民辦教育機構(gòu)申報審批表

1、民辦教育機構(gòu)申報審批表編號_民辦教育機構(gòu)申報審批表舉辦單位（個人）：婁底經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)思邁文化培訓(xùn)學(xué)校負責人：陳 俊詳細地址：湖南婁底高溪農(nóng)貿(mào)市場 38棟郵政編碼：417000聯(lián)系電話：152xxxx8818婁底經(jīng)濟開發(fā)區(qū)教育局印制填表說明1 、本表一式三份，申請單位（個人） 、審批和備案 機關(guān)各一份；2、呈報本表時，須附申辦教育層次（專業(yè)）的培 訓(xùn)大綱、培訓(xùn)計劃所選用的教材；3、本表中“擬報教育機構(gòu)名稱” ，由申請單位（個 人）按照規(guī)范民辦教育機構(gòu)名稱要求提出；本表中“擬 準教育機構(gòu)名稱” ，是指由審批機關(guān)按照規(guī)范民辦教育 機構(gòu)名稱要求確定，由審批機關(guān)負責填寫；4、機構(gòu)性質(zhì)：指公益性或經(jīng)營性

2、；5、本表一律用鋼筆或毛筆填寫或電腦打印，如填 寫內(nèi)容較多，可另加附頁。3表1 1申請報告（內(nèi)容應(yīng)當主要包括：舉辦者、教育對象、培養(yǎng)目標、辦學(xué)規(guī)模、 辦學(xué)層次、辦學(xué)形式、辦學(xué)條件、機構(gòu)性質(zhì)、是否要求取得合理回報、 內(nèi)部管理體制、辦學(xué)經(jīng)費來源與管理使用、擬設(shè)專業(yè)和擬選教材等；本 表可另附）4民辦教育機構(gòu)舉辦者（法定代表人）基本情況登記表姓名陳俊性別男身 份 證 號 碼43250 xxxxxxxxxx5籍貫湖南婁底民族漢戶 口 所 在 地湖南婁底黃泥塘辦事處參加 工作 時 間職業(yè) 資格 證書 等級發(fā)證單位電話號碼1597308xxxx手機號碼152xxxx8818 編417000最高學(xué)歷及畢業(yè)學(xué)校

3、大學(xué)本科，湖南xxxx所學(xué)專業(yè)xxxxxxx原 工 作 單 位湘潭xxxx培訓(xùn)學(xué)校5家庭住址婁底鉑金玫瑰園XX棟XX簡歷何年何月至何年何月工作單位證明人2008.9 2012.9r湘潭xx培訓(xùn)學(xué)校張奎2012.9 2014.9思邁文化培訓(xùn)學(xué)校邱琳戶口所在地派出所 或人事關(guān)系所在單位意 見茲證明未曾受到過剝奪政治權(quán)利的刑事處罰，具爭政治權(quán)利和完全民事行為能力。特此證明。單位（蓋章）年月日注：須出具身份證、學(xué)歷、職稱、資格證書等有關(guān)證件的復(fù)印件表2 2辦學(xué)機構(gòu)名稱擬報教育機構(gòu)名稱擬準教育機構(gòu)名稱擬辦教育機構(gòu)地址電話：表3民辦教育機構(gòu)擬任校長（園長）基本情況登記表姓名出生年月日性別政治面貌籍貫民族身

4、份證號碼貼照片處6現(xiàn)住址戶口所在地最高學(xué)歷及畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)教齡年從事本專業(yè)年限職稱固定電話手機號碼簡歷年月至年月在何地何部門證明人曾獲何種獎勵或榮譽注：須出具身份證、學(xué)歷、職稱、資格證書等有關(guān)證件的復(fù)印件表4 4基本辦學(xué)條件（一）占地面積畝，合：平方米其中：活動場地平方米其中小計辦公用房教學(xué)用房生活用房輔助用房其他車筑面積 平方米）消防驗收情況建筑質(zhì)量檢測情況注：須出具房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議書表5 5基本辦學(xué)條件（二）圖 書總價值：萬元其圭中：印刷圖書：冊，價值：萬元電子圖書：冊，價值萬元7其中：主要儀器、設(shè)備名稱單位數(shù)量價值（元）備注教 學(xué) 儀 器、設(shè) 備總價值：萬元注：如表格不夠填寫，可

5、另附表6 6基本辦學(xué)條件（三）姓名性別出生年月學(xué)歷職稱擬任職務(wù)備注董事會 （理事會） 成員姓名性別出生年月學(xué)歷職稱擬任職務(wù)備注主要管 理人員8姓名性別出生年月學(xué)歷職稱崗位專（兼）職其他 教職員工1 1其他教職員工含教學(xué)、財務(wù)、后勤總務(wù)等各類人員；2 2、各類人員須出具相應(yīng)的身份證、學(xué)歷、職稱、資格證書和聘書等原件及復(fù)印件;3 3、表格不夠時，可另附。表7 7教師隊伍結(jié)構(gòu)情況本科及以上?？?中 嚴師（高中）初中及以下合計備注專職兼職學(xué)歷合計高級職稱中級職稱初級職稱其它合計備注專職兼職職稱合計40歲以下40-48 歲50-59 歲60歲以上合計備注專職年齡兼職9合計注：申辦時須出具聘書及專兼職教師的學(xué)歷、 職稱證明、資格證書等及其復(fù)印件。真實性保證表8 8申請人保證，在申報審批表中所填寫的各項內(nèi)容及所提供的相關(guān)資料均真實準確。申請人簽名（蓋章）：日期： 年 月 日表9 9辦學(xué)審批（一）10中心學(xué)校意見單位蓋章年月日屬地人民政府（辦事處意見）單位蓋章年月日其中參加評議人數(shù)贊成設(shè)置不贊成設(shè)置棄權(quán)設(shè)置 評 議 情 況評議意見表1010辦學(xué)審批（二）11評議人員簽名表101