血流動力學(xué)的監(jiān)測及臨床意義

1、血流動力學(xué)的監(jiān)測及臨床意義血流動力學(xué)的監(jiān)測及臨床意義四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科陳陳 果果 血流動力學(xué)監(jiān)測項目血流動力學(xué)監(jiān)測項目有創(chuàng)性：心臟功能監(jiān)測心臟功能監(jiān)測體循環(huán)監(jiān)測體循環(huán)監(jiān)測肺循環(huán)監(jiān)測肺循環(huán)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測無創(chuàng)性：心電圖心電圖無創(chuàng)動脈壓無創(chuàng)動脈壓超聲心動圖超聲心動圖無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測 心率監(jiān)測心率監(jiān)測 最簡單：手指捫脈最簡單：手指捫脈 最常用：心電圖最常用：心電圖 心電周期心電周期: :去極化去極化 復(fù)極化復(fù)極化無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測 袖套測壓法袖套測壓法 自動化間斷測壓法自動化間斷測壓法（NIB

2、PNIBP） 自動化連續(xù)測壓法自動化連續(xù)測壓法 動脈壓監(jiān)測動脈壓監(jiān)測血流動力學(xué)的創(chuàng)傷性監(jiān)測血流動力學(xué)的創(chuàng)傷性監(jiān)測 有創(chuàng)性操作：有創(chuàng)性操作： 測定中心靜脈壓測定中心靜脈壓 測定周圍動脈壓測定周圍動脈壓 自深靜脈插管入肺動脈自深靜脈插管入肺動脈測定中心靜脈壓測定中心靜脈壓 適應(yīng)證適應(yīng)證 休克、脫水、血容量不足休克、脫水、血容量不足顱內(nèi)較大、較復(fù)雜手術(shù)顱內(nèi)較大、較復(fù)雜手術(shù)術(shù)中需大量輸血、血液稀釋的患者術(shù)中需大量輸血、血液稀釋的患者控制性降壓、低溫控制性降壓、低溫心血管功能不全、手術(shù)可引起血流動力學(xué)顯著變化心血管功能不全、手術(shù)可引起血流動力學(xué)顯著變化腦血管舒縮功能障礙腦血管舒縮功能障礙 禁忌證禁忌證凝

3、血功能障礙凝血功能障礙鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染局部皮膚感染血氣胸患者血氣胸患者頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺 插管途徑插管途徑 前路前路頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 中路中路 后路后路鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈頸外靜脈其他靜脈：大隱靜脈、股靜脈等其他靜脈：大隱靜脈、股靜脈等頸內(nèi)靜脈路徑（中路）頸內(nèi)靜脈路徑（中路） 插管技術(shù)插管技術(shù)體位體位暴露穿刺部位暴露穿刺部位消毒消毒確定穿刺點確定穿刺點進針進針連接導(dǎo)管連接導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈路徑（中路）頸內(nèi)靜脈路徑（中路）穿刺點穿刺點鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈路徑路徑中心靜脈壓變化意義中心靜脈壓變化意義 CVPCVP壓力波形組成壓力波形組成:a,c,x,

4、v,y:a,c,x,v,y影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素 導(dǎo)管位置：導(dǎo)管位置：13-15cm13-15cm 標準零點：腋中線第標準零點：腋中線第4 4肋間肋間 胸內(nèi)壓胸內(nèi)壓 測定系統(tǒng)的通暢度測定系統(tǒng)的通暢度動脈壓波形動脈壓波形肺動脈導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管壓力波形變化壓力波形變化血流動力學(xué)監(jiān)測意義血流動力學(xué)監(jiān)測意義 正常值正常值 異常值異常值 意義意義血流動力學(xué)監(jiān)測意義血流動力學(xué)監(jiān)測意義血流動力學(xué)監(jiān)測意義中心靜脈壓變化意義中心靜脈壓變化意義 CVPCVP壓力波形變化壓力波形變化 竇性心動過速竇性心動過速a.ca.c波融合波融合 心房纖顫心房纖顫vv波消失波消失 右心房排空受阻右心房排空受阻aa

5、波波 三尖瓣返流三尖瓣返流vv波波 右心室順應(yīng)性下降右心室順應(yīng)性下降a.va.v波波 急性心包填塞急性心包填塞xx波陡峭，波陡峭，y y波平坦波平坦中心靜脈壓壓力變化中心靜脈壓壓力變化正常值：正常值：4-12cmH4-12cmH2 20 0中心靜中心靜脈壓脈壓動脈壓動脈壓原因原因處理處理低低低低血容量不足血容量不足補充血容量補充血容量低低正常正常心功能良好，血心功能良好，血容量輕度不足容量輕度不足適當補充血容量適當補充血容量高高低低心功能差，心排心功能差，心排量減少量減少強心，利尿，供氧，強心，利尿，供氧，糾正酸中毒糾正酸中毒高高正常正常容量血管過度收容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力縮，肺循環(huán)阻力

6、增高增高控制補液，用血管控制補液，用血管 擴張藥擴張藥正常正常低低心排血功能減心排血功能減少，容量血管過少，容量血管過度收縮，血容量度收縮，血容量不足不足強心，補液試驗，強心，補液試驗，適當補液適當補液異常動脈波形異常動脈波形肺動脈插管肺動脈插管Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測項目肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測項目 直接項目：直接項目： 肺動脈收縮壓（肺動脈收縮壓（PASPPASP）、肺動脈舒張壓（）、肺動脈舒張壓（PADPPADP）、）、 肺動脈平均壓（肺動脈平均壓（PAMPPAMP）、肺動脈楔嵌壓（）、肺動脈楔嵌壓（PCWPPCWP）、）、 右心房內(nèi)壓（右心房內(nèi)壓（RAPRAP）

7、、）、 心輸出量（心輸出量（COCO）、混合靜脈血氧飽和度（）、混合靜脈血氧飽和度（SvOSvO2 2） 間接項目間接項目 每搏量（每搏量（SVSV）、）、 每搏指數(shù)（每搏指數(shù)（SISI）、）、 心臟指數(shù)（心臟指數(shù)（CICI）、周圍血管阻力（）、周圍血管阻力（SVRSVR）、）、 肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）、心率收縮壓乘積（）、心率收縮壓乘積（RPPRPP） 左室每搏功指數(shù)（左室每搏功指數(shù)（LVSWILVSWI）、）、 右室每搏功指數(shù)（右室每搏功指數(shù)（RVSWIRVSWI）公式：公式：SVR=SVR=（MAP-CVPMAP-CVP）/CO/CO* *80 80 PVR= PVR=（

8、PAMP-PCWPPAMP-PCWP）/CO/CO* *8080 LVSWI=1.36(MAP-PCWP) LVSWI=1.36(MAP-PCWP)* *SI/100SI/100 RVSWI=1.36(PAMP-CVP) RVSWI=1.36(PAMP-CVP)* *SI/100SI/100肺動脈楔嵌壓變化意義肺動脈楔嵌壓變化意義 PCWP20-24 mmHg20-24 mmHg左室功能不佳左室功能不佳18-20 mmHg18-20 mmHg肺開始充血肺開始充血21-25 mmHg21-25 mmHg輕輕 中度充血中度充血26-30 mmHg26-30 mmHg中中 重度充血重度充血30 mm

9、Hg 30 mmHg 肺水腫肺水腫肺動脈楔嵌壓與心臟指數(shù)肺動脈楔嵌壓與心臟指數(shù)壓力測定的錯誤判斷 正常情況下，如無二尖瓣病變，肺小動正常情況下，如無二尖瓣病變，肺小動脈嵌人壓脈嵌人壓 (PAOP) (PAOP) 肺靜脈壓肺靜脈壓 (PVP) (PVP) 左心房壓左心房壓 (LAP) (LAP) 左心室舒張末壓左心室舒張末壓 (LVEDP)(LVEDP)，由此可見，由此可見PAOPPAOP可代表左心可代表左心室前負荷和肺毛細血管靜水壓室前負荷和肺毛細血管靜水壓 。PAWP偏高估計LVEDP 心動過速時，心舒張期縮短，左心室充盈減少。心動過速時，心舒張期縮短，左心室充盈減少。H R1l5bpmH

10、R1l5bpm，PADPPAWPPADPPAWP，而，而PAWPPAWP又大又大于于LVEDPLVEDP。 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 二尖瓣狹窄，或二尖瓣替換術(shù)后，由于造成二二尖瓣狹窄，或二尖瓣替換術(shù)后，由于造成二尖瓣阻塞，尖瓣阻塞，PAWPPAWP和和LAPLAP大于大于LVEDPLVEDP。 心包積液和縮窄性心包炎，心室順應(yīng)性降低，心包積液和縮窄性心包炎，心室順應(yīng)性降低，擴張受限，擴張受限，PAOPPAOP可高估可高估LVEDPLVEDP。 PAWP 偏低估計LVEDP 左束支傳導(dǎo)阻滯時，右心室收縮推遲，肺左束支傳導(dǎo)阻滯時，右心室收縮推遲，肺動脈繼續(xù)下降，動脈繼續(xù)下降，PAWPPAWP

11、低于低于LVEDPLVEDP。 肺葉切除后或肺栓塞時，肺動脈分支減少，肺葉切除后或肺栓塞時，肺動脈分支減少，肺血管阻力明顯下降。當肺血管阻力明顯下降。當PACPAC氣囊充氣后，氣囊充氣后，使左心室靜脈回流減少，結(jié)果使左心室靜脈回流減少，結(jié)果LAPLAP下降，下降，而而PAWPPAWP下降也是一種假像。下降也是一種假像。 血液動力學(xué)檢查意義血液動力學(xué)檢查意義直接參數(shù)直接參數(shù) 心率心率 收縮壓和舒張壓收縮壓和舒張壓 肺動脈壓肺動脈壓 右房壓右房壓 心排出量心排出量血液動力學(xué)檢查意義血液動力學(xué)檢查意義間接參數(shù)間接參數(shù) MAPMAP CICI SVSV SI SI PVRPVR SVRSVR SWSW

12、心臟功能監(jiān)測心臟功能監(jiān)測 前負荷前負荷LVEDV LVEDV ，對于非瓣膜病人表示心肌收縮力，對于非瓣膜病人表示心肌收縮力LVEDPLVEDP間接反映間接反映PCWPPCWP 受氣道壓、肺血管、左心房、二尖瓣功能影響受氣道壓、肺血管、左心房、二尖瓣功能影響CVPCVP三尖瓣、肺動脈瓣、二尖瓣功能正常三尖瓣、肺動脈瓣、二尖瓣功能正常 無右心功能不全無右心功能不全 呼吸系統(tǒng)和肺血管無異常呼吸系統(tǒng)和肺血管無異常=LVEDP=LVEDP心臟功能監(jiān)測心臟功能監(jiān)測 后負荷后負荷MAPMAP小動脈阻力小動脈阻力SVRSVR室壁張力或應(yīng)力室壁張力或應(yīng)力心肌耗氧量心肌耗氧量心臟功能監(jiān)測心臟功能監(jiān)測 每搏量每搏量

13、 心輸出量心輸出量 Swan-GansSwan-Gans導(dǎo)管導(dǎo)管 EFEF：EF40% EF40% 提示提示心肌收縮功能受損心肌收縮功能受損 心功能曲線心功能曲線 室壁運動室壁運動 心肌收縮力心肌收縮力（TEETEE）Frank-Starling定律定律有創(chuàng)性血液動力學(xué)監(jiān)測的并發(fā)癥有創(chuàng)性血液動力學(xué)監(jiān)測的并發(fā)癥 周圍動脈壓測定并發(fā)癥周圍動脈壓測定并發(fā)癥 測定中心靜脈壓的并發(fā)癥測定中心靜脈壓的并發(fā)癥 插入肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥插入肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥周圍動脈壓測定并發(fā)癥周圍動脈壓測定并發(fā)癥 血栓血栓 栓塞栓塞 出血出血 感染感染測定中心靜脈壓的并發(fā)癥測定中心靜脈壓的并發(fā)癥 心包填塞心包填塞 氣胸氣胸 血

14、胸、水胸血胸、水胸 空氣栓塞空氣栓塞 血腫血腫 感染感染心包填塞心包填塞 原原 因因: : 導(dǎo)管過長、過硬導(dǎo)管過長、過硬 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 紫紺、面頸部靜脈怒張、呼吸困難、心音遠等紫紺、面頸部靜脈怒張、呼吸困難、心音遠等 防防 治：治： 中止靜脈輸液，降低輸液容器高度，心包穿中止靜脈輸液，降低輸液容器高度，心包穿 刺減壓。刺減壓。 預(yù)預(yù) 防：防： 選用適當硬度的導(dǎo)管，確定并固定導(dǎo)管深員選用適當硬度的導(dǎo)管，確定并固定導(dǎo)管深員 度，經(jīng)常檢查導(dǎo)管，度，經(jīng)常檢查導(dǎo)管，X X線檢查線檢查氣氣 胸胸 原原 因因: : 穿刺操作損傷肺尖穿刺操作損傷肺尖 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等呼吸

15、困難、同側(cè)呼吸音低等 防防 治：治： 胸片、閉式胸腔引流胸片、閉式胸腔引流血胸、水胸血胸、水胸 原原 因因: : 穿刺將靜脈或動脈壁撕破或穿透，同時穿刺將靜脈或動脈壁撕破或穿透，同時又將胸膜刺破；導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔又將胸膜刺破；導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等 防防 治：治： B B超、拔管、閉式胸腔引流超、拔管、閉式胸腔引流空氣栓塞空氣栓塞 防防 治：治： 頭低位穿刺頭低位穿刺感感 染染 原原 因因: : 無菌操作欠妥、多次穿刺、局部組織損傷、無菌操作欠妥、多次穿刺、局部組織損傷、血腫血腫 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞升高

16、、局部壓痛、炎癥寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞升高、局部壓痛、炎癥 防防 治：治： 局部消毒、更換敷料、拔管局部消毒、更換敷料、拔管插入肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥插入肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 心律失常心律失常 氣囊破裂氣囊破裂 肺梗塞肺梗塞 肺動脈破裂和出血肺動脈破裂和出血 導(dǎo)管打結(jié)導(dǎo)管打結(jié)心律失常心律失常 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 室性早搏、頻發(fā)室早、室性心動過速、室室性早搏、頻發(fā)室早、室性心動過速、室顫、右束支傳導(dǎo)阻滯顫、右束支傳導(dǎo)阻滯 防防 治：治： 退管、利多卡因、拔管、臨時心臟起搏器退管、利多卡因、拔管、臨時心臟起搏器氣囊破裂氣囊破裂 原原 因因: : 反復(fù)、長時間多次使用、留管時間過長反復(fù)、長時間多次使用、留管時間過長 表現(xiàn)：表現(xiàn)： 注氣時阻力消失，注氣孔有滴注氣時阻力消失，注氣孔有滴 防防 治：治： 二氧化碳充氣囊、拔管二氧化碳充氣囊、拔管肺梗塞肺梗塞 原原 因因: : 氣栓、血栓、導(dǎo)管尖端移位氣栓、血栓、導(dǎo)管尖端移位 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 可無可無 防防 治：治： 自動出現(xiàn)楔壓則立即拔管自動出現(xiàn)楔壓則立即拔管23CM23CM；測定；測定楔壓時間縮短，完成后放松氣囊。楔壓時間縮短，完成后放松氣囊。肺動脈破裂和出血肺動脈破裂和出血 原原 因因: : 導(dǎo)管尖端位于肺動脈小分支，肺動脈導(dǎo)管尖端位于肺動脈小分支，肺動脈高壓高壓 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 咳嗽、大量咯鮮紅色血液咳嗽、大量咯鮮紅色血液 防防