高，短期內可進展為尿毒癥。此外腎損害常與惡性高血壓的其他臟器損害并存，如心臟擴大、心力衰竭、頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷、視物模糊、視力下降甚至突然失明等?！驹\斷依據(jù)】1、 良性高血壓腎硬化癥：有

40、下列臨床表現(xiàn)者應高度懷疑良性高血壓腎硬化：（1）有原發(fā)性高血壓病史5年以上，年齡常在45歲以上。（2）早期以腎小管功能受損為主，如夜尿增多、腎小管性蛋白尿、尿NAG及2微球蛋白增高等，部分可出現(xiàn)中度蛋白尿或腎功能受損，24小時尿蛋白定量一般不超過11.5g。（3）排除其他引起尿檢異常和腎功能減退的原因。（4）影像學檢查腎臟大小早期正常，晚期縮小，腎臟大小與高血壓病程長短和嚴重程度相關。（5）有高血壓所致的其他靶器官損傷表現(xiàn)，如視網膜動脈硬化、左心室肥厚、腦血管硬化或腦血管意外史。（6）必要時腎穿刺活檢，病理表現(xiàn)以腎小動脈硬化為主，包括入球小動脈玻璃樣變、小葉間動脈及弓狀動脈內膜肥厚、血管腔變窄

41、，并常伴有不同程度的腎小球缺血性硬化、腎小管萎縮以及腎間質纖維化。2、惡性高血壓腎硬化癥：出現(xiàn)惡性高血壓（血壓迅速增高，舒張壓130mmHg，并伴或級高血壓視網膜病變）腎臟損害表現(xiàn)為蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、鏡下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和顆粒管型等），并出現(xiàn)無菌性白細胞尿，病情發(fā)展迅速者腎功能進行性惡化，甚至進入終末期腎衰竭惡性高血壓的其他臟器損害，如心力衰竭，腦卒中、眼底損害甚至突然失明等排除繼發(fā)性惡性高血壓腎臟病理可見壞死性小動脈炎和增生性小動脈內膜炎，包括入球小動脈、小葉間動脈及弓狀動脈纖維素樣壞死，以及小葉間動脈和弓狀動脈高度肌內膜增厚（血管切面呈“洋蔥皮”樣外觀），小

42、動脈管腔高度狹窄乃至閉塞。【治療方案及原則】一、 一般治療包括控制體重、限鹽、戒煙、適當運動和勞逸結合等。二、 降壓治療1、血壓控制在合理水平：老年患者降至140/90mmHg；伴糖尿病及腎病者降至130/80 mmHg；中青年患者應降至理想(120/80mmHg)水平。2、降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應用及個體化。常用的藥物有血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、利尿劑均可作為一線降血壓藥物使用，其中ACEI、ARB可作為治療高血壓腎損害的首選藥物。在上述藥物仍不能有效控制高血壓時，還能配合應用其他降壓藥物（如受體

43、阻斷劑、血管擴張藥及中樞降壓藥等）。對伴發(fā)高脂血癥糖尿病及高尿酸血癥均應作相應的治療,防止它們對腎臟造成損害。2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑，但需避免血壓過低和降壓過快，以免致腎臟及其它臟器的灌注過低，加重其損害，發(fā)生心肌缺血或腦梗塞。（1）ACEI/ARB：應用過程中應注意如下幾點：從小劑量開始使用，逐漸加量，以免血壓過度降低。服藥期間應密切監(jiān)測Scr，如果Scr水平不變或升高30%均屬正常，不應停藥。如果Scr水平升高30%，應考慮減量或停藥，并檢查引起肌酐升高的原因。腎功能不

44、全患者服藥期間應密切監(jiān)測血鉀，如果血鉀水平大于5.5mmol/L，應減少ACEI/ARB劑量或停藥。雙側腎動脈狹窄者應禁用ACEI/ARB。孕婦應禁用ACEI/ARB，以免影響胎兒發(fā)育。（2）CCB：CCB除降壓作用，還可通過抑制系膜細胞對大分子物質的捕獲，減少大分子物質在腎小球系膜區(qū)的沉積，抑制系膜細胞增生及基質增加來延緩腎小球硬化，保護腎功能。應用CCB時應注意藥物不良反應，如非雙氫吡啶CCB導致的心動過緩，雙氫吡啶CCB導致的水腫（多發(fā)生于踝部，與擴張毛細血管前小動脈而不擴張小靜脈相關）和反射性心動過速等。（3）利尿劑：應注意：初始劑量應從小劑量開始，根據(jù)年齡和臨床反應逐漸調整劑量?？陕?lián)

45、合其他藥物治療以增加降血壓效果，如ACEI或ARB與小劑量利尿劑的聯(lián)合應用是非常理想的治療組合，有協(xié)同作用。當SCr大于2mg/dl, GFR30ml/min時，噻嗪類利尿劑治療反應差，應更換為袢利尿劑。袢利尿劑容易導致低鉀血癥，故應用時要注意血電解質的變化。保鉀利尿劑容易出現(xiàn)高鉀血癥，腎功能不全患者應慎用。（4）受體阻斷劑：大多數(shù)受體阻斷劑起效作用較慢，需應用至48周，降壓效果才達到理想水平。通常從小劑量開始使用，使用中不要突然停藥，以免導致血壓反跳。對于哮喘、伴有支氣管痙攣的慢阻肺、嚴重竇性心動過緩、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、級心力衰竭患者禁用。 3.其他治療：如減少蛋白尿，延緩腎損

46、害進展等措施。4.慢性腎衰竭按慢性腎臟病章節(jié)治療。第七章 狼瘡性腎炎【概述】狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡嚴重的并發(fā)癥，約5070%的SLE患者臨床上有腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有的SLE均有病理學改變。LN對SLE預后影響甚大，腎衰竭是SLE的主要死亡原因之一?！九R床表現(xiàn)】1、 腎臟表現(xiàn)：狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)差異很大，可為無癥狀蛋白尿和（或）血尿、高血壓，也可表現(xiàn)為腎病綜合征（約25%患者）、急性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征等。部分患者還會出現(xiàn)白細胞尿和管型尿。血尿、白細胞尿和管型尿的多少一定程度上反映腎臟病變的活動性。少數(shù)患者還出現(xiàn)腎小管功能障礙，表現(xiàn)為腎小管酸中毒及鉀代謝紊亂。2、 腎外表現(xiàn)（

47、1） 全身癥狀：活動期患者多有發(fā)熱、全身不適、乏力、納差和消瘦等全身癥狀。（2） 皮膚與粘膜：面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、口腔潰瘍、光敏感、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、網狀青斑、肢端血管炎等。（3） 肌肉關節(jié)：肌痛、肌無力、肌炎、關節(jié)炎、關節(jié)痛等。（4） 漿膜炎：胸膜炎、心包炎。（5） 血液系統(tǒng)：溶血性貧血、白細胞和（或）血小板減少，淋巴結炎。（6） 神經系統(tǒng)：持續(xù)性偏頭痛、性格改變、認知障礙、舞蹈病、神經麻痹、腦血管意外、昏迷、癲癇發(fā)作等。（7） 其他：可累及心血管（心肌損害、心律失常、心絞痛、心內膜炎等）、肺（間質性肺炎、肺血管炎、肺動脈高血壓等）、消化系統(tǒng)（食欲減退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾臟腫大等），可出現(xiàn)口干、眼干、視網膜血管炎、反復流產、血栓形成。【診斷依據(jù)】 育齡期女性患者，臨床出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，并出現(xiàn)自身抗體異常，應高度考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡。幾乎所有的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者都存在腎級織受損的組織學、免疫病理或超微結構改變。 1.臨床確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡：按美國風濕病學會擬定11條診斷條件中有4條以上符合即可診斷SLE。 2.有腎損害證據(jù)，并排除其他原因所致3.其臨床表現(xiàn)為尿蛋白肌酐比0.5mg/mg，或24小時尿蛋白定量0.5g或有紅細胞管型。病理分六型：型輕微系膜性LN；型系膜增生性LN；型局灶性LN；型彌漫性LN；膜性LN；硬化型LN【治療方案及原則】(參考20