上海嘉華醫(yī)院X射線影像診斷質(zhì)量保證方案

1、上海嘉華醫(yī)院X射線影像診斷質(zhì)量保證方案上海嘉華醫(yī)院x射線影像診斷質(zhì)量保證方案一、建立質(zhì)量管理LI標(biāo):提高專 業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳檢查圖象質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供正確依據(jù)，達(dá)到代價(jià)一危害一利益三方面的最佳優(yōu) 化。1.提高影象人員的專業(yè)技術(shù)水平。2.改善影象科與臨床科室人員之間的關(guān)系，全面進(jìn)行質(zhì)量管理。3.建立各 種設(shè)備，各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化和評(píng)價(jià)方式，為影象學(xué)的發(fā)展作出更客觀、正確的決策。4. 通過代價(jià)一危害一利益分析，以經(jīng)營(yíng)的觀點(diǎn)管理放射科。二、放射科“X射線診斷質(zhì)量保證管理小組”（以下稱管理小組）負(fù)責(zé)制定質(zhì)量 保證管理制度和實(shí)施細(xì)節(jié)，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常管理丄作。人員組成：組長(zhǎng)

2、:馬超脫組員：悻秀娟許明軒三、管理小組以以下的法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則，進(jìn)行質(zhì)量控制管理工作。醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)及影象質(zhì)量保證管理規(guī)定、放射科管理和技術(shù)規(guī)程、上海市各科疾病診療規(guī)范以及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療關(guān);里制度等。四、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程是影象診斷質(zhì)量保證，減少差錯(cuò) 的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的放射科管理和技術(shù)規(guī)程和上海市疾病診療規(guī) 范是最基本、最重要的操作規(guī)程，必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。五、堅(jiān)持會(huì)診制度。工作中遇到疑難病例主動(dòng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或其他醫(yī)院的醫(yī)師 進(jìn)行會(huì)診，參加會(huì)診的醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地閱片，對(duì)所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診 斷意見，首診醫(yī)師綜合分析會(huì)診意見后寫出診斷報(bào)告，并由參加

3、會(huì)診的上級(jí)醫(yī)師審核簽發(fā)。六、凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常X線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例 外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)叫患者變換兒次 體位后攝包括膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各張。立位片要包括雙膈肌，臥位片包括盆腔，胸部正位片（除觀察肋骨外）一律 用高KV攝片，不用高KY的照片不能評(píng)為屮級(jí)片。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病 變,一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片。七、認(rèn)真執(zhí)行病例隨訪制度。病例隨訪制度是檢查診斷質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷

4、水平的一項(xiàng)重要措施。八、認(rèn)真書寫診斷報(bào)告書。診斷報(bào)告書是放射科最重要的醫(yī)療文件，是放射科工作成果的表現(xiàn)形式，亦是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報(bào)告書寫的規(guī)范化要按衛(wèi)生1部編撰的放射科管理和技術(shù)規(guī)范中規(guī)定的“診斷報(bào)告的書寫要求和格式”來書寫診斷報(bào)告。1. 讀片室要保持安靜，不準(zhǔn)在室內(nèi)談天說地，嚴(yán)禁不用觀片燈讀片，以免發(fā)生錯(cuò)誤。讀片時(shí)首先要認(rèn)真查對(duì)片號(hào)、日期、投照部位及左右是否與申請(qǐng)單完全一 致，有舊片的要與舊片做比較。2. 書寫報(bào)告時(shí)，有異常表現(xiàn)的要重點(diǎn)描寫，病變描述要真實(shí)地反映觀察的過 程。對(duì)異常征象應(yīng)描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、 器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。亦

5、應(yīng)描述有鑒別意義的陰性所見，描述應(yīng)盡 量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。復(fù)診病例對(duì)診斷明確的要指明病變演變情況，診斷不明確的通過 隨診觀察可提出新的診斷，但應(yīng)論述提出新診斷的依據(jù)。九、放射診斷的思維方法可按下列步驟進(jìn)行：1首先對(duì)每個(gè)病灶一一進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。2.將全部病灶作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則 是將所有的影象所見用一個(gè)疾病去解釋，實(shí)在解釋不通時(shí)才用兩個(gè)疾病去解釋。3.影 象診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較不符合者應(yīng)車復(fù)讀片及診斷分析。在讀片時(shí)一定要認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單，參考各種臨床資料和檢查，必要時(shí)要親自檢查患 者，詢問并補(bǔ)充病史。放射檢查只是很多臨床檢查的一種，如果不參考其他

6、檢查結(jié) 果，就要犯片面性的錯(cuò)誤。參考臨床癥狀就可能否定或肯定一些疾病，從而縮小診斷 范圍。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致，或差別很大，就要重新審查X線所見 或診斷意見是否正確，必要時(shí)重復(fù)X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應(yīng)主動(dòng)與 臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會(huì)診，以明確診斷。4. X線的診斷與臨床所見和診斷基本相符者可作出診斷意見。診斷意見用簡(jiǎn)單的概括語句表達(dá)，其內(nèi)容包括:X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。5. 因急腹癥患者在不同階段X線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片檢 查陰性的病人診斷書上寫明檢查時(shí)間。十、每月下旬，質(zhì)控小組抽查20份照片，按放射科報(bào)告質(zhì)量要求及評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)對(duì)照質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，規(guī)范診斷報(bào)告書寫，對(duì)診斷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí) 反饋給醫(yī)生，評(píng)定結(jié)果作為考核的重要依據(jù)。十一、攝片技術(shù)，照片質(zhì)量是X線診斷質(zhì)量控制極為重要的一環(huán)。攝片時(shí)要 做到三查十對(duì)。1.查申請(qǐng)單:核對(duì)姓名、病歷號(hào)、X線號(hào)、攝片部位和位置。2.查患者： 核對(duì)檢查部位和臟器、膠片尺寸、照