泌尿科內(nèi)鏡教學(xué)與規(guī)范培訓(xùn)

1、泌尿科內(nèi)鏡教學(xué)與規(guī)范培訓(xùn) 近年來(lái)，泌尿外科手術(shù)緊跟國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)，各類(lèi)新技術(shù)、新方法、新思路蓬勃發(fā)展，泌尿外科的診斷和治療模式發(fā)生了巨大變化，內(nèi)鏡手術(shù)已成為現(xiàn)代泌尿外科手術(shù)主流。包括膀胱鏡、輸尿管硬鏡和軟鏡、電切鏡、經(jīng)皮腎鏡、常規(guī)腹腔鏡、單孔腹腔鏡(LESS)、機(jī)器人腹腔鏡、經(jīng)自然通道腹腔鏡(NOTES)等已廣泛應(yīng)用于臨床。為了滿(mǎn)足臨床泌尿外科的需要和不同階段學(xué)生和醫(yī)師的培養(yǎng)，內(nèi)鏡教學(xué)和規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤為重要。相比于開(kāi)放手術(shù)的培養(yǎng)，內(nèi)鏡教學(xué)和培訓(xùn)有其特殊的地方。內(nèi)鏡培訓(xùn)應(yīng)分為幾個(gè)不同階段，見(jiàn)習(xí)培訓(xùn)、模擬訓(xùn)練和實(shí)際操作。培訓(xùn)方法應(yīng)包括傳統(tǒng)教學(xué)、多媒體教學(xué)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(PBL)及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等多種

2、教學(xué)方法相結(jié)合以達(dá)到滿(mǎn)意的教學(xué)效果。 1內(nèi)鏡培訓(xùn)的不同階段 11見(jiàn)習(xí)培訓(xùn) 見(jiàn)習(xí)培訓(xùn)應(yīng)首先熟悉不同的內(nèi)鏡器械，了解不同器械的基本結(jié)構(gòu)、型號(hào)、功能和原理，以及檢查前的準(zhǔn)備，了解器械不同操作通道的作用。認(rèn)真觀摩不同器械安裝、拆卸、使用步驟和過(guò)程。教學(xué)和培訓(xùn)中也應(yīng)因材施教，對(duì)于見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師，應(yīng)根據(jù)其基本技能、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、接受能力和操作能力的不同，教學(xué)和培訓(xùn)的要求和深度應(yīng)有所區(qū)別。一些進(jìn)修生有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，一般接受較快，見(jiàn)習(xí)培訓(xùn)時(shí)間可縮短，對(duì)于初學(xué)者應(yīng)講解細(xì)致，而對(duì)于有一定臨床經(jīng)驗(yàn)者應(yīng)提綱挈領(lǐng)，重點(diǎn)講解。 12模擬培訓(xùn) 隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，模擬培訓(xùn)在泌尿?qū)？漆t(yī)師培養(yǎng)中有

3、著無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)，有利于提高培訓(xùn)質(zhì)量和專(zhuān)科醫(yī)師的成長(zhǎng)，專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行必要的模擬培訓(xùn)1。在模擬器上可進(jìn)行了膀胱鏡、硬性、軟性輸尿管鏡、電切鏡、經(jīng)皮腎鏡、常規(guī)腹腔鏡、LESS等內(nèi)鏡基本技能的規(guī)范練習(xí)，在熟練掌握各種基本操作后，掌握器械安裝、活檢鉗、異物鉗、抓鉗、超聲刀、電切刀、激光等常規(guī)器械使用后，學(xué)生可在模型上進(jìn)行軟輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等各種內(nèi)鏡的實(shí)戰(zhàn)練習(xí)。模擬器可模擬術(shù)中出血情況，如果操作失誤將導(dǎo)致出血，影響操作。模擬狀況越接近實(shí)際情況，模擬訓(xùn)練效果越好，利于縮短模擬訓(xùn)練到實(shí)際操作的轉(zhuǎn)變時(shí)間。在完成腹腔鏡模擬機(jī)和訓(xùn)練箱的基本技能練習(xí)后，可進(jìn)行腹腔鏡腎盂輸尿管成形、膀胱尿道吻合、腹腔鏡腎部分切除術(shù)

4、等較為復(fù)雜的模型練習(xí)。但模擬器無(wú)法模擬人體的真實(shí)環(huán)境，而且，不需要助手、麻醉醫(yī)生和護(hù)士的配合，無(wú)術(shù)中人體內(nèi)環(huán)境變化對(duì)手術(shù)的影響。因此，模擬培訓(xùn)更適合用于熟悉器械，熟練基本操作。 13實(shí)際操作 實(shí)際操作應(yīng)按照先簡(jiǎn)后難的原則，內(nèi)鏡的檢查和治療是一個(gè)逐步熟悉的過(guò)程。如膀胱鏡檢查，女性患者尿道較短，放置內(nèi)鏡較易成功，而高齡男性患者通常伴有前列腺增生，放置內(nèi)鏡需要較長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉和培訓(xùn)。但并非女性患者就容易學(xué)會(huì)放置內(nèi)鏡，初學(xué)者通常易犯的最常見(jiàn)錯(cuò)誤是誤將內(nèi)鏡放置于女性陰道內(nèi)。所以對(duì)于初學(xué)者應(yīng)耐心細(xì)致講解操作程序和要點(diǎn)。而對(duì)于有一定內(nèi)鏡基礎(chǔ)的進(jìn)修醫(yī)生，常見(jiàn)的問(wèn)題是操作不規(guī)范，但其已形成習(xí)慣，對(duì)于這類(lèi)學(xué)生應(yīng)主要

5、矯正其不規(guī)范操作流程，在原手術(shù)技能的基礎(chǔ)上提高專(zhuān)業(yè)能力水平。對(duì)于較為復(fù)雜的輸尿管鏡和腹腔鏡，在學(xué)生進(jìn)行實(shí)際操作前，宜在其熟練見(jiàn)習(xí)培訓(xùn)和模擬培訓(xùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)際演練。通常要求學(xué)生在看懂、看熟練的基礎(chǔ)上進(jìn)行操作。否則，可能會(huì)出現(xiàn)操作手忙腳亂、誤傷輸尿管、血管等重要臟器，造成嚴(yán)重醫(yī)療后果。教師應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，適時(shí)終止操作過(guò)程，既利于學(xué)生技能的培養(yǎng)，避免損傷輸尿管鏡、腹腔鏡等貴重的醫(yī)療器械，又不打擊學(xué)生的自信心，避免嚴(yán)重的醫(yī)療事故。 2內(nèi)鏡培訓(xùn)的方法 21多媒體教學(xué) 多媒體教學(xué)使學(xué)生接受信息更多元化，教學(xué)中很多圖片和影像資料需要講解，多媒體教學(xué)可采用手術(shù)圖片、錄像、模擬動(dòng)畫(huà)，將一些臨床中不易接觸到的知識(shí)、

6、操作通過(guò)多媒體技術(shù)展現(xiàn)出來(lái)，學(xué)生通常會(huì)印象深刻，學(xué)習(xí)興趣提高，達(dá)到很好的教學(xué)效果。如LESS動(dòng)畫(huà)手術(shù)。一些儀器造價(jià)昂貴，不可能所有學(xué)員都能接觸到，如機(jī)器人腹腔鏡尚不能完全普及，多數(shù)情況下只能依賴(lài)多媒體提供的影像資料來(lái)學(xué)習(xí)。事實(shí)證明，多媒體教學(xué)畢竟不是真實(shí)的環(huán)境，學(xué)生沒(méi)有身臨其境的感覺(jué)，多媒體教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)不能相互取代，二者可以互相補(bǔ)充，相得益彰2。 22網(wǎng)絡(luò)教學(xué) 網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用可使學(xué)生對(duì)見(jiàn)習(xí)培訓(xùn)、模擬培訓(xùn)進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)的不足，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)多媒體資料進(jìn)行再學(xué)習(xí)，以提高學(xué)習(xí)效果。學(xué)生不僅可以下載教師的影像課件，也可在線觀看，而且，國(guó)內(nèi)外的多家大型專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站部分資料也是免費(fèi)對(duì)外開(kāi)放，網(wǎng)

7、絡(luò)知識(shí)可對(duì)課堂內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，學(xué)生也可吸取不同醫(yī)院、不同地域泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。學(xué)生首先應(yīng)根據(jù)課堂內(nèi)容去網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)相關(guān)知識(shí)，消化課堂內(nèi)容后在課外時(shí)間通過(guò)網(wǎng)絡(luò)資料進(jìn)行培訓(xùn)的再回顧和提高。當(dāng)然，網(wǎng)絡(luò)知識(shí)有時(shí)也是魚(yú)龍混雜的，這也要求同學(xué)有一定的鑒別和分析能力。 23傳統(tǒng)教學(xué) 傳統(tǒng)教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和多媒體教學(xué)最大的區(qū)別在于學(xué)生在培訓(xùn)過(guò)程中可接觸真實(shí)的器械和患者。模擬操作可接觸器械，但模擬環(huán)境畢竟不同于真實(shí)患者，不能感受到真實(shí)的患者和不同的手術(shù)情況，且無(wú)麻醉、手術(shù)護(hù)士的配合。傳統(tǒng)教學(xué)最大的特點(diǎn)是言傳身教，學(xué)生會(huì)有一種臨床醫(yī)生的感受。實(shí)際參與會(huì)有不同感受，如內(nèi)鏡有不同度數(shù)，不同的內(nèi)鏡下視野不同，實(shí)際操作中的

8、角度變化會(huì)明顯影響手術(shù)操作，這是教學(xué)軟件所不能提供的教學(xué)信息。而且人體畢竟是非常復(fù)雜的，再完善的模擬器也不能模擬出與人體完全相同的環(huán)境，術(shù)中突發(fā)情況則更為復(fù)雜。 24PBL教學(xué) PBL教學(xué)模式是先提出問(wèn)題到討論問(wèn)題，最后解決問(wèn)題，該模式并不一定要求1個(gè)完整的病例，可融合多個(gè)病例出現(xiàn)問(wèn)題，但是在討論過(guò)程中通過(guò)一次討論可以學(xué)習(xí)到多個(gè)病例可能遇到的問(wèn)題，達(dá)到舉一反三的效果。PBL教學(xué)其核心強(qiáng)調(diào)是學(xué)3，旨在調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，通過(guò)學(xué)生的思考以達(dá)到鍛煉其臨床思維的目的。討論過(guò)程中學(xué)生可以對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行回顧，從而對(duì)知識(shí)有一個(gè)系統(tǒng)連貫的掌握，當(dāng)然這對(duì)學(xué)生有一定的挑戰(zhàn)性，要求學(xué)生有較牢固的基礎(chǔ)知識(shí)，才能夠有

9、效鍛煉學(xué)生有效解決問(wèn)題的能力。內(nèi)鏡教學(xué)和操作中并非是固定規(guī)律，一成不變的，學(xué)生可以充分發(fā)揮其想象力，對(duì)一些理論和實(shí)際操作提出質(zhì)疑，通過(guò)討論強(qiáng)化印象，最后教師可提供不同的臨床資料、圖片、影像等，對(duì)所提問(wèn)題的不同答案作出肯定或否定的結(jié)論。 3內(nèi)鏡培訓(xùn)的規(guī)范化 內(nèi)鏡教學(xué)需要有規(guī)范化的培訓(xùn)，尤其對(duì)于住院醫(yī)師，見(jiàn)習(xí)醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)師和研究生通常轉(zhuǎn)科時(shí)間短，且相對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)薄弱，對(duì)其階段性要求也不高，通常不能達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)的效果。規(guī)范化培訓(xùn)要求有相對(duì)長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間、規(guī)范的模擬培訓(xùn)器械、規(guī)范的教程以及規(guī)范的培訓(xùn)。美國(guó)等國(guó)家的醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)化規(guī)范化，醫(yī)師在培訓(xùn)后可達(dá)到較高的水平，我國(guó)的專(zhuān)科培訓(xùn)尚處于起步階段，制度、章程不斷完善，培訓(xùn)效果也不斷提高。目前，泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，教學(xué)手段和方式也在不斷改進(jìn)，但無(wú)論何種教學(xué)方法，都應(yīng)該有規(guī)范的教學(xué)和培訓(xùn)過(guò)程，規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程對(duì)學(xué)生和醫(yī)生都可能會(huì)產(chǎn)生很大的影響，基礎(chǔ)牢固、動(dòng)作規(guī)范才是提高內(nèi)鏡技術(shù)的根本，一旦養(yǎng)成不良的習(xí)慣，就很難改掉。細(xì)節(jié)決定成敗，學(xué)生應(yīng)接受規(guī)范的培訓(xùn)，打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)。但在培訓(xùn)過(guò)程中方法并非單一，也