兒科學(xué)教學(xué)課件：小兒外科急腹癥

1、Pediatric Acute Abdomen 小兒急腹癥 基本概念： 急性腹部癥狀與體征 一組疾?。膊∪海?分類： 功能性：非持續(xù)，不固定，不進(jìn)行性加重 少伴隨癥狀，喜按揉 器質(zhì)性：持續(xù)，固定，進(jìn)行性加重 多有伴隨癥狀，拒按揉 外科急腹癥分類 炎癥性； 臟器破裂或穿孔性； 梗阻或扭轉(zhuǎn)、絞窄性； 出血性； 臟器損傷性； 血管性病變。 小兒外科急腹癥 常見(jiàn)小兒外科急腹癥： 急性闌尾炎、腸套疊、HD危象、腸閉鎖、美 克爾憩室 、幽門(mén)肥厚性狹窄、胃腸穿孔等 特點(diǎn)： 起病急 急 發(fā)展快快 表達(dá)不清楚 體檢不合作體檢不合作 診斷的關(guān)鍵信息-1 病史： 反復(fù)、仔細(xì)詢問(wèn) 多名家長(zhǎng)敘述 體檢：全身情況 反復(fù)

2、、多次體檢（3次以上復(fù)檢） 重要陽(yáng)性體征與陰性體征： 望、觸、扣、聽(tīng)。 腹部觸診最重要！腹部觸診最重要！ 不合作嬰幼兒腹部檢查：三步對(duì)比法不合作嬰幼兒腹部檢查：三步對(duì)比法 第1步： Mother 站頭端，Dr. 觀腹形 M 握小手，Dr. 單手壓腹部 目的：預(yù)知壓痛部位預(yù)知壓痛部位 第2步： M 放手， Dr. 雙手壓腹兩處 目的：探知壓痛部位探知壓痛部位 第3步： M 哄孩， Dr. 一指壓迫估計(jì)痛點(diǎn)， B 抓痛點(diǎn)手不放， Dr. 順序壓全腹各處，B 仍握痛點(diǎn)處手 目的：明確壓痛部位明確壓痛部位 診斷的關(guān)鍵信息-2 關(guān)鍵性輔助檢查： 血常規(guī)： 白細(xì)胞升高 中性粒細(xì)胞升高 腹立位片； 腹部B超

3、； 診斷性穿刺！ 小兒急腹癥臨床思路 從年齡段分析：從年齡段分析： 新生兒期：膽道閉鎖、巨結(jié)腸、新生兒胃腸道 閉鎖、環(huán)狀胰腺、先天性肥厚性幽門(mén)狹窄、胎 糞性腹膜炎等； 嬰幼兒期：嵌頓疝、腸套疊、膽總管囊腫、嬰 兒自發(fā)性膽總管穿孔等； 學(xué)齡期：闌尾炎、美克爾憩室炎、膽囊炎、腹 部外傷等。 小兒急腹癥臨床思路 從疼痛特點(diǎn)看腹痛從疼痛特點(diǎn)看腹痛 ： 陣發(fā)性陣發(fā)性疼痛或絞痛梗阻性疾病； 喜按或熱敷，常見(jiàn)于空腔臟器痙攣 持續(xù)性持續(xù)性腹痛炎癥、脹氣、缺血； 刀割樣痛見(jiàn)于胃腸道穿孔、胰腺炎； 鉆頂樣痛見(jiàn)于膽道蛔蟲(chóng)； 部分伴有牽涉痛或放射痛。 小兒急腹癥臨床思路 從伴隨癥狀看腹痛：從伴隨癥狀看腹痛： 發(fā)熱上感

4、、淋巴結(jié)炎、闌尾炎、腹膜炎 惡心、嘔吐消化道炎癥、腸梗阻 腹痛拒按腹膜炎、闌尾炎、腸絞窄 咳 嗽肺炎、胸膜炎 皮膚出血點(diǎn)紫癜、敗血癥 中毒性休克穿孔 小兒急腹癥臨床思路 從大便性狀看腹痛：從大便性狀看腹痛： 無(wú)排氣排便伴腹脹腸梗阻 膿血便痢疾、出血性腸炎、 美克爾憩室炎 果醬樣便腸套疊 小兒急腹癥臨床思路 腹部四大陽(yáng)性體征：腹部四大陽(yáng)性體征： 壓痛（tenderness） 緊張（muscular spasm） 腫物（mass) 腸型（intestinal pattern) 四大陽(yáng)性腹征全無(wú)，可以排除急腹癥 Case 男，11月，陣發(fā)性哭鬧6小時(shí)，嘔吐3次就診。 現(xiàn)病史：6小時(shí)前開(kāi)始陣發(fā)性哭鬧，

5、每次持續(xù)5- 10分鐘，大約15-20分鐘重復(fù)，哭鬧時(shí)兩腿屈曲 痛苦狀，間歇期正常玩?；虬察o入睡。3小時(shí)前 開(kāi)始嘔吐共三次，為殘留食物和奶瓣，晚餐拒食， 起病來(lái)排尿3次，未排便，不發(fā)熱。 足月順產(chǎn)，出生體重3.5kg。母乳喂養(yǎng)，4個(gè)月添 加輔食，2周前開(kāi)始斷奶，1周前腹瀉，口服思密 達(dá)好轉(zhuǎn)。 Case 體重 13.5 kg，T 37.5 C ， R 25次/分，脈 搏120次/分。心肺聽(tīng)診（-）。腹部稍膨隆， 未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波，右側(cè)中、下腹明顯 壓痛，輕度肌緊張，反跳痛（-），右下腹 空虛，右中腹可觸及一臘腸型腫物，大小約 3 3 8cm3 ，實(shí)性，光滑，壓痛（+）， 肝右肋下1.5cm，

6、軟，脾未觸及。腸鳴音8- 10次/分。 男，11個(gè)月，肥胖，近期斷奶史和腹瀉史 不明原因陣發(fā)性哭鬧：腹痛（絞痛） 伴嘔吐、低熱 腹部觸診：右中下腹壓痛， 觸及臘腸型 腫物3 3 8cm3，壓痛（+） 診斷？ Case 腸腸 套套 疊疊 Intussusception General intruduction 腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 原發(fā)性 原因不明 （誘因？） 發(fā)病年齡與發(fā)病率： 2 Y以內(nèi)發(fā)病率8090% M : F 34 : 1，營(yíng)養(yǎng)好、肥胖型 常見(jiàn)的回盲型腸套疊剖面圖常見(jiàn)的回盲型腸套疊剖面圖 Classification 1小腸型：小腸套入小腸。2%-3%；

7、 2結(jié)腸型：盲結(jié)型、結(jié)結(jié)型及盲腸袋套疊。2%-3%； 3回結(jié)型：回腸或回盲瓣套入結(jié)腸，有時(shí)候闌尾可以 被一起卷入。85%； 4復(fù)雜型（復(fù)套）：整個(gè)簡(jiǎn)單的腸套疊再套入遠(yuǎn)端腸 腔內(nèi)。 5多發(fā)性腸套疊：極其罕見(jiàn)，腸道不同區(qū)域有分開(kāi)的 兩個(gè)以上的腸套疊。 Clinical features 腹部絞痛絞痛（abdominal colicky pain ）: violent, draw babys knees up intermittent quiet, suddenly cry out 嘔吐（vomiting) 果醬樣便 ( jam colored stools) Clinical features 腹

8、部觸診腹部觸診: 右中腹或右上腹腫物右中腹或右上腹腫物 臘腸型（sausage-shaped ） 實(shí)性、光滑、固定、壓痛 觸及腫物有診斷意義觸及腫物有診斷意義 B 超：右腹見(jiàn)“同心圓”征 (“doughnut”appearance) 空氣灌腸空氣灌腸 a crescent shadow of gas Clinical Thinking colicky pain / intermittent cry in infants or toddlers sausage-shaped mass ultrosound enema Differential diagnosis Bacillary dysent

9、ery 腹瀉, 隱痛 , 發(fā)熱 , 血便 Allergic purpura： 3歲以上，鈍痛歲以上，鈍痛/隱痛隱痛/絞痛絞痛 內(nèi)踝出血點(diǎn)內(nèi)踝出血點(diǎn) Appendicitis：持續(xù)腹痛，發(fā)熱 蛔蟲(chóng)性腸梗阻、結(jié)腸腫瘤或息肉等蛔蟲(chóng)性腸梗阻、結(jié)腸腫瘤或息肉等 Treatment 氣體灌腸復(fù)位法: （Pneumatic reduction） Indications: 48 hr， 全身情況好， 無(wú)腹膜刺激征。 Preparation: sedation (morphine) and atropine pressure (60 -100 mmHg) 復(fù)位成功 復(fù)位失敗 Surgical treatment

10、 Indications？ failure of reduction 48-72 hours Peritonitis / perforation small bowel intussusception Misdiagnosis of PAA ? 未能掌握啟動(dòng)臨床思維所必須具備的資料： 第一手資料：病史與體檢重要性！病史與體檢重要性！ 病史采集：詳細(xì)追問(wèn), 不厭其煩 腹部觸診：多次、反復(fù)、安慰 重要的陽(yáng)性體征/陰性體征 Misdiagnosis of PAA ? 腹部檢查四大陽(yáng)性體征： 壓痛（tenderness） 緊張（muscular spasm） 腫物（mass) 腸型（intestinal pattern) 腹部檢查二大參考征： 腹脹（abdominal distention） 腸