第十章細(xì)菌性皮膚病

1、 第十章 細(xì)菌性皮膚病 正常皮膚表面的細(xì)菌可分為皮膚常駐菌及皮膚暫駐菌。前正常皮膚表面的細(xì)菌可分為皮膚常駐菌及皮膚暫駐菌。前者指能在皮膚上生長(zhǎng)繁殖，包括表皮葡萄球菌等；后者指者指能在皮膚上生長(zhǎng)繁殖，包括表皮葡萄球菌等；后者指著落于皮膚，經(jīng)過一定時(shí)間可從皮膚上消失，包括金黃色著落于皮膚，經(jīng)過一定時(shí)間可從皮膚上消失，包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。葡萄球菌、鏈球菌等。 細(xì)菌與皮膚病的關(guān)系十分密切，細(xì)菌及其毒素可分別引起細(xì)菌與皮膚病的關(guān)系十分密切，細(xì)菌及其毒素可分別引起感染性病變（如癤）、中毒性病變（如葡萄球菌燙傷樣皮感染性病變（如癤）、中毒性病變（如葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征）和免疫介導(dǎo)性病變（如超抗

2、原誘發(fā)或加重特應(yīng)膚綜合征）和免疫介導(dǎo)性病變（如超抗原誘發(fā)或加重特應(yīng)性皮炎、銀屑?。┑取８鶕?jù)細(xì)菌形態(tài)不同可將細(xì)菌性皮膚性皮炎、銀屑病）等。根據(jù)細(xì)菌形態(tài)不同可將細(xì)菌性皮膚病分為球菌性皮膚病和桿菌性皮膚病。前者主要由葡萄球病分為球菌性皮膚病和桿菌性皮膚病。前者主要由葡萄球菌或鏈球菌感染所致，多發(fā)生在正常皮膚上，故又屬原發(fā)菌或鏈球菌感染所致，多發(fā)生在正常皮膚上，故又屬原發(fā)感染；后者又分為特異性感染（如皮膚結(jié)核和麻風(fēng)）和非感染；后者又分為特異性感染（如皮膚結(jié)核和麻風(fēng)）和非特異性感染（革蘭陰性桿菌如變形桿菌、假單孢菌和大腸特異性感染（革蘭陰性桿菌如變形桿菌、假單孢菌和大腸桿菌等），其中非特異性感染常發(fā)生在

3、原有皮膚病變的基桿菌等），其中非特異性感染常發(fā)生在原有皮膚病變的基礎(chǔ)上，故又屬繼發(fā)感染。本章僅重點(diǎn)介紹有代表性的原發(fā)礎(chǔ)上，故又屬繼發(fā)感染。本章僅重點(diǎn)介紹有代表性的原發(fā)性細(xì)菌感染性皮膚病。性細(xì)菌感染性皮膚病。 第一節(jié) 膿皰瘡 膿皰瘡（impetigo）是由金黃色葡萄球菌和（或）乙型溶血性鏈球菌引起的一種急性化膿性皮膚病。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）引起者約占5070，其次是乙型溶血性鏈球菌（Hemolytic streptococcus），兩者亦可混合感染。溫度較高、出汗較多和皮膚出現(xiàn)浸漬時(shí)有利于細(xì)菌在局部繁殖；患有瘙癢性皮膚?。ㄈ琊蜃?、濕疹

4、）時(shí)，搔抓可破壞皮膚屏障而利于細(xì)菌定植。 本病可通過密切接觸或自身接種傳播。細(xì)菌主要侵犯表皮，引起化膿性炎癥；凝固酶陽性噬菌體組71型金葡菌可產(chǎn)生表皮剝脫毒素，引起毒血癥及全身泛發(fā)性表皮松解壞死；抵抗力低下患者，細(xì)菌可入血引起菌血癥或敗血癥；少數(shù)患者可誘發(fā)腎炎或風(fēng)濕熱。 【臨床表現(xiàn)】 本病臨床上可分為三種類型： （一）尋常型膿皰瘡（impetigo vulgaris） 本型傳染性強(qiáng)，常在托兒所、幼兒園中引起流行，故又稱接觸傳染性膿皰瘡（impetigo contagiosa）。皮損初起為紅色斑點(diǎn)或小丘疹，迅速轉(zhuǎn)變成膿皰，周圍有明顯的紅暈，皰壁薄，易破潰、糜爛，膿液干燥后形成蜜黃色厚痂；常因搔抓

5、使相鄰膿皰向周圍擴(kuò)散或融合，陳舊的痂一般于610天后脫落，不留瘢痕。病情嚴(yán)重者可有全身中毒癥狀伴淋巴結(jié)炎，甚至引起敗血癥或急性腎小球腎炎，后者多與乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)。 （二）深膿皰瘡（ecthyma） 又稱臁瘡，主要由溶血性鏈球菌所致，多累及營(yíng)養(yǎng)不良的兒童或老人。好發(fā)于小腿或臀部。皮損初起為膿皰，漸向皮膚深部發(fā)展，表面有壞死和蠣殼狀黑色厚痂，周圍紅腫明顯，去除痂后可見邊緣陡峭的碟狀潰瘍。疼痛明顯。病程約24周或更長(zhǎng)。 （三）大皰性膿皰瘡（impetigo bullosa） 主要由噬菌體組71型金葡萄所致，多見于兒童。好發(fā)于面部、軀干和四肢。皮損初起為米粒大小水皰或膿瘡，迅速變?yōu)榇蟀挘拑?nèi)

6、容物先清澈后渾濁，皰壁先緊張后松馳，直徑1cm左右，皰內(nèi)可見半月狀積膿，皰周紅暈不明顯，皰壁薄，易破潰形成糜爛結(jié)痂，痂殼脫落后留有暫時(shí)性色素沉著。 發(fā)生于新生兒時(shí)又稱新生兒膿皰瘡（impetigo neonatorum），起病急，傳染性強(qiáng)。皮損為廣泛分布的多發(fā)性大膿皰，尼氏征陽性，皰周有紅暈，破潰后形成紅色糜爛面?？砂楦邿岬热碇卸景Y狀，易并發(fā)敗血癥、肺炎、腦膜炎而危及生命。 葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS），由凝固酶陽性、噬菌體組71型金葡菌所產(chǎn)生的表皮剝脫毒素導(dǎo)致。多累及出生后3個(gè)月內(nèi)的嬰兒。起病前常伴有上呼吸

7、道感染或咽、鼻、耳、鼓膜等處的化膿性感染，皮損常由口周和眼周開始迅速波及軀干和四肢。特征性表現(xiàn)是在大片紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松馳性水皰，尼氏征陽性，皮膚大面積剝脫后留有潮紅的糜爛，似燙傷樣外觀，手足皮膚可呈手套、襪套樣剝脫，口角周圍可見放射狀裂紋，但無口腔黏膜損害。皮損有明顯疼痛和觸痛。病情輕者12周后痊愈，重者可因并發(fā)敗血癥、肺炎而危及生命。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。膿液中可分離培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌或鏈球菌，必要時(shí)可作菌型鑒定和藥敏試驗(yàn)。 【診斷和鑒別診斷】 本病根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合細(xì)菌學(xué)檢查一般不難作出診斷和分型。 尋常型膿皰瘡有時(shí)需與丘疹性蕁麻疹、水痘等進(jìn)行鑒別；SSSS

8、應(yīng)與非金葡菌所致的中毒性表皮壞死性松解癥進(jìn)行鑒別。 【預(yù)防和治療】 應(yīng)隔離和治療患者，對(duì)已污染的衣物及環(huán)境應(yīng)及時(shí)消毒，以減少疾病的傳播。平時(shí)注意皮膚清潔衛(wèi)生、及時(shí)治療瘙癢性皮膚病和防止各種皮膚損傷，均有助于預(yù)防本病。 本病以外用藥物治療為主，少數(shù)病情嚴(yán)重患者可考慮輔以內(nèi)用藥物治療。 1外用藥物治療 以殺菌、消炎、干燥為原則。膿皰未破者可外用10硫磺爐甘石洗劑，膿皰較大時(shí)應(yīng)抽取皰液，膿皰破潰者可用1:5000高錳酸鉀液或0.5新霉素溶液清洗濕敷，再外用莫匹羅星軟膏或紅霉素軟膏等。SSSS治療應(yīng)加強(qiáng)眼、口腔、外陰的護(hù)理，注意保持創(chuàng)面干燥。 2內(nèi)用藥物治療 皮損泛發(fā)、全身癥狀較重（如SSSS）者應(yīng)及

9、時(shí)應(yīng)用抗生素治療，宜選擇金葡菌敏感的頭孢類抗生素，必要時(shí)依據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。對(duì)重癥和SSSS患者應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)輸注血漿、全血或丙種球蛋白。 第二節(jié) 毛囊炎、癤和癰 毛囊炎、癤和癰等是一組累及毛囊及其周圍組織的細(xì)菌感染性皮膚病。【病因】 本組皮膚病多為凝固酶陽性金葡菌感染引起，偶可為表皮葡萄球菌、鏈球菌、假單孢菌屬、大腸桿菌等單獨(dú)或混合感染。高溫、多汗、搔抓、衛(wèi)生習(xí)慣不良、全身性疾病如糖尿病、器官移植術(shù)后、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素常為誘發(fā)因素。 【臨床表現(xiàn)】 （一）毛囊炎（folliculitis） 系局限于毛囊口的化膿性炎癥。好發(fā)于頭面部、頸部、臀部及外陰。皮損初起為紅色毛囊性丘疹，數(shù)

10、天內(nèi)中央出現(xiàn)膿皰，周圍有紅暈，膿皰干涸或破潰后形成黃痂，痂皮脫落后一般不留瘢痕。發(fā)生于頭皮且愈后留有脫發(fā)和瘢痕者稱為禿發(fā)性毛囊炎（folliculitis decalvans）；發(fā)生于胡須部稱為須瘡（sycosis）；發(fā)生于頸項(xiàng)部，呈乳頭狀增生或形成瘢痕硬結(jié)者，稱為瘢痕疙瘩性毛囊炎（folliculitis keloidalis）。 （二）癤（furuncle） 系毛囊深部及周圍組織的化膿性炎癥。好發(fā)于頭面部、頸部和臀部。皮損初起為毛囊性炎性丘疹，基底浸潤(rùn)明顯，以后炎癥向周圍擴(kuò)展，形成堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，伴紅腫熱痛，數(shù)天后中央變軟，有波動(dòng)感，頂部出現(xiàn)黃白色點(diǎn)狀膿栓，膿栓脫落后有膿血和壞死組織排出，以后炎

11、癥逐漸消退而愈合。癤多為單發(fā)，若數(shù)目較多且反復(fù)發(fā)生、經(jīng)久不愈，則稱為癤?。╢urunculosis），多見于免疫力低下患者。 （三）癰（carbuncle） 系多個(gè)相鄰毛囊及毛囊周圍炎癥相互融合而形成的皮膚深層感染。好發(fā)于頸、背、臀和大腿等處。皮損初起為彌漫性炎性硬塊，表面緊張發(fā)亮，界限不清，迅速向四周及皮膚深部蔓延，繼而化膿、中心軟化壞死，表面出現(xiàn)多個(gè)膿頭即膿栓，膿栓脫落后留下多個(gè)帶有膿性基底的深在性潰瘍?nèi)绶涓C狀?？砂榫植苛馨徒Y(jié)腫大和全身中毒癥狀，亦可并發(fā)敗血癥。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 可取膿液直接涂片，革蘭染色后鏡檢，同時(shí)留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，并作藥敏試驗(yàn)。 【診斷】 毛囊炎可依據(jù)以毛囊為中

12、心的炎性丘疹和小膿皰作出診斷；癤則根據(jù)深在性毛囊性硬結(jié)、中央有膿栓，伴紅腫熱痛進(jìn)行診斷；癰則根據(jù)炎癥更加廣泛，表面有數(shù)個(gè)膿栓，脫落后形成蜂窩狀深在性潰瘍進(jìn)行診斷。 【預(yù)防和治療】 應(yīng)注意皮膚清潔衛(wèi)生、防止外傷及增強(qiáng)機(jī)體免疫力等。 本病以外用藥物治療為主，多發(fā)性毛囊炎及較嚴(yán)重的癤、癰應(yīng)進(jìn)行內(nèi)用藥物治療。 1外用藥物治療 早期癤未化膿者可熱敷或外用20魚石脂軟膏、3碘酊，亦可外用莫匹羅星軟膏或5新霉素軟膏。 2內(nèi)用藥物治療 可選用青霉素、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗生素，也可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。癤病患者應(yīng)積極尋找基礎(chǔ)疾病或誘因，可同時(shí)使用免疫調(diào)節(jié)劑（如轉(zhuǎn)移因子）。 3物理治療 疾病早期可用超

13、短波、遠(yuǎn)紅外線和紫外線理療。 4手術(shù)治療 晚期已化膿破潰的癤和癰應(yīng)及時(shí)切開引流，切忌擠捏和早期切開，尤其是發(fā)生在鼻孔及上唇“危險(xiǎn)三角區(qū)”者。 第三節(jié) 丹毒和蜂窩織炎 丹毒和蜂窩織炎是一組累及皮膚深部組織的細(xì)菌感染性皮膚病。 丹毒（erysipelas）系由乙型溶血性鏈球菌所致的皮膚、皮下組織內(nèi)淋巴管及其周圍組織的急性炎癥；蜂窩織炎（cellulitis）則是由溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌所致的皮下疏松結(jié)締組織急性彌漫性化膿性炎癥。 【病因】 丹毒多由乙型溶血性鏈球菌感染引起。細(xì)菌可通過皮膚或黏膜細(xì)微損傷侵入，足癬、趾甲真菌病、小腿潰瘍、鼻炎、慢性濕疹等均可誘發(fā)本病，機(jī)體抵抗力低下如糖尿病、慢性

14、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良等均可成為促發(fā)因素。 蜂窩織炎多由溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染引起，少數(shù)可由流感桿菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌和厭氧菌等引起。本病常繼發(fā)于外傷、潰瘍、其他局限性化膿性感染，也可由細(xì)菌直接通過皮膚小的創(chuàng)傷而侵入。 【臨床表現(xiàn)】 （一）丹毒 好發(fā)于足背、小腿、面部等處，多為單側(cè)性。起病急劇，典型皮損為水腫性紅斑，界限清楚，表面緊張發(fā)亮，迅速向四周擴(kuò)大?？捎胁煌潭热碇卸景Y狀和附近淋巴結(jié)腫大。病情多在45天達(dá)高峰，消退后局部可留有輕度色素沉著及脫屑。 在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生水皰、大皰或膿皰者，分別稱為水皰型、大皰型和膿皰型丹毒；炎癥深達(dá)皮下組織并引起皮膚壞疽者，稱為壞疽型丹毒；皮損一面消退

15、，一面發(fā)展擴(kuò)大，呈島嶼狀蔓延者，稱為游走型丹毒；若于某處多次反復(fù)發(fā)作者，稱復(fù)發(fā)型丹毒。下肢丹毒反復(fù)發(fā)作可致皮膚淋巴管受阻，淋巴液回流不暢，致受累組織肥厚，日久形成橡皮腫。 （二）蜂窩織炎 好發(fā)于四肢、面部、外陰和肛周等部位。皮損初起為彌散性、水腫性、浸潤(rùn)性紅斑，界限不清，局部皮溫增高，皮損中央紅腫明顯，嚴(yán)重者可形成深部化膿和組織壞死。急性期常伴有疼痛、高熱、寒戰(zhàn)和全身不適，可有淋巴結(jié)炎，甚至敗血癥；慢性期皮膚呈硬化萎縮，類似于硬皮病。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 白細(xì)胞總數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主，可出現(xiàn)核左移和中毒顆粒。 【診斷和鑒別診斷】 本病根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合全身中毒癥狀和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)即可確診。

16、鑒別：1.接觸性皮炎 2.類丹毒：引起類丹毒的病原菌是紅斑丹毒絲菌，因它屬于豬丹毒的病原菌，所以也稱豬丹毒桿菌。本菌廣泛存在于自然界中，如土壤及魚類、豬、鳥類等動(dòng)物的體表及腸腔等都有本菌的存在。通常，在自然條件下，馬、山羊、綿羊等動(dòng)物可感染本病。而人類可因接觸帶菌的動(dòng)物或其制品而感染本病。類丹毒常見于經(jīng)營(yíng)家畜、魚類、禽鳥的人或屠宰工人、制革工人及獸醫(yī)等，主要是因?yàn)槭艿酵鈧笃つw感染而致病的。有時(shí)家庭主婦洗魚、切豬肉時(shí)，手被刺傷或刀切傷也可引起本病。還有一些致病原因，如接觸淡水魚、被狗及貓咬傷、昆蟲叮咬、木片刺傷等比較少見。 【預(yù)防和治療】 反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)注意尋找附近有無慢性病灶，有足癬等丹毒誘發(fā)因素應(yīng)積極處理。本病以內(nèi)用藥物治療為主，同時(shí)輔以外用藥物治療。 1內(nèi)用藥物治療 早期、足量、高效的抗生素治療可減緩全身癥狀、控制炎癥蔓延并