營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估

1、CKD營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估-臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生臨床病態(tài)營(yíng)養(yǎng)研究所臨床病態(tài)營(yíng)養(yǎng)研究所2營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良是指能量、蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素失衡失衡引起的一種的營(yíng)養(yǎng)狀況，可對(duì)組織機(jī)體的形態(tài)（體型、體格大小和人體組成）、機(jī)體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可觀察到的不良影響。 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)過剩 營(yíng)養(yǎng)不足 微量營(yíng)養(yǎng)素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中較為普遍，營(yíng)養(yǎng)狀況良好及肥胖者也可發(fā)生）3營(yíng)養(yǎng)過剩與營(yíng)養(yǎng)不足腎血管疾病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估v先天性腎動(dòng)脈狹窄vARASv大動(dòng)脈炎（Takayasu disease）v纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia FMD）

2、v動(dòng)脈瘤v動(dòng)脈栓塞v創(chuàng)傷性、腫瘤性壓迫v主動(dòng)脈縮窄、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎評(píng)估要點(diǎn)v限制鹽分?jǐn)z入量v限制蛋白質(zhì)攝入量v限制能量攝入量v避免服用腎損害藥物（中藥和西藥）v定期復(fù)查腎功能能v定期評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況遺傳性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估vAlport綜合征v先天性腎病綜合癥vFabry氏病v指甲髕骨綜合征v家族性FSGSv遺傳性腎小管疾病評(píng)估要點(diǎn)v鹽分?jǐn)z入量v蛋白質(zhì)攝入量v能量攝入量v藥物使用（中藥和西藥）v定期復(fù)查腎功能v定期評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況原發(fā)性腎小球疾病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估v1-2期主要評(píng)估鹽分?jǐn)z入、蛋白質(zhì)攝入、能量攝入及服藥管理v3-4期主要評(píng)估鹽分?jǐn)z入、蛋白質(zhì)攝入、能量攝入和服藥管理v4-5期除了以上評(píng)估外，還

3、要兼顧營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估v5期以后主要管理營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)類類 別別分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/d)(g/kg/d)酮酮 酸（開同酸（開同）(g/kg/d)(g/kg/d)熱熱 量量(kcal/k(kcal/kg/d)g/d)其他元素其他元素透析前透析前非非DNDNCKD 1,2CKD 1,2期期0.80.8/ /30-3530-35維生素維生素葉酸葉酸 磷磷800mg/d800mg/dCKD 3CKD 3期期 GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 20.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降 GFRGFR 25ml/min 25ml/min1.73m

4、1.73m2 20.4 0.4 ( (如病人可耐受如病人可耐受) )0.20.2DNDN進(jìn)入臨床腎病期進(jìn)入臨床腎病期0.80.8/ /30-35 30-35 (2(2型型DMDM肥胖者肥胖者熱量適熱量適當(dāng)減少當(dāng)減少) )當(dāng)當(dāng)GFRGFR開始下降開始下降0.60.60.120.12透析透析后后維持性血液透析（維持性血液透析（MHD) MHD) 1.21.20.120.1230-3530-35維生素維生素葉酸葉酸鐵鐵 維持性腹膜透析（維持性腹膜透析（CPD) CPD) 1.2-1.31.2-1.3糖尿病腎病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估v糖尿病（有腎病家族史、老年、高血壓）v早期糖尿病腎病v中期糖尿病腎?。ㄅR床）

5、v晚期糖尿病腎病高血壓病腎病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估v基本與原發(fā)性腎小球疾病相同v特點(diǎn)：年齡偏大，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，可能合并其他系統(tǒng)性疾病腎移植患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估v按照CKDIII-IV期的營(yíng)養(yǎng)管理v強(qiáng)調(diào)在限制蛋白質(zhì)攝入的情況下，滿足機(jī)體能量和微量營(yíng)養(yǎng)素的需求v避免肥胖v控制高血壓v避免高尿酸血癥v避免腎損害藥物終末期腎臟病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估v透析導(dǎo)入期的教育v重點(diǎn)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)v根據(jù)年齡設(shè)計(jì)個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案16v概念：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指疾病或治療導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)v營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者,當(dāng)給予這些患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)臨床結(jié)局將明顯得到改善v原因：營(yíng)養(yǎng)不良增加并發(fā)癥是不能接受的 沒有普遍被接受的營(yíng)養(yǎng)不

6、良的篩查系統(tǒng) 什么患者可以從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益v工具：50余種 美國(guó)ASPEN指南推薦主觀全面評(píng)定-SGA 歐洲ESPEN指南推薦營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與篩查17NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查+年齡年齡原發(fā)疾病原發(fā)疾病體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)3月內(nèi)體月內(nèi)體重變化重變化一周飲食一周飲食變化變化18篩查項(xiàng)目是否1BMI5%或食物攝入比正常需要量低25%50。輕度 1分需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度 2分一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或者食物攝入比正常需要量低50%75。中度 2分需要量中度增加

7、：腹部大手術(shù)，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度 3分BMI5%（或3個(gè)月體重下降15）或者前一周食物攝入 比 正 常 需 要 量 低75%100。重度 3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值分值總分年齡 超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值） 總評(píng)分計(jì)算方法總評(píng)分計(jì)算方法：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分年齡評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分年齡評(píng)分￥。第二步：第二次營(yíng)養(yǎng)篩查第二步：第二次營(yíng)養(yǎng)篩查20通過通過評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的定義v1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增

8、加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。v2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)。v3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。21NRS營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果v結(jié)論：結(jié)論：v總分值3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開始制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。v總分值3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。22NRS2002風(fēng)險(xiǎn)篩查優(yōu)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)篩查優(yōu)點(diǎn)根據(jù)150個(gè)臨床對(duì)照研究分析的結(jié)果制定ESPEN2002指南前瞻臨床干預(yù)研究證實(shí)簡(jiǎn)單易行(3個(gè)項(xiàng)目)快速(5分鐘) 23營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)

9、估確定與腸外營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥的出現(xiàn)（如局部/系統(tǒng)感染，傷口愈合不好，吻合口開裂住院時(shí)間變長(zhǎng)）不是評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒有出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的指征，但有出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)24臨床?？婆R床?？芅RS2002NRS2002適用適用率（率（%）營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良（%）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（險(xiǎn)（%）普外普外99.799.712.412.429.029.0呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.9消化消化95.895.827.227.246.846.8腎內(nèi)腎內(nèi)95.195.130.030.043.043.0神經(jīng)神經(jīng)86.786.711.311.337.837.8總計(jì)總計(jì)/ /平均平均95.795

10、.718.718.738.638.6國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2006,14:263 血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估v血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與CKD5期相同，主要管理營(yíng)養(yǎng)不良v應(yīng)該特別重視水分和鹽分管理v要考慮到透析過程中營(yíng)養(yǎng)素的丟失v更密切的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查間隔v積極的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估v營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參照血液透析患者v主要腹透液中吸收的能量（500-700Kcal/day），透析液蛋白質(zhì)丟失量多余血透v腹膜透析患者活動(dòng)度較小27人體測(cè)量人體測(cè)量生化及實(shí)驗(yàn)生化及實(shí)驗(yàn)室檢查室檢查綜合評(píng)價(jià)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)人體組分人體組分檢查檢查臨床檢查臨床檢查營(yíng)養(yǎng)狀

11、況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估28營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估臨床檢查臨床檢查病史采集病史采集29體重體重身高身高體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)皮褶厚度皮褶厚度與臂圍與臂圍營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量人體測(cè)量30營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體測(cè)量人體測(cè)量v體重體重：過度降低或增加可視為營(yíng)養(yǎng)不良 個(gè)月 個(gè)月 理想體重的20%v體質(zhì)指數(shù)（）體質(zhì)指數(shù)（） 體重身高（米）v三頭肌皮褶厚度（）三頭肌皮褶厚度（） 代表體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量v上臂肌圍（上臂肌圍（AMC） 上臂中點(diǎn)周徑（cm）3.14*TSF(mm)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量人體測(cè)量31營(yíng)養(yǎng)成分的血液濃度營(yíng)養(yǎng)成分的血液濃度營(yíng)養(yǎng)代謝產(chǎn)物的測(cè)定營(yíng)養(yǎng)代謝產(chǎn)物的測(cè)定吸收代謝相關(guān)酶活性吸收代謝相關(guān)酶活性頭發(fā)指甲

12、中營(yíng)養(yǎng)素頭發(fā)指甲中營(yíng)養(yǎng)素臨床應(yīng)用較多臨床應(yīng)用較多的是的是血清蛋白血清蛋白測(cè)定測(cè)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估生化及實(shí)驗(yàn)室檢查生化及實(shí)驗(yàn)室檢查32v白蛋白白蛋白：半衰期1421天，正常值：3555g/L 2834輕度不足；2127中度不足；21重度不足v轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期810天，正常值24g/L 1.52.0輕度不足；1.01.5中度不足；1.0重度不足v前白蛋白前白蛋白：半衰期23天，正常值0.20.4g/L 0.160.2輕度不足；0.10.15中度不足；90%為正常 80%90%表示瘦組織群輕度消耗 60%80%表示瘦組織群中度消耗 60%表示瘦組織群輕度消耗v是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平較敏感的指標(biāo)是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平較敏感的指標(biāo) 生化及實(shí)驗(yàn)室檢查生化及實(shí)驗(yàn)室檢查肌酐身高指數(shù)（肌酐身高指數(shù)（CHICHI）34v總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）：是評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法。 正常值：（2.53.0） 109/L 輕度營(yíng)養(yǎng)不良：（1.51.8） 109/L 中度營(yíng)養(yǎng)不良：（0.91.5） 109/L 重度營(yíng)養(yǎng)不良：0.9 109/Lv遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng)遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng)v補(bǔ)體水平測(cè)定補(bǔ)體水平測(cè)定 生化及實(shí)驗(yàn)室檢查生化及實(shí)驗(yàn)室檢查免疫功能免疫功能35v生物電阻抗原理測(cè)量v8點(diǎn)電極接觸法測(cè)量v多頻檢測(cè) v人體部位分析測(cè)定 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體組分檢查人體組分檢查36營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)