01湖北省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表

1、申請時間: 申請編號: 湖北省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn) 許可證申請表 企業(yè)名稱： 填報日期：年 月 日 湖北省住房和城鄉(xiāng)建設廳制 填表說明 一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請安全生產(chǎn)許可 證。 二、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機 打印，字跡要工整，不得涂改。 三、申請編號、申請時間由發(fā)證機關填寫， 本表第一 至第五部分由企業(yè)填寫。表中“證書有效期”一欄，請?zhí)?寫證書有效期的截止時間。 企業(yè)應如實逐項填寫， 不得有 空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o” 。 四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。 五、本表在填寫時如需加頁，一律使用 A4 型紙。 六、本表所需附件材料請按申報指南中所要

2、求的內 容，列示目錄依順序用 A4 型紙單獨裝訂成冊；企業(yè)在申請 時，需要交驗附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。 七、本表下載后用 A4 型紙打印。 企業(yè)法定代表人聲明 本人（法定代表人）（身份證號碼） 鄭重聲明，本企業(yè)填報的湖北省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表及 附件材料的全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建 筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行 為，本企業(yè)和本人愿意接受建設行政主管部門及其他有關部門依據(jù)有關法律 法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法人代表: （簽名） （企業(yè)公章） 年 月 日 企業(yè)基本情況 企業(yè)名稱 注冊地址（郵編） 經(jīng)濟類型 成立

3、時間 聯(lián)系電話 傳真電話 電子郵箱 營業(yè)執(zhí)照注冊號 資質類別及等級 （已辦理資質企業(yè) 填寫） 主項資質 增項資質 資質證書編號 企業(yè)法定代表人 職務 職稱 企業(yè)主要負責人 職務 職稱 企業(yè)分管安全 副經(jīng)理 職務 職稱 企業(yè)安全管理機構 負責人 職務 職稱 企業(yè)生產(chǎn)安全事故 新成立企業(yè)和從填表日期起近三年沒有 發(fā)生事故的企業(yè)在此欄填寫“無” 年 共發(fā)生事故起；死亡人；重傷 人 一般事故 （起） 較大及以上 事故（起） 年 共發(fā)生事故起；死亡人；重傷 人 統(tǒng)計情況 一般事故 （起） 較大及以上 事故（起） 年 共發(fā)生事故起；死亡人；重傷 人 一般事故 （起） 較大及以上 事故（起） 三、企業(yè)安全生

4、產(chǎn)業(yè)績 企業(yè)近二年安全生產(chǎn)獲獎情況 年份 獎項 工程項目名稱 企業(yè)近三年安全生產(chǎn)受處罰情況 年份 罰項 工程項目名稱 注：新設立的建筑施工企業(yè)不填此表 四、企業(yè)法定代表人和主要負責人簡歷 企業(yè)法定代表人簡歷 姓名 性別 身份證編號 職務 職稱 最咼學歷 何時何校何專業(yè)畢業(yè) 固定電話 移動電話 工 作 簡 歷 由何年、何月至何年、 可月在何單位、從事何工作、任何職 安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位 證書編號 證書有效期 1 企業(yè)經(jīng)理簡歷 姓名 性別 身份證編號 職務 職稱 最咼學歷 何時何校何專業(yè)畢業(yè) 固定電話 移動電話 工 作 簡 歷 由何年、何月至何年、 可月在何單位、從事何工作、任何職 安全生產(chǎn)考

5、核合格發(fā)證單位 證書編號 證書有效期 1 注：法定代表人和經(jīng)理為同一人，只填寫“法定代表人” 五、企業(yè)分管安全副經(jīng)理和安全生產(chǎn)管理機構負責人簡歷 企業(yè)分管安全副經(jīng)理簡歷 姓名 性別 身份證編號 職務 職稱 最咼學歷 何時何校何專業(yè)畢業(yè) 從事安全管理資歷 7年 固定電話 移動電話 工 作 簡 歷 由何年、何月至何年、 何月在何單位、從事何工作、任何職 安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位 證書編號 證書有效期 企業(yè)安全管理機構負責人簡歷 姓名 性別 身份證編號 職務 職稱 最咼學歷 何時何校何專業(yè)畢業(yè) 從事安全管理資歷 7年 固定電話 移動電話 工 作 簡 歷 由何年、何月至何年、 何月在何單位、從事何工作

6、、任何職 安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位 證書編號 證書有效期 六、企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構人員名單 序號 姓名 性別 學歷 技術職稱 專業(yè) 安全生產(chǎn)考核合格情況 丿丁號 發(fā)證單位 證書編號 孑證書有效期 七、施工現(xiàn)場專職安全生產(chǎn)管理人員名單 姓名 性別 學歷 技術職稱 專業(yè) 安全生產(chǎn)考核合格情況 發(fā)證單位 證書編號 孑證書有效期 注：不含企業(yè)安全管理機構專職人員 八、項目負責人名單 序號 姓名 級別 項目經(jīng)理證書 或建造師證書編號 女全生產(chǎn)考核合格情況 發(fā)證單位 證書編號 y證書有效期 九、特種作業(yè)人員名單 序號 姓名 性別 學歷 工種 特種作業(yè)操作資格證書 發(fā)證單位 證書編號 證書有效期 十、安全生產(chǎn)許可證審批情況