胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制治療

1、.胸腔積液胸腔指的是由膈肌和胸廓圍成的總腔，胸膜腔是由臟壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個(gè)完全封閉的潛在性腔隙，腔內(nèi)含少量漿液，起到潤滑作用。正常人胸膜腔內(nèi)有315ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用，正常人，每24小時(shí)亦有5001000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液（Pleural effusion，簡稱胸液）。產(chǎn)生機(jī)制：胸腔積液健康人的胸膜腔為負(fù)壓（呼吸時(shí)平均為-5cmH2O，1cmH2O=98Pa），胸液中含蛋白質(zhì)，

2、具有膠體滲透壓（8cmH2O）。胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高（30cmH2O）；臟層胸膜則由肺循環(huán)供血，靜脈壓低（11cmH2O）。體循環(huán)與肺循環(huán)血膜以相等速度被吸收。胸液中的蛋白質(zhì)主要經(jīng)由淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管。病因及發(fā)病機(jī)制一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。 二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加 如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥，產(chǎn)生胸腔滲出液。 三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎

3、、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥 淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 五、損傷所致胸腔內(nèi)出血：主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等。癥狀： 積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶。積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加?。淮罅糠e液時(shí)縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。診斷影像診斷胸腔積液量0.30.5L時(shí)，X線僅見肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時(shí)積液散開，使整個(gè)肺野透亮度降低。液氣胸時(shí)積液有液平面。大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液時(shí)常邊緣光滑

4、飽滿，局限于葉間或肺與膈之間，超聲檢查有助診斷。 【輔助檢查】 一、外觀 漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重1.0161.018。滲出液則多呈草黃色稍混濁，比重1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；若胸液呈巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲菌感染。 二、細(xì)胞 正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，胸膜炎癥時(shí)，胸液中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)1000106/L以上。中性粒細(xì)

5、胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或惡性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。三、pH 結(jié)核性胸液pH常7.30；若pH7.40，應(yīng)考慮惡性胸液。 四、病原體 結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。五、蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時(shí)，胸液比重約為1.018（每加減蛋白1g，使之重增減0.003）。漏出液蛋白含量較低（30g/L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。 癌胚抗原（CEA）：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著。若胸液CEA值1515g/L或胸液/

6、血清CEA1，常提示為惡性胸液。 六、類脂 七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可3.35mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤，其胸液中惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率亦高。 八、酶 胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示為滲出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。 腺苷脫氨酶（ADA）

7、結(jié)核性胸膜炎時(shí)，胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。 九、免疫學(xué)檢查 十、胸膜活檢 經(jīng)皮胸膜活檢對(duì)鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行活檢。 十一、超聲檢查 可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對(duì)包囊性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷。治療一、結(jié)核性胸膜炎 多數(shù)患者抗結(jié)核藥物治療效果滿意，少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺，大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應(yīng)超過1000ml，抽胸水后，沒有必要胸腔內(nèi)注入抗

8、結(jié)核藥物，但可注入鏈激酶防止胸膜粘連 。糖皮質(zhì)激素可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但可導(dǎo)致結(jié)核播散，故應(yīng)慎用。二、膿胸 治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指（趾）等，應(yīng)考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。三、惡性胸腔積液 全身化療對(duì)于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑， IL-2、干擾素等，可抑制惡性腫瘤細(xì)胞、增強(qiáng)淋巴細(xì)胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉

9、素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時(shí)注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。 漏出液現(xiàn)滲出液鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液原因 非炎癥所致 炎癥 腫瘤 化學(xué)或物理性刺激外觀 淡黃 漿液性 不定，可為血性 膿性 乳糜性透明度 透明或微濁 多混濁比重 低于1.018 高于1.018凝固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 陰性 陽性蛋白定量 小于25 大于30葡萄糖定量 與血糖相近 常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù) 常小于100106 常大于500106細(xì)胞分類 以淋巴細(xì)胞、間皮為主 根據(jù)病因不同，經(jīng)中性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測 陰性 可找到病原菌積液/血清總蛋白 小于0

10、.5 大于0.5積液/血清LDH比值 小于0.6 大于0.6LDH 小于200IU 大于200IU 慢性心力衰竭疾病概述慢性心力衰竭1是指慢性原發(fā)性心肌病變和心室因長期壓力或容量負(fù)荷過重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量。分為左側(cè)、右側(cè)心力衰竭和全心衰竭。常見病因是風(fēng)濕性心臟病、高血壓、缺血性心臟病、心肌炎、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損、肺原性心臟病、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。任何年齡可發(fā)生，一般可控制癥狀，常有反復(fù)發(fā)作，有部分病人可獲痊愈。 編輯本段疾病病因影響心排血量的五個(gè)決定因素為：心臟的前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收縮力，心率，心肌收縮的協(xié)調(diào)。一、基本病因（一） 前負(fù)荷過重心室舒張回流的血量過多

11、.（二）后負(fù)荷過重。（三）心肌收縮力的減弱,心肌收縮力均可有明顯減弱，導(dǎo)致心力衰竭。（四）心室收縮不協(xié)調(diào)冠心病心肌局部嚴(yán)重缺血招致心肌收縮無力或收縮不協(xié)調(diào)，如室壁瘤。（五）心室順應(yīng)性減低，心室的順應(yīng)性明顯減低時(shí)，可影響心室的舒張而影響心臟功能。二、誘發(fā)因素（一）感染加重心臟的負(fù)荷。（二）過重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)。（三）心律失常。（四）妊娠分娩妊娠期孕婦血容量增加，分娩時(shí)由于子宮收縮，回心血量明顯增多，加上分娩時(shí)的用力，均加重心臟負(fù)荷。（五）輸液（或輸血過快或過量）液體或鈉的輸入量過多，血容量突然增加，心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭。（六）嚴(yán)重貧血或大出血使心肌缺血缺氧，心率增快，心臟負(fù)荷加重。 臨

12、床表現(xiàn)一、左心衰竭(1)呼吸困難:是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要包括勞力性呼吸困難，端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。(2)咳嗽、咳痰、咯血，是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。(3)其它:可有疲乏無力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害癥狀等。二、右心衰竭(1)上腹部脹滿：是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。(2)頸靜脈怒張：是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。(3)水腫：心衰性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或

13、消失。(4)紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。(5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等癥狀。(6)心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)。三、全心衰竭全心衰竭是右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰。當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰竭的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。 編輯本段輔助檢查1、X線檢查可查見心影大小及外形。若有肺淤血，主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多與下肺。由于肺動(dòng)脈壓力增高可見右下肺動(dòng)脈增寬，進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，K

14、erleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。2、超聲心動(dòng)圖檢查比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。還可以估計(jì)心臟的收縮和舒張功能，其中超聲多普勒檢查是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法。3、放射性核素檢查有助于判斷心室腔的大小，還可通過記錄放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。其它檢查。 編輯本段疾病診斷1.呼吸困難與體力活動(dòng)有明顯關(guān)系。2.右上腹脹痛、肝腫大、腹水、肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫。3.發(fā)紺、肺部濕性羅音。4.原有心臟病體征。5.超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)某些病因及病理。6.心臟相可發(fā)現(xiàn)一些慢性

15、心衰的病因和左心衰竭特點(diǎn)。7.心電圖可幫助冠心病、心肌炎的診斷。 鑒別診斷一、心性哮喘與支氣管哮喘的鑒別。二、右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別三者均可出現(xiàn)肝臟腫大，腹水、但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫，心包積液時(shí)擴(kuò)大的心濁音界可隨體位而變動(dòng)，心音遙遠(yuǎn)，無雜音，有奇脈;縮窄性心包炎心界不大或稍大，無雜音，有奇脈。三、臨床上還需對(duì)左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一個(gè)鑒別診斷，心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點(diǎn)是由于右心房和(或)右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。治療原則1.治療

16、病因和誘因；2.減輕心臟前、后負(fù)荷；3.增強(qiáng)心肌收縮力；4.改善心室舒張期順應(yīng)性；5.對(duì)癥支持療法；6.終末期病例可考慮心臟移植。一、心力衰竭的治療：（一）減輕心臟負(fù)荷。1休息。2控制鈉鹽攝入。3利尿劑的應(yīng)用。常用利尿劑：（1）噻嗪類：雙氫克尿塞、氯噻酮等。（2）袢利尿劑：速尿，利尿酸鈉，丁苯氧酸。（3）保鉀利尿劑：安替舒通，氨苯喋啶。（4）碳酸酐酶抑制劑：醋氮酰胺。4血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭的基本原理是通過減輕前或（和）后負(fù)荷來改善心臟功能。可為分；靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油和硝酸鹽類等；小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如肼苯噠嗪、敏樂啶等；小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、酚妥拉明、哌唑嗪、巰甲丙脯酸等。靜脈擴(kuò)張劑可減輕后負(fù)荷。（二）加強(qiáng)心肌收縮力。洋地黃類藥物的應(yīng)用。（三）其他治療。1、有呼吸困難者可給予吸氧。2、并發(fā)癥及其治療：心力衰竭時(shí)常見的并發(fā)癥及其治療如下：（1）呼吸道感染：較常見。（2）血栓形成和栓塞。（3）電解質(zhì)紊亂。二、積極防治病因及