抗菌藥物合理使用專項培訓

1、我院抗菌藥物使用情況我院抗菌藥物使用情況 范圍：門診抗菌藥物使用率 20% 我院抗菌藥物使用情況我院抗菌藥物使用情況 范圍：急診抗菌藥物使用率 40% 我院抗菌藥物使用情況我院抗菌藥物使用情況 范圍：住院患者抗菌藥物使用率 60% 我院抗菌藥物使用情況我院抗菌藥物使用情況 范圍：類切口手術患者預防使用抗菌藥物比率30% 我院抗菌藥物使用情況我院抗菌藥物使用情況 范圍： 抗菌藥物使用強度 40DDD 累計累計DDDs(累計抗菌藥物消耗量累計抗菌藥物消耗量)所有抗菌藥物所有抗菌藥物 DDDs的和的和 = n1DDDs+n2DDDs+nnDDDs 某抗菌藥物的某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)該抗

2、菌藥物消耗量該抗菌藥物消耗量 /DDD值值 同期收治患者人天數(shù)同期收治患者人天數(shù) = 同期出院患者數(shù)同期出院患者數(shù)*平均住院日平均住院日 6 抗菌藥物使用強度：抗菌藥物使用強度：指每指每100人天中累計消耗抗菌藥物的人天中累計消耗抗菌藥物的DDDs 抗菌藥物使用強度 = 抗菌藥物消耗量(累計DDD數(shù)) 同期收治患者人天數(shù) 100 測算測算住院人群住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、程度暴露于抗菌藥物的廣度、程度 7 降低降低DDDsDDDs的措施的措施 某個抗菌藥物的某個抗菌藥物的DDD數(shù)數(shù)= 該抗菌藥物總消耗量該抗菌藥物總消耗量 DDD值值 = 該抗菌藥物每日消耗量該抗菌藥物每日消耗量用藥天數(shù)用藥

3、天數(shù)用藥人數(shù)用藥人數(shù) DDD值值 = 該抗菌藥物每日DDD數(shù)用藥天數(shù)用藥人數(shù) 就某個抗菌藥物而言，它的就某個抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，值是固定不變的， 但每日但每日DDD數(shù)會因為日劑量不同而變化數(shù)會因為日劑量不同而變化 減少無指征用藥 縮短療程 減少聯(lián)合用藥 如何合理選擇和使用抗菌藥物如何合理選擇和使用抗菌藥物? ? 考慮2個因素: 抗菌藥物：敏感性、耐藥性 組織濃度 不良反應 價格 病人：病生理狀態(tài) - 孕婦? 兒童? 身體哪一個部位感染 ? 病原體不同：細菌、真菌、病毒？ 本講內(nèi)容 我們將學習： 1.抗菌藥物的分類 2.抗菌藥物的合理使用 3.手術切口的分類及抗菌藥物應用原則

4、 4.多重耐藥菌的合理選藥 5.抗菌藥物給藥方案研究進展 定義與分類定義與分類 抗感染藥物: 用以治療各種病原體(病毒、衣 原體、支原體、立克次體，細菌、 螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等)所致 感染的各種藥物。 分 類 抗真菌藥抗真菌藥 抗菌藥物抗菌藥物 抗病毒藥抗病毒藥 抗菌藥物 抗生素：抗生素：由微生物產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其它微 生物的化學物質(zhì)，如青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、 慶大霉素等 半合成抗生素：半合成抗生素：以微生物產(chǎn)生的抗生素為基礎， 對結構進行改造后所獲得的新的化合物， 如氨芐西林、頭孢唑啉等 化學合成抗菌藥：化學合成抗菌藥：完全由人工化學合成的抗菌藥 如磺胺類、喹諾酮類。 一、一、

5、 抗感染藥物分類抗感染藥物分類 () 抗生素（Antibiotics） 一、內(nèi)酰胺類抗生素(Beta-lactam antibiotics) 二、 氨基糖苷類 Aminoglycosides 三、 大環(huán)內(nèi)酯類Macrolides 四、 林可霉素類Clindamycin 五、 四環(huán)素類 Tetracyclines 六、 氯霉素類 Chloramphenicol 七、 多肽類 Polypeptides 八、 其他抗生素 Some Other antibiotics () 化學合成的抗菌藥 一、喹諾酮類 Quinolones 二、磺胺類 Sulphonamides and trimethoprim

6、三、硝咪唑類 Metronidazole and tinidazole 四、抗結核類 Antituberculous drugs 五、其他抗菌類(抗感染植物藥) Other Antibacterial drugs 其 他 (三) 抗真菌類 (Antifungal drugs） 抗感染藥的作用機制抗感染藥的作用機制 1.阻斷細胞壁的合成 3. 損傷細胞漿膜影響通透性 如內(nèi)酰胺類、萬古 如多粘菌素、兩性霉素和制 霉素 霉菌素 4.阻斷RNA 2. 阻斷核糖體蛋白合成 DNA的合成 5.影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、 喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、 四環(huán)素、紅霉素和 新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇

7、氯霉素 抗菌藥物各論抗菌藥物各論 我院抗菌藥物分級目錄 抗菌藥物分級管理目錄.doc 抗菌藥物分級管理目錄.doc 抗菌藥物分級管理目錄.doc 抗菌藥物分級管理目錄.doc 二、抗菌藥物合理應用 Rationals use of Antibacterial drugs 定定 義義 合理使用抗菌藥物 系指在明確指征明確指征下選用適宜的抗菌藥物抗菌藥物 及給藥途經(jīng)給藥途經(jīng)，并采用適當?shù)膭┝亢童煶虅┝亢童煶蹋?以達到殺滅致病微生物和(或)控制感染控制感染的目 的，同時采用各種相應措施以增強患者的 免疫免疫力力和防止各種不良反應不良反應的發(fā)生。 抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原

8、則 一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物 敏感試驗結果選用抗菌藥物 三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選 擇用藥 四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種 類及抗菌藥物特點制訂 （一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 重癥感染抗菌和藥物不易達到的部位的感染 （如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等 ）：高限 單純性下尿路感染時：低限 （三）給藥途徑：輕癥感染：口服 重癥感染 ：靜脈給藥 好轉 口服 應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。 （四）給藥次數(shù)： 根據(jù)藥代動力學和藥效學

9、相結合的原則給藥青霉素類、頭孢 菌素類、紅霉素、克林霉素等應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨 基糖苷類等：一日給藥一次 （五）療程：普通感染用至體溫正常、癥狀消退后7296小時 以藥品說明書為準 治療方案制訂原則（一） （六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征： （1）病危需搶救而原因不明的感染 （2）混合感染：2種或2種以上病原菌感染。 （3）重癥感染(敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等) （4）需長期用藥，為減少毒性和耐藥性者： 如結核病、深部真菌病。 （5） 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將 毒性大的抗菌藥物劑量減少 治療方案制訂原則（二） 抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用

10、的基本原則 一、內(nèi)科和兒科：基本不用一、內(nèi)科和兒科：基本不用 二、外科手術預防用藥：二、外科手術預防用藥： （1）清潔手術：清潔手術：原則上不用原則上不用 （2）清潔清潔-污染（或污染）手術：污染（或污染）手術： l 術前術前0.52小時內(nèi)給藥或小時內(nèi)給藥或術前術前麻醉誘導時靜脈麻醉誘導時靜脈給給 藥一次藥一次。 l 若手術時間超若手術時間超 過過46小時，則應根據(jù)藥物半衰小時，則應根據(jù)藥物半衰 期術中追加用藥期術中追加用藥1次。次。 l 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術 過程和手術結束后過程和手術結束后4小時小時 ，總的預防用藥時間，總的預防用藥時間不

11、不 超過超過24小時小時，個別情況可延長至，個別情況可延長至48小時小時。 肝、腎功能減退患者抗菌藥物的應用肝、腎功能減退患者抗菌藥物的應用 總原則：減量使用 肝功能減退時避免使用： 氯霉素、利福平、紅霉素酯化物 （由肝臟清除） 腎功能減退時避免使用： 氨基糖苷類（由腎臟排泄） 總原則：肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏， 腎清除功能較差應減量，并個體化用藥（日齡 、月齡）。 1.氯霉素 ：灰嬰綜合征，骨髓抑制，避免應用 2.氨基糖苷類抗生素：耳、腎毒性 ，應盡量避免應用 3.磺胺類藥和呋喃類：腦性核黃疸及溶血性貧血，避免應用。 4. 四環(huán)素類抗生素：牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于

12、8歲以下小兒。 5. 喹諾酮類抗菌藥：影響骨骼發(fā)育，避免用于18歲以下兒童 6.青霉素類、頭孢菌素類 ：防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中 樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生 ，減量應用 新生兒、兒童抗菌藥物的應用新生兒、兒童抗菌藥物的應用 老年患者抗菌藥物的應用老年患者抗菌藥物的應用 老年人組織器官呈生理性退行性變，免 疫功能也見減退 應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可 用正常治療量的2/31/2。 腎毒性大藥物應盡可能避免應用：氨基 糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等 妊娠期患者抗菌藥物的應用妊娠期患者抗菌藥物的應用 1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用：避免應用 四環(huán)素類、喹諾酮類等 2. 對母體和胎兒均有毒

13、性作用者：避免應用 氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等 3. 藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致 畸作用者 ：可選用 青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類 抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類 FDA分類 抗微生物藥 A. 在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類 研究資料不充分，或對動物有 毒性，但人類研究無危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類 內(nèi)酰胺酶抑 制劑 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 兩性霉素B 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動物研究顯示毒性，人體研究 資料不充分，但用藥時可能患者 的受益大于危險性 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康

14、唑磺 胺 藥 / 甲 氧芐啶 氟喹諾酮類 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺 D. 已證實對人類有危險性，但仍 可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類 X. 對人類致畸，危險性大于受益 利巴韋林 A類：類：妊娠期妊娠期患者可安全使用；患者可安全使用；B類：類：有明確指征時慎用；有明確指征時慎用；C類：類：在確有應用指征時，在確有應用指征時， 充分權衡利弊決定是否選用；充分權衡利弊決定是否選用；D類：類：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大 于可能的風險時嚴密觀察下慎用；于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：類：禁用。禁用。 哺乳期患者抗菌藥物的應用哺乳期患者

15、抗菌藥物的應用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自 乳汁分泌 ，均存在對乳兒潛在的影響， 并可能出現(xiàn)不良反應 哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜 暫停哺乳。 抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物臨床應用的管理 抗菌藥物實行分級管理（三級）：根據(jù)安全 性、療效、細菌耐藥性、價格等因素。 1非限制使用：安全、有效，細菌耐藥性影響小，價格 相對較低 2限制使用：安全、有效、對細菌耐藥性影響較大、藥 品價格相對較高等某方面存在局限性。 3特殊使用：不良反應明顯、易產(chǎn)生耐藥、療效、安全 性方面的臨床資料較少；藥品價格昂貴。 三、 既往將手術切口分為三類：I類清潔切口、 II類可能污染的切口及III類污染切口。

16、 在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為 了更好地評估手術切口的污染情況，目前 普遍將切口分為4類(其中II+III類相當于 原來的II類) 列別列別 標準標準 I類（清潔）切口 手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、及 泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合 上述條件者 II類（清潔污染）切口 手術進入呼吸道、及泌尿生殖道但無明 顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、 胃腸道、陰道、口咽部手術 III類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術：手術進入急性炎 癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯 溢出污染；無菌技術有明顯缺陷（如緊 急開胸心臟按壓）者 IV類（污穢感染）切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床 感染

17、或臟器穿孔的手術 四、四、 多重耐藥菌的合理選藥多重耐藥菌的合理選藥 vMRSAMRSA及及MRCNSMRCNS感染：感染： 選用選用萬古霉素萬古霉素或或替考拉寧替考拉寧。磷霉素、復方磺胺甲噁。磷霉素、復方磺胺甲噁 唑、利福平等可根據(jù)情況與糖肽類藥聯(lián)合使用唑、利福平等可根據(jù)情況與糖肽類藥聯(lián)合使用 v耐萬古霉素腸球菌屬感染：耐萬古霉素腸球菌屬感染： 新開發(fā)品種如新開發(fā)品種如利奈唑胺利奈唑胺、奎奴普丁達福普、奎奴普丁達福普 汀等（國內(nèi)均未上市），但后者對糞腸球菌汀等（國內(nèi)均未上市），但后者對糞腸球菌 無作用無作用 根據(jù)藥敏結果聯(lián)合用藥（根據(jù)藥敏結果聯(lián)合用藥（磷霉素、利福平、磷霉素、利福平、 氟喹諾

18、酮類、米諾環(huán)素等）。磷霉素聯(lián)合呋氟喹諾酮類、米諾環(huán)素等）。磷霉素聯(lián)合呋 喃妥因可能對尿路感染有效喃妥因可能對尿路感染有效 幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用 耐藥金葡菌和腸球菌感染耐藥金葡菌和腸球菌感染 q耐碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基苷類、第耐碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基苷類、第 三代頭孢菌素等的鮑曼不動桿菌：三代頭孢菌素等的鮑曼不動桿菌： 用用舒巴坦復方制劑舒巴坦復方制劑，如氨芐西林，如氨芐西林/ /舒巴坦、舒巴坦、 頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦；舒巴坦；多粘菌素多粘菌素（粘菌素）、（粘菌素）、 聯(lián)合用藥（如氨基糖苷類與上述藥物聯(lián)合）聯(lián)合用藥（如氨基糖苷類與上述藥物聯(lián)

19、合） 幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用 耐藥革蘭陰性菌感染耐藥革蘭陰性菌感染 q產(chǎn)超廣譜酶肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌：產(chǎn)超廣譜酶肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌： 選用亞胺培南、美羅培南、某些選用亞胺培南、美羅培南、某些內(nèi)酰內(nèi)酰 胺酶抑制劑復方和其他敏感抗菌藥胺酶抑制劑復方和其他敏感抗菌藥 q耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌：耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌： 環(huán)丙沙星、氨基糖苷類，多粘菌素（粘環(huán)丙沙星、氨基糖苷類，多粘菌素（粘 菌素）或根據(jù)藥敏結果選用。通常需聯(lián)合用菌素）或根據(jù)藥敏結果選用。通常需聯(lián)合用 藥藥 幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用 耐藥革蘭陰性菌感染耐藥革蘭

20、陰性菌感染 q青霉素敏感株（青霉素敏感株（PSSPPSSP）引起：）引起： 任何任何內(nèi)酰胺類均有效內(nèi)酰胺類均有效 q青霉素中介株（青霉素中介株（PISPPISP）引起：）引起： 部分頭孢菌素類如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭部分頭孢菌素類如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭 孢曲松、頭孢噻肟；青霉素或阿莫西林（大孢曲松、頭孢噻肟；青霉素或阿莫西林（大 劑量）劑量） 幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用 耐青霉素肺炎鏈球菌感染耐青霉素肺炎鏈球菌感染 q青霉素耐藥肺炎鏈球菌（青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSPPRSP）：）： 第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松；氟第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松；氟

21、 喹諾酮類如莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙喹諾酮類如莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙 星；萬古霉素星；萬古霉素 q青霉素不敏感（青霉素不敏感（PISPPISP、PRSPPRSP）肺炎鏈球菌腦）肺炎鏈球菌腦 膜炎：膜炎： 萬古霉素、美羅培南、頭孢噻肟和頭孢曲松萬古霉素、美羅培南、頭孢噻肟和頭孢曲松 幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用幾種耐藥菌感染的抗菌藥物選用 耐青霉素肺炎鏈球菌感染耐青霉素肺炎鏈球菌感染 五 、抗菌藥給藥方案研究進展 藥效學藥效學/ /藥動學（藥動學（PK/PDPK/PD）原則）原則 評價抗菌藥物療效的主要指標評價抗菌藥物療效的主要指標 q評價抗菌藥物療效時，主要的評價指標是：評價抗菌藥物

22、療效時，主要的評價指標是： v臨床療效，即臨床治療愈率或有效率臨床療效，即臨床治療愈率或有效率 v病原菌的清除病原菌的清除 q目前認為病原菌的清除更為重要，其與抗菌藥物對目前認為病原菌的清除更為重要，其與抗菌藥物對 病原菌的病原菌的最底抑菌濃度（最底抑菌濃度（MICMIC）和給藥方案有關）和給藥方案有關 濃度依賴性抗菌作用濃度依賴性抗菌作用 1. 藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加 2.2. 參數(shù)：參數(shù)：Cmax/MICCmax/MIC AUC AUC24 24/MIC /MIC 3.3. 這類藥物包括：這類藥物包括：喹諾酮類、氨基糖苷類喹諾酮類、氨基糖苷類。 減

23、少給藥次數(shù)或單次給藥減少給藥次數(shù)或單次給藥AUC24/MIC和和 Cmax/MIC值達到較高水平值達到較高水平達到最大殺菌作用達到最大殺菌作用 濃度非依賴性抗菌作用濃度非依賴性抗菌作用 （時間依賴性）（時間依賴性） 1. . 抗生素的抗菌作用與藥物濃度關系不密切，而與抗抗生素的抗菌作用與藥物濃度關系不密切，而與抗 生素濃度維持在細菌生素濃度維持在細菌MICMIC之上時間之上時間有關。有關。 2. 2. 參數(shù)：參數(shù)：T TMICMIC 臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細菌臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細菌MICMIC之上一定之上一定 時間，一般為時間，一般為40%40%給藥間歇以上。給藥間歇以上。

24、 3. 3. 這類藥物包括：這類藥物包括：-內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素 及糖肽類抗生素如萬古霉素等。及糖肽類抗生素如萬古霉素等。 多次給藥多次給藥 T TMICMIC時間延長時間延長達到最佳療效達到最佳療效 依據(jù)依據(jù)PK/PDPK/PD抗菌藥物分類抗菌藥物分類 濃度依賴性時間依賴性時間依賴性與時間有關，但抗菌活性持與時間有關，但抗菌活性持 續(xù)時間較長續(xù)時間較長 對致病菌的殺菌作用對致病菌的殺菌作用 取決于峰濃度取決于峰濃度 抗菌作用與抗菌作用與 同細菌接觸時間密切相關同細菌接觸時間密切相關 時間依賴且時間依賴且 PAEPAE或或T1/2T1/2較長較長 氨基糖苷類

25、、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 甲硝唑、兩性霉素甲硝唑、兩性霉素B B 多數(shù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類、氨曲南、內(nèi)酰胺類、氨曲南、 碳青霉烯類、紅霉素碳青霉烯類、紅霉素 頭孢曲松、阿奇霉素、頭孢曲松、阿奇霉素、 四環(huán)素、四環(huán)素、 糖肽類、氟康唑糖肽類、氟康唑 主要參數(shù)主要參數(shù) AUCAUC0-24 0-24/MIC(AUIC) /MIC(AUIC) C Cmax max/MIC /MIC 主要參數(shù)主要參數(shù) TMICTMIC 主要參數(shù)主要參數(shù) AUC/MICAUC/MIC 我院抗菌藥物使用情況我院抗菌藥物使用情況 范圍：急診抗菌藥物使用率 40% 累計累計DDDs(累計抗菌藥物消耗量累計抗菌藥物消耗量)所有抗菌藥物所有抗菌藥物 DDDs的和的和 = n1DDDs+n2DDDs+nnDDDs 某抗菌藥物的某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)該抗菌藥物消耗量該抗菌藥物消耗量 /DDD值值 同期收治患者人天數(shù)同期收治患者人天數(shù) = 同期出院患者數(shù)同期出院患者數(shù)*平均住院日平均住院日 55 抗菌藥物使用強度：抗菌藥物使用強度：指每指每100人天中累計消耗抗菌藥物的人天中累計消耗抗菌藥物的DDDs 抗菌藥物使用強度 = 抗菌藥物消耗