B2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查,對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋,有持續(xù)改進(jìn)措施

1、昌江黎族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)督查項(xiàng)目醫(yī)院感染病例監(jiān)測管理督查科室內(nèi)一、內(nèi)二、外一、外二 兒科、婦產(chǎn) 科督查時間2013.2013. 4 4、1616存在問題：醫(yī)院感染病例沒有記錄在科室的“醫(yī)院感染病歷登記本上”原因分析：科室沒有明確規(guī)定記錄責(zé)任人，導(dǎo)致科室醫(yī)院感染病例只上報無記錄。改進(jìn)措施：明確感染病歷責(zé)任人，做到上報后及時記錄。追蹤效果評價：各科室主任己明確由科室感控小組負(fù)責(zé)監(jiān)督此項(xiàng)工作，要求主管醫(yī)生報告后及時記錄。職能部門院感辦督查人員簽名評價時間201320134 4、2323昌江黎族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)督查項(xiàng)FIFI醫(yī)院感染病例監(jiān)測管理督

2、查科室內(nèi)一、內(nèi) 二、外一、外二兒科、婦產(chǎn)科督查時間2013.2013. 6 6、1616存在問題：、病原學(xué)送檢率較低。2 2、個別醫(yī)生在抗感染治療前不作抗菌藥物敏感試驗(yàn)，憑經(jīng)驗(yàn)用 藥。原因分析：1 1對病原學(xué)檢查重視不夠。2 2、認(rèn)為細(xì)菌培養(yǎng)時間長，對治療無指導(dǎo)意義。改進(jìn)措施：1 1、提高病原學(xué)檢查對指導(dǎo)臨床用藥的認(rèn)識，做到有樣必采。2 2、對感染性疾病的治療，盡量做到使用抗菌藥物前進(jìn)行病原學(xué) 檢查及藥物敏感試驗(yàn)。追蹤效果評價：各科室經(jīng)過加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，醫(yī)生們對病原學(xué)檢查的認(rèn)識逐步提高，通過2 2個月的觀察，臨床標(biāo)本送檢逐步增多。措施落實(shí)有效。職能部門院感辦督查人員簽名評價時間20132

3、013、8 8、2222昌江黎族自治縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查與持續(xù)改進(jìn)督查項(xiàng)目抗菌藥物使用管理督查科室各臨床科室督查時間20112011 4 4、1616存在問題：1 1、聯(lián)合用藥時間較長。2 2、更換抗菌藥時無做藥敏試驗(yàn)，病歷無分析。原因分析：1 1、經(jīng)驗(yàn)性用藥。2 2、對病原學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)認(rèn)識不足。改進(jìn)措施：1 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高對病原學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn)2 2、根據(jù)藥敏人合理使用抗生素。3 3、更換藥物時及時做好病歷分析，并記錄。追蹤效果評價：更換藥物時有分析，有記錄。部分醫(yī)生能按要求進(jìn)行病原檢查及耐藥試驗(yàn)，但送檢率仍較低， 需要繼續(xù)加強(qiáng)。職能部門醫(yī)務(wù)科、院感辦督查人員簽名評

4、價時間20112011 5 5、2828昌江黎族自治縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查與持續(xù)改進(jìn)督查項(xiàng)目抗菌藥物合理使用督查科室各臨床科室督查時間20122012 9 9、1616存在問題：1 1、使用抗菌藥物商品名稱。2 2、部分住院醫(yī)師越級使用抗菌藥物。原因分析：1 1部分醫(yī)生已習(xí)慣使用藥物商品名稱。2 2、對抗菌藥物的分級使用不了解。改進(jìn)措施：1 1、科室要加強(qiáng)抗菌藥物的分級使用管理的學(xué)習(xí)，特別是對年青醫(yī)生。2 2、科室質(zhì)控小組要經(jīng)常檢查醫(yī)囑，規(guī)范書寫藥物名稱。追蹤效果評價：各科室通過加強(qiáng)對抗菌藥物的分級使用的學(xué)習(xí)，越級使用抗菌藥物己大有改善；醫(yī)囑單上抗菌藥物名稱按規(guī)范書寫。改進(jìn)措施有效職能部門

5、醫(yī)務(wù)科、院感辦、藥劑科督查人員簽名評價時間2012.2012. 2 2、2525昌江黎族自治縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查與持續(xù)改進(jìn)督查項(xiàng)目抗菌藥物合理使用督查科室各臨床科室督查時間20122012 6 6、1616存在問題：1 1、無指征用藥，特別是一些流感病人，頭范類抗菌藥用的較多。2 2、使用抗菌藥物后才做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。原因分析：1 1、年青醫(yī)生或新醫(yī)生對用藥指征掌握不好。2 2、經(jīng)驗(yàn)用藥效果欠佳后改用其它藥物。改進(jìn)措施：1 1、加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時醫(yī)生們也要加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)提高。2 2、對感染性疾病應(yīng)在使用抗菌素前進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)， 為合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。追蹤效果評價：

6、各科室病原學(xué)送檢率有所提高，特別是內(nèi)一科和外一科。改進(jìn)措施有效職能部門醫(yī)務(wù)科、院感辦督查人員簽名評價時間20122012 7 7、2020昌江黎族自治縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查與持續(xù)改進(jìn)督查項(xiàng)目抗菌藥物合理使用督查科室各臨床科室督查時間2013.2013. 4 4、1616存在問題：1 1、醫(yī)生使用抗生素、更換抗生素病歷無記錄，或記錄不全2 2、第一季度病原學(xué)送檢率不高。原因分析：1 1、對病歷書寫規(guī)范的要求掌握不好2 2、無用藥依據(jù)，不能進(jìn)行分析。對病原學(xué)送檢重視不夠。改進(jìn)措施：1 1、掌握用藥指征，合理使用缺生素，做到用藥、換藥有依據(jù)，有分析，并及時記錄。2 2、督促醫(yī)生加強(qiáng)病原學(xué)送檢工作。追蹤效果評價：抽查各科病歷，措施落實(shí)，改進(jìn)有效。職能部門醫(yī)務(wù)科、院感辦督查人員簽名評價時間20132013 5 5、2828昌江黎族自治縣人民醫(yī)院職能部門督導(dǎo)檢查與持續(xù)改進(jìn)督查項(xiàng)目抗菌藥物合理使用督查科室各臨床科督查時間2013.2013. 7 7、1515室存在問題：1 1個別醫(yī)師使用限制級抗生素，無主治醫(yī)師簽名。2 2、個別感染病人使用抗菌素后才采樣。原因分析：1 1、對抗菌藥物分級使用原則掌握不好。2 2、感染性疾病患者病原學(xué)送檢時機(jī)掌握不好，改進(jìn)措施：1 1加強(qiáng)學(xué)習(xí)熟練掌握抗菌藥物分級使用原則。2 2、感染性疾病