0-6歲兒童健康管理服務(wù)記錄表

1、0-6歲兒童健康管理服務(wù)記錄表編號(hào)：姓 名：_性 別：_出生日期：_家庭住址：_聯(lián)系：_父親：_母親：_汶川縣水磨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院新生兒家庭訪視記錄表編號(hào)性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別出生日期 號(hào)京展住址父親職業(yè)聯(lián)系出生日期毎親職業(yè)聯(lián)系出生日期出生孕周周毎親好娠期患病情況1老尿病2好娠期商血壓3其他助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4制宮5雙多胎6軸廠7其他U/LJ新生兒窒息1無(wú)2有（Apgar評(píng)分：1分鐘5分鐘不詳）是否有畸型1無(wú)2有新生兒聽(tīng)力篩查1通過(guò)2未通過(guò)3未篩查4不詳口新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙躬尿癥3其他遺傳代病口新生兒出生體重kg目前體至kg出生片長(zhǎng)cm喂養(yǎng)方式1純

2、母乳2逼合3人工口吃奶量次寧吃奶次數(shù)次/日嘔吐】無(wú)2有拿大便1福狀2稻拿大便次數(shù)次/日體溫t脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤(rùn)2負(fù)染3具他員疸部位1面部2軀千3囚腹4手足口前鹵cmXcm 1正常2膨隆3凹陷4其他口眼外觀 1未見(jiàn)異常2異常四肢活動(dòng)度1未見(jiàn)異常2異常耳外觀 1未見(jiàn)異常2縣常頸部包塊1無(wú)2有鼻1未見(jiàn)縣常2縣?？跊Q1未見(jiàn)異常2濕疹3廉爛4其他膠 1未見(jiàn)縣常2異常肛門1未見(jiàn)異常2異常心肺聽(tīng)診1未見(jiàn)縣常2縣常外生殖器1未見(jiàn)異常2異常腹部弦診1未見(jiàn)異常2異常口眷柱1未見(jiàn)異常2異常臍帶1未脫2脫落3臍悔有滲岀4其他口轉(zhuǎn)診建議1無(wú) 2有恿因：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4

3、預(yù)防傷害指導(dǎo)5 口旌保健指導(dǎo)/本次訪視日期年月日下次陵訪地點(diǎn)下次噴訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名1歲以兒童健康檢查記錄表編號(hào)-月齡滿月3月靜6月齡8月齡隨訪日期體畫(kg)上中下上中下上中下上中下詹長(zhǎng)(cm)上中下上中下上中下上中下 (cm)面色1紅消2黃染3其他1紅刑2黃染3其他1紅潤(rùn)2其他1紅刑2其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異當(dāng)2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異當(dāng)1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm頸部包塊1有2無(wú)1有2無(wú)1 * 2無(wú)眼外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異當(dāng)2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異窩2異常耳外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常

4、1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異窩2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未迪過(guò)口腔1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常出牙數(shù)(顆出牙數(shù)(額).-1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異當(dāng)2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異窩2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常-臍部1未脫2脫落3臍部有涉出4其他1未見(jiàn)異當(dāng)2異常四肢1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異當(dāng)2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異?？梢韶E病癥狀無(wú)2夜驚3多汗 4煩煤1無(wú)2夜驚3多汗4煩踐1無(wú) 2夜驚 3多汗4煩疑可疑佝僂病體征1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕 禿1肪用珠2肋外胡3肪軟骨溝4瑪腳5手鋼征1肪串珠2肪外翻3肪軟骨溝4馮廉! 5手觸征

5、肛門/外生殖器1未見(jiàn)異常2異當(dāng)1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常體 格 檢 查血紅蛋白值_ g/Lg/L&/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用堆生素DIU/0IU/0IU/0IU/0發(fā)育評(píng)估1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未肚兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患捕1未思病2患病1未患病2患病其他桟診建議1無(wú)2有 療因： 機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室:1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室:指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防議外傷番5 口膠保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健1科學(xué)喂

6、養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防4預(yù)防薊外傷喜5 6腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 口腔保健中醫(yī)藥健廬服務(wù)指導(dǎo)1、中醫(yī)飲食遍養(yǎng)指導(dǎo)2、 中醫(yī)無(wú)居調(diào)攝指導(dǎo)3、 傳授摸腹捏譽(yù)方法4、其他：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表編號(hào)月（年）齡12月的18月伶24月齡30月費(fèi)陵訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下# 長(zhǎng)(cm)上中下上中下上中下上中下面色1紅潤(rùn)2其他1紅刑2其他1紅刑2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常前囪1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm眼外觀1未見(jiàn)異當(dāng)2異常1未見(jiàn)異常2

7、異常1未見(jiàn)異當(dāng)2異常1未見(jiàn)異常2異常耳外觀1未見(jiàn)縣常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)1通過(guò)2未通過(guò)出牙/酹齒數(shù)（顆/心肺1未見(jiàn)縣常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)縣常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常四肢1未見(jiàn)異當(dāng)2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異當(dāng)2異常1未見(jiàn)異常2異常步態(tài)1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異?？梢韶敛◇w征1 “(T型鍥2 “X”型魏1 “0”型屣2 “X”型腿1 “0”型腿2MX-型腿體 格查血紅蛋白值g/Lg/L小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小葉/日戶外活動(dòng)服用維生素DIU/日1

8、17 0IU/0發(fā)藥評(píng)估1翅過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病2恿病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他1無(wú)2有原國(guó)：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因: 機(jī)構(gòu)及科室:1無(wú) 2有原園： 機(jī)構(gòu)及科室：轉(zhuǎn)診建議1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)審3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷窖5 口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長(zhǎng)發(fā)育 3疾病預(yù)防4預(yù)防薊外傷害5 口舵保狹1合理橋食2生長(zhǎng)發(fā)審3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5 駁保健1合理謄食 2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防 4預(yù)防意外傷害5 口舵保使指導(dǎo)中醫(yī)藥健康般務(wù)指導(dǎo)k中醫(yī)儀食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3、傳迎香穴、 足三里穴方法4、其他：1、中醫(yī)飲食

9、調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、 中丟趁居調(diào)攝指導(dǎo)3、傳授按揉迎香穴、 足三里穴方法4、其他：U中醫(yī)飲偸調(diào)養(yǎng)指異2、中醫(yī)起居調(diào)攝指異3、傳投按揉四神聘方法4、其他:1、 中醫(yī)炊食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2、 中醫(yī)超居調(diào)攝指導(dǎo)3、 傳投按揉四神劇方法4、其他：下次隨訪日期踐訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表編號(hào)-月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中丁上中下二中身長(zhǎng)(cm)上中下上中上中下體裕發(fā)育評(píng)價(jià)1正常2低體重3消疫4發(fā)育遲圾5超1正常2低體至3消疫4發(fā)育遲緩5趨i1正常2低體重 3消疫4發(fā)育遲緩 511正常2低體車 3消疫4發(fā)育遲緩 5趨重視力聽(tīng)力1通過(guò)2未it牙數(shù)(顆)/舗齒數(shù)/心肺1未見(jiàn)異常2異窩1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2縣常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常&/LE/Lft/L血紅蛋白債g/L體 格 檢 查其他兩次隨訪間患病情況1無(wú)2肺炎次3農(nóng)瀉次4外伶次5其他1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無(wú)2肺炎次3農(nóng)瀉次4外傷次5其他1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4丹傷次5其他1無(wú)2有原因: 機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室:1無(wú)2有療因： 機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室：蔽診集議1合理勝食2生長(zhǎng)發(fā)審3疾病預(yù)防4預(yù)防議外傷